布地奈德不同應(yīng)用方式對(duì)慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后的療效觀察

高 煜

（山西省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，山西太原030012）

慢性鼻－鼻竇炎是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)的開(kāi)展提高了該病的治愈率，且已證實(shí)術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，有利于患者術(shù)腔恢復(fù)，改善癥狀。目前除了已廣泛應(yīng)用的鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻，人們陸續(xù)探索了鼻內(nèi)霧化、術(shù)腔藥物鋪貼等其他激素應(yīng)用方式。本文從主客觀結(jié)局對(duì)鼻用糖皮質(zhì)激素布地奈德的3種應(yīng)用方式即單純噴鼻、鼻內(nèi)霧化、術(shù)腔局部鋪貼的療效作一比較，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究以2008年2月-2009年12月在我院住院手術(shù)治療的90例慢性鼻-鼻竇炎患者為研究對(duì)象。年齡16歲～68歲，采用配對(duì)設(shè)計(jì)的原則隨機(jī)分為3組，每組30例，每組研究對(duì)象按?？跇?biāo)準(zhǔn)分型，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型各10例。3組病例在年齡、性別、病程等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床標(biāo)準(zhǔn)：鼻塞、流涕、嗅覺(jué)減退和/或頭痛等癥狀持續(xù)12 w以上，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)中鼻道和/或嗅裂黏膜腫脹，黏膿性分泌物和/或半透明新生物，鼻竇CT或MRI檢查提示鼻竇黏膜廣泛或局限性炎癥病變；②病理標(biāo)準(zhǔn)：鼻竇病變黏膜切片為黏膜慢性炎或息肉；③根據(jù)量表獨(dú)立答卷的年齡要求，患者限定在14歲以上70歲以下；④均無(wú)變應(yīng)性鼻炎；⑤初次行鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

既往或本次入院發(fā)現(xiàn)患者全身各系統(tǒng)慢性病，如心臟病、高血壓、糖尿病和腎病等；年齡在14歲以下70歲以上者。

2 治療方法

3組患者均由同一術(shù)者完成手術(shù)，術(shù)后明膠海綿和膨脹棉填塞術(shù)腔，術(shù)后2 d～3 d取出。術(shù)后1 w，首次行鼻內(nèi)鏡下術(shù)腔清理，清除痂皮和分泌物，然后采用布地奈德治療。1個(gè)月內(nèi)每周鼻內(nèi)鏡復(fù)查1次，以后根據(jù)恢復(fù)情況決定復(fù)查時(shí)間。第一組單純采用布地奈德鼻噴霧劑雷諾考特噴鼻，每天2次，每次2噴（256 μg/d）。第二組采用布地奈德混懸液普米克令舒2 mL（1 mg）接氧氣動(dòng)力泵行術(shù)側(cè)鼻腔鼻竇霧化吸入治療，每天1次，連續(xù)3 w；此后改用布地奈德鼻噴霧劑噴鼻，劑量與第一組相同。第三組除常規(guī)每日布地奈德噴鼻外，每次鼻內(nèi)鏡檢查時(shí)用布地奈德明膠海綿，含普米克令舒2 mL（1 mg）酌情鋪貼術(shù)腔，直至術(shù)腔上皮化。3組病例其他的圍手術(shù)期治療，如鼻腔沖洗、抗炎、黏液促排劑等的應(yīng)用均相同。于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)內(nèi)鏡復(fù)查時(shí)進(jìn)行Johansson內(nèi)鏡下評(píng)分，并讓患者填寫(xiě)中山大學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)研究所研制的鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試20條（the sinonasal outcome test-20，SNOT-20）。所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用單因素方差分析和t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。

3 結(jié)果

3.1 手術(shù)前后3組慢性鼻－鼻竇炎患者Johansson內(nèi)鏡評(píng)分比較

結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后3組慢性鼻－鼻竇炎患者Johansson內(nèi)鏡評(píng)分比較 （分，±s）

表1 手術(shù)前后3組慢性鼻－鼻竇炎患者Johansson內(nèi)鏡評(píng)分比較 （分，±s）

注：與單純噴鼻組對(duì)應(yīng)時(shí)間段比較，1）P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月單純噴鼻組 8.28±3.74 5.67±2.93 2.33±1.64 0.83±0.86鼻內(nèi)霧化組 8.37±3.69 3.39±1.611） 1.36±1.341） 0.22±0.551）術(shù)腔藥物鋪貼組 8.56±3.82 3.17±1.511） 1.17±1.151） 0.05±0.241）

由表1可以看出，術(shù)前Johansson內(nèi)鏡下評(píng)分，3組均數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月，鼻內(nèi)霧化組和術(shù)腔藥物鋪貼組，評(píng)分明顯低于單純噴鼻組，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月鼻內(nèi)霧化組和術(shù)腔藥物鋪貼組對(duì)應(yīng)時(shí)間段評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組術(shù)前Johansson內(nèi)鏡下評(píng)分與術(shù)后1個(gè)月時(shí)評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 手術(shù)前后3組慢性鼻－鼻竇炎患者SNOT-20條目評(píng)分比較

結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后3組慢性鼻－鼻竇炎患者SNOT-20條目評(píng)分比較 （分，±s）

表2 手術(shù)前后3組慢性鼻－鼻竇炎患者SNOT-20條目評(píng)分比較 （分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，1）P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月單純噴鼻組 23.36±11.6721.55±9.86 15.78±10.431） 10.64±8.58鼻內(nèi)霧化組 21.14±9.46 14.92±8.461） 12.88±7.39 9.89±6.25術(shù)腔藥物鋪貼組 28.72±13.3421.79±10.33 13.54±9.641） 9.19±7.17

