缺乏交叉性體征的急性腦干梗死70例臨床分析

梁云云，黃潔玲，解龍昌

（1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原030001； 2.廣東省佛山市南海區(qū)黃岐醫(yī)院，廣東佛山538248；3.廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣東廣州510260）

腦干梗死為椎基底動脈及其分支有粥樣硬化，或動脈栓塞、痙攣、炎癥導(dǎo)致管腔狹窄、閉塞而引起的循環(huán)障礙導(dǎo)致的腦干局部組織缺血壞死，腦干梗死與前循環(huán)梗死有不同的病情演變、治療措施及預(yù)后，而早期正確診斷及治療是保證預(yù)后的前提，腦干梗死的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，典型的交叉性癱瘓或交叉性感覺障礙僅為少數(shù)，表現(xiàn)一側(cè)肢體乏力的患者在醫(yī)生初診時，特別在沒有頭顱磁共振的基層醫(yī)院極易誤診為前循環(huán)梗死，隨著磁共振成像（MRI）的應(yīng)用，腦干梗死的確診率得以提高。我們通過對廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2008年1月-2010年7月收治的70例表現(xiàn)為一側(cè)肢體乏力的急性腦干梗死患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在有助于提高對腦干梗死的認(rèn)識，減少誤診率及漏診率。

1 臨床資料

1.1 一般資料

70例病例均選自廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2008年1月-2010年7月住院患者，其中男47例，女 23例；年齡 24歲～91歲，平均年齡（59±14.8）歲；既往有高血壓病史58例（82.9%），高脂血癥43例（61.4%），糖尿病史24例（34.3%）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀：所有入選患者有一側(cè)肢體乏力，頭部MRI、DWI檢查后證實后循環(huán)區(qū)域有新鮮病灶，首發(fā)癥狀中除一側(cè)肢體乏力外，伴發(fā)頭暈29例（41.4%）、眩暈6例（8.6%）、惡心4例（5.7%）、嘔吐9例（12.9%）、飲水嗆咳、吞咽困難19例（27.1%）、頭痛2例（2.9%）、復(fù)視1例（1.4%），27例（38.6%）除肢體乏力無其他癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)體征：意識呈嗜睡狀5例（7.14%）、共濟(jì)失調(diào)24例（34.3%）、真性球麻痹14例（20.0%）、眼球震顫 7例（10.0%）、眼肌麻痹 6例（8.6%），30例（42.9%）除肌力下降外無任何陽性體征；患側(cè)肢體肌力在3級或3級以上的63例（90.0%）、3級以下的7例（10.0%）；符合典型腦橋綜合征僅1例（1.4%）；入院后一周內(nèi)病情加重者8例（11.4%）；在行頭磁共振前初診定位診斷38例誤診為大腦中動脈梗死（54.3%）、大腦前動脈梗死1例（1.4%），誤診率達(dá)55.7%。

1.3 影像學(xué)檢查

所有入選病例本次責(zé)任病灶排除前循環(huán)梗死，頭部MRI檢查提示缺血病灶小，65例直徑小于10 mm（92.9%），腦橋腹內(nèi)側(cè)急性缺血灶58例（82.9%）、腦橋腹外側(cè)急性缺血灶2例（2.9%）、腦橋背側(cè)急性缺血灶2例（2.9%）、中腦急性缺血灶3例（4.3%）、延髓急性缺血灶14例（20.0%），其中4例（5.71%）合并小腦、枕葉急性缺血。70例均行頭顱磁共振MRA檢查，發(fā)現(xiàn)僅6例（8.6%）椎動脈或基底動脈明顯狹窄。入院前或入院后行頭部CT檢查發(fā)現(xiàn)僅4例腦干梗死（5.7%）。

2 治療方法

所有病例均給予抗血小板聚集劑、改善循環(huán)、營養(yǎng)腦細(xì)胞、針灸、康復(fù)等治療，住院時間5 d～10 d，出院時58例癥狀好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率達(dá)82.9%。

3 討 論

任何原因?qū)е伦祷讋用}及其分支血管狹窄或閉塞都可引起腦干梗死。腦干解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，含有大量的上下行纖維束、網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、1～12對顱神經(jīng)核及其傳導(dǎo)纖維［1］。血管閉塞可發(fā)生在腦干的不同部位，使得腦干梗死的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且不典型，這也是腦干梗死誤診率高的原因之一。本組70例病例中95.7%具有高血壓、糖尿病或高脂血癥中至少一個危險因素。上述病例行頭部MRI提示缺血病灶小，65例直徑小于10 mm。而MRA發(fā)現(xiàn)椎基動脈主干狹窄僅6例。說明上述危險因素致小動脈和微動脈血管病變而引起椎基底動脈深穿動脈管狹窄或閉塞成為腦干梗死的主要原因，而非大血管病變。

腦干解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，故臨床表現(xiàn)多樣且不典型，該組入選病例均有一側(cè)肢體乏力，伴或不伴癱瘓同側(cè)中樞性面、舌癱，缺乏典型的交叉性癱瘓而類似大腦半球病變。其中表現(xiàn)為頭暈、眩暈、頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、飲水嗆咳、吞咽困難中的一種或一種以上癥狀的有43例，腦干的前庭神經(jīng)核較大且表淺，對缺血極為敏感，前庭神經(jīng)核及其相關(guān)傳導(dǎo)通路缺血便會出現(xiàn)頭暈、眩暈或嘔吐［2］，且多在發(fā)病早期出現(xiàn)，本組病例在起病時出現(xiàn)頭暈、眩暈或嘔吐的占62.9%，27例除肢體乏力無其他癥狀。體查中發(fā)現(xiàn)意識水平下降、共濟(jì)失調(diào)、真性球麻痹、眼震、眼肌麻痹中一項或一項以上體征的有40例，除肌力下降外無其他陽性體征30例。此因腦干的穿支動脈直徑較小，尤其是供腦橋腹部與中線兩旁的正中動脈，其分支為終末動脈，缺乏側(cè)枝循環(huán)，易造成該動脈供血區(qū)梗死［3］。本組病例中行頭MRI提示多數(shù)病灶部位位于腦橋腹內(nèi)側(cè)梗死符合其解剖特點。另因病灶小，損害范圍局限，部分病例缺乏相應(yīng)癥狀及體征，另外很少造成腦干網(wǎng)狀激動系統(tǒng)損害，故意識障礙不明顯，本病例無一例昏迷，僅有5例呈嗜睡狀。另外肢體肌力多在3級以上，且大部分病例起病后1 w內(nèi)病情不再進(jìn)展。

CT對腦干病變分辨率低，易誤診漏診，該組病例CT的發(fā)現(xiàn)率只有5.7%。故對于一側(cè)肢體乏力而頭顱CT未發(fā)現(xiàn)腦干病變時不能排除腦干梗死可能，特別對于起病時有頭暈、眩暈、頭痛或惡心嘔吐，視物模糊癥狀的患者，體查時應(yīng)特別注意眼震、眼球運動障礙、真性球麻痹、共濟(jì)失調(diào)等腦干梗死的特征性體征。即使無任何癥狀及體征的病例亦不可輕易排除腦干病變的可能。條件允許時對于懷疑腦干梗死病例應(yīng)盡早行頭顱MRI檢查，減少誤診、漏診率，以便盡早給予合理治療。

［1］何偉，張園，江暉，等.急性腦干梗死56例臨床分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2009，16（12）：87.

［2］張軍彩，王育賢.腦干梗死診治53例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，24（8）：72.

［3］隋邦森.腦血管疾病-MRCTDSA與臨床［M］.北京：人民衛(wèi)生出版杜，1991：87.