Nd:YAG激光淚道疏通術(shù)聯(lián)合淚道引流管置管治療淚道阻塞

趙思山，劉榮春，隋曉斌，劉曉芳，徐春亭，陳 琛

淚道阻塞是眼科常見(jiàn)病、多發(fā)病。筆者所在科2005-02～2010-02，應(yīng)用Nd:YAG（淚道激光治療機(jī)）行淚道疏通聯(lián)合淚道引流管置管術(shù)治療淚道阻塞152例（163眼），現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共152例 （163眼）。其中男66例（73眼），女86例（90眼）。年齡19～74歲，平均44歲。病程3個(gè)月至15年，平均3.5年。163眼中淚點(diǎn)閉鎖6眼，淚小管及淚總管阻塞72眼，鼻淚管阻塞75眼，慢性淚囊炎10眼。所有患者均排除鼻部病變和淚囊區(qū)腫物，必要的血壓、心電圖檢查，排除手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)器械與材料 武漢亞格光電設(shè)備有限公司生產(chǎn)的YY-P25 Nd:YAG淚道激光治療機(jī)，脈沖頻率1～100 Hz可調(diào)，工作波長(zhǎng)1.06 μm，瞄準(zhǔn)光波長(zhǎng)632.8 nm，功率25 W可調(diào)，光纖直徑0.6 mm。9號(hào)空心淚道激光套針，前端圓鈍，帶有針芯。山東福瑞達(dá)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的硅膠淚道引流管，兩端金屬探子及中間硅膠管以及一個(gè)特制鉤針組成，硅膠管全長(zhǎng)36 cm，直徑1 mm，金屬探子前端光滑，長(zhǎng)12 cm，直徑0.8 mm。另外備淚點(diǎn)擴(kuò)張器，淚道沖洗針頭，5 ml注射器，額鏡，鼻鏡，槍狀鑷。其他消毒物品等。

1.3 手術(shù)方法 患者取仰臥位，患側(cè)鼻腔及下鼻道處地卡因麻黃堿棉片局部表面麻醉并收斂鼻腔黏膜，結(jié)膜囊內(nèi)滴倍諾喜表面麻醉，常規(guī)消毒鋪洞巾。淚點(diǎn)閉鎖患者，先在裂隙燈顯微鏡或直接在顯微鏡下確定淚點(diǎn)位置，用淚點(diǎn)擴(kuò)張器做一壓跡以示標(biāo)記，脈沖調(diào)至60 Hz，能量15 W，光纖與瞼緣垂直，擊射2～3次，擊射時(shí)有落空感，擊射完畢后，注入生理鹽水，確認(rèn)淚道通暢后置管。其他患者，用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張淚小點(diǎn)，常規(guī)淚道沖洗，初步確定阻塞部位。單純淚道阻塞可直接手術(shù)，對(duì)慢性淚囊炎溢膿的患者先以抗生素和生理鹽水混合液每天沖洗淚道，局部滴抗生素滴眼液，待膿液消失后再行淚道激光手術(shù)。用特制9號(hào)帶芯套針，順著淚道走形緩慢進(jìn)針，受阻后停針，確定阻塞部位，拔出針芯，插入導(dǎo)光纖維，將針管稍后退，連續(xù)擊射，同時(shí)推進(jìn)至阻力消除并有落空感，可反復(fù)擊射數(shù)次，直至阻塞處通暢為止，抽出導(dǎo)光纖維，注入生理鹽水，鼻腔或鼻咽部感覺(jué)有液體，確認(rèn)淚道通暢后拔出套管，激光能量根據(jù)不同部位而選擇，一般脈沖設(shè)置在60 Hz左右，能量14 W左右。金屬探子先自下淚小點(diǎn)插入淚道，向下插入下鼻道鼻淚管開(kāi)口處，在鼻鏡直視下，用鉤針鉤取探子至鼻腔外，同樣自上淚小點(diǎn)插入淚道探子，從鼻腔取出，前鼻孔外留取硅膠管6 cm剪斷，兩端硅膠管用膠布固定于鼻翼外側(cè)面部皮膚。

1.4 術(shù)后處理 以細(xì)的淚道沖洗針頭，用慶大霉素、地塞米松及生理鹽水混合液自硅膠管旁沖洗淚道，1次/3 d，沖洗3次，慢性淚囊炎者根據(jù)分泌物多少可增加沖洗次數(shù)。術(shù)后口服抗生素3～5 d。以后淚道沖洗1次/周，連續(xù)沖洗4周。呋麻滴鼻液滴鼻3次/d，共3 d?？股氐窝垡旱窝?個(gè)月后，自內(nèi)眥部剪斷硅膠管，從鼻腔取出引流管。