由表2可以看出，3組患者術(shù)前SNOT-20評(píng)分比較，術(shù)腔藥物鋪貼組分值高于單純噴鼻組和鼻內(nèi)霧化組，但鼻內(nèi)霧化組與單純噴鼻組評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鼻內(nèi)霧化組術(shù)后患者SNOT-20評(píng)分隨月份逐漸下降，單純噴鼻組和術(shù)腔藥物鋪貼組在術(shù)后3個(gè)月時(shí)評(píng)分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；鼻內(nèi)霧化組術(shù)后1個(gè)月時(shí)評(píng)分較術(shù)前明顯下降，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討 論

鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)二十多年的發(fā)展已經(jīng)成熟，明顯提高了慢性鼻-鼻竇炎的治愈率。但是在臨床具體實(shí)踐中，我們有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者主觀感覺(jué)和客觀檢查并不一致的矛盾，如鏡下見(jiàn)術(shù)腔已上皮化，但患者主觀癥狀緩解或改善不滿意；或主觀癥狀完全緩解，但鏡下檢查術(shù)腔仍未上皮化。所以，要獲得全面而可靠的結(jié)論，內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)療效的判定應(yīng)從主客觀兩方面進(jìn)行［1］，即在注重臨床評(píng)價(jià)的同時(shí)，進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)價(jià)，既能客觀評(píng)價(jià)手術(shù)效果，對(duì)繼續(xù)藥物治療也有參考意義。左可軍等［2］經(jīng)過(guò)多種方法比較，認(rèn)為在臨床實(shí)際工作中，SNOT-20可作為有效的主觀評(píng)估方法單獨(dú)使用，內(nèi)鏡下形態(tài)可作為有效的客觀評(píng)估方法單獨(dú)使用。Johansson內(nèi)鏡下評(píng)分根據(jù)鼻黏膜和分泌物的各種重要狀態(tài)——息肉、水腫、分泌物、瘢痕和痂皮，采用3分制記分，有助于內(nèi)鏡下炎癥狀態(tài)的量化，被多數(shù)學(xué)者采用。因此我們采用Johansson內(nèi)鏡下評(píng)分和SNOT-20作為評(píng)估手段。

鼻竇術(shù)后療效與鼻黏膜轉(zhuǎn)歸的過(guò)程和上皮化完成時(shí)間密切相關(guān)。術(shù)后術(shù)腔黏膜轉(zhuǎn)歸過(guò)程包括：術(shù)腔清潔階段、黏膜轉(zhuǎn)歸競(jìng)爭(zhēng)階段和上皮化完成三個(gè)階段［3］。其中第二階段是術(shù)后術(shù)腔綜合治療的關(guān)鍵時(shí)期，一般從術(shù)后第2周開(kāi)始，大約需3個(gè)月。而術(shù)后2 w～4 w是術(shù)腔上皮炎癥水腫、肉芽和囊泡形成的高峰期，在此期間正確有效地應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，將有助于減輕術(shù)腔炎癥水腫，促進(jìn)黏膜良性轉(zhuǎn)歸和上皮化。

局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，由于副作用小，逐步取代了全身用藥，布地奈德就是其中代表藥物之一。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，布地奈德噴鼻劑治療慢性鼻－鼻竇炎能改善患者的鼻腔通氣，減少鼻分泌物和提高嗅覺(jué)［4］?；A(chǔ)研究也表明，布地奈德能抑制嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞向炎癥局部的轉(zhuǎn)移和趨化，降低組織中細(xì)胞因子 IL-4、IL-5水平［5］，具有多途徑發(fā)揮抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抑制息肉生長(zhǎng)及促進(jìn)上皮重塑的作用。但是有研究證實(shí)，應(yīng)用布地奈德噴鼻劑，50%的藥沉積在無(wú)纖毛的鼻腔前部，50%的藥沉積在纖毛豐富的鼻腔后部。如何使局部用糖皮質(zhì)激素最大限度分布在術(shù)腔，如上頜竇、額隱窩（額竇）及蝶竇等部位，更好地發(fā)揮其作用，是目前人們關(guān)注的問(wèn)題。甄宏韜等［6］在應(yīng)用普米克令舒進(jìn)行術(shù)側(cè)鼻腔鼻竇的霧化吸入治療中，通過(guò)患者深呼吸，間斷抬頭低頭的動(dòng)作，使藥液在篩竇均勻分布的同時(shí)，在上頜竇、額隱窩（額竇）及蝶竇也有很好的分布，從而明顯促進(jìn)了術(shù)腔上皮化，縮短了療程。劉紅兵等［7］采用布地奈德明膠海綿貼鋪術(shù)腔創(chuàng)面，使藥物直接廣泛接觸竇腔黏膜，減輕水腫及囊泡形成，促進(jìn)術(shù)腔的上皮化。

因此在本試驗(yàn)中，我們選擇術(shù)后2 w～4 w術(shù)腔上皮炎癥水腫、肉芽和囊泡形成和上皮修復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期作為用藥的主要時(shí)期，對(duì)布地奈德3種用藥方式的療效，從主客觀兩方面進(jìn)行了比較。

各組術(shù)前Johansson內(nèi)鏡下評(píng)分與術(shù)后1個(gè)月時(shí)評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明手術(shù)干預(yù)的有效性。觀察結(jié)果表明鼻內(nèi)霧化和術(shù)腔藥物鋪貼的療效均優(yōu)于單純噴鼻。觀察還發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)鏡評(píng)分較高的Ⅱ型、Ⅲ型及2期、3期病例，采用鼻內(nèi)霧化或術(shù)腔藥物鋪貼，術(shù)腔改善的效果更顯著，考慮