2 結(jié) 果

2.1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈：溢淚溢膿癥狀消失，沖洗淚道通暢無(wú)返流；有效：溢淚減輕，淚道沖洗通暢，但有部分液體返流；無(wú)效：仍有溢淚溢膿，淚道沖洗不通。本組治療152例163眼，淚點(diǎn)閉鎖6眼，治愈6眼，治愈率100%。淚小管及淚總管阻塞72眼，治愈62眼，好轉(zhuǎn)8眼，治愈率86%，有效率97%。鼻淚管阻塞75眼，治愈60眼，好轉(zhuǎn)12眼，治愈率80%，有效率96%。慢性淚囊炎10眼，治愈6眼，好轉(zhuǎn)2眼，治愈率60%，有效率80%。不同的阻塞部位治療效果不同，淚小點(diǎn)閉鎖治愈率最高，達(dá)100%。慢性淚囊炎治愈率最低。

2.2 并發(fā)癥 ①鼻出血5眼，自鼻腔鉤取硅膠管金屬探子時(shí)，損傷鼻腔黏膜所致，地卡因麻黃堿棉片壓迫而止血；②假道形成3眼，暫停手術(shù)，改為1周后再次手術(shù)，順利置入淚道引流管；③淚點(diǎn)裂開(kāi)2眼，因術(shù)前存在淚點(diǎn)狹小，擴(kuò)張淚點(diǎn)時(shí)引起，未做特殊處理。

3 討 論

淚道阻塞是以溢淚、溢濃為主要臨床表現(xiàn)的眼科常見(jiàn)疾病，因淚道管腔狹長(zhǎng)細(xì)小，兩端貫通于鼻腔和眼部，因此，除淚道本身疾病外，眼部、鼻腔的疾病，特別是炎癥性疾病，很容易蔓延到淚道，引起淚道阻塞或狹窄。淚道阻塞的治療方法很多，但治療效果報(bào)道不一。近年來(lái)隨著激光技術(shù)在眼科的廣泛應(yīng)用，淚道激光技術(shù)得到了長(zhǎng)足發(fā)展。

Nd:YAG脈沖激光具有很窄的激光寬度和極高的功率密度，具有很強(qiáng)的汽化組織能力和穿透力，而且對(duì)組織熱效應(yīng)低，不造成熱損傷，從而對(duì)周圍組織損傷較小，淚道激光治療具有不遺留皮膚瘢痕、不影響面部美觀、痛苦小、不出血、手術(shù)簡(jiǎn)單可靠、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)。淚道疏通后，將硅膠淚道引流管置入，起到長(zhǎng)時(shí)間擴(kuò)張狹小的阻塞部位，有利于組織上皮修復(fù)，能有效防止激光疏通后的再粘連。由于硅橡膠組織相容性好，因此對(duì)組織刺激性小，有利于恢復(fù)淚道本身管狀結(jié)構(gòu)和生理功能[1]。筆者應(yīng)用激光淚道疏通術(shù)聯(lián)合淚道引流管置管治療淚道阻塞152例163眼，治愈134眼(82%)，好轉(zhuǎn)22眼（13%），總有效率95%。手術(shù)并發(fā)癥經(jīng)恰當(dāng)處理，均獲得較好結(jié)果。筆者體會(huì)如下：①必須熟練掌握淚道的解剖結(jié)構(gòu)，動(dòng)作要輕柔，擊射淚小管或淚總管阻塞部位時(shí)，一定要把眼瞼固定好，使淚小管始終處于拉緊變直的狀態(tài)，以免損傷正常淚小管及其周圍組織；在擊射鼻淚管阻塞部位時(shí)，一定要按淚道探通的方法進(jìn)針，以免損傷正常淚道組織，造成假道[2]；即探針碰到鼻骨壁后再將探針豎起垂直向下，確保帶芯套針到達(dá)阻塞部位；②慢性淚囊炎治療效果不理想，治愈率較低，在行治療前需要綜合治療，包括淚道沖洗、抗生素應(yīng)用、淚囊分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏等，待炎癥完全控制后再行手術(shù)，或直接行淚囊鼻腔吻合術(shù)；③術(shù)前鼻腔檢查，排除鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等鼻腔疾患，以免造成鉤取引流管金屬探子時(shí)困難，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

綜上所述可見(jiàn)，激光淚道疏通術(shù)聯(lián)合淚道引流管置管是治療淚道阻塞經(jīng)濟(jì)、有效、簡(jiǎn)便的方法。

[1]李秀貴，吳欣怡.淚道激光成型聯(lián)合硅膠管植入術(shù)治療淚道阻塞.山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2009，23(2)：89-90.

[2]宋 琛.手術(shù)學(xué)全集眼科卷.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994.256-257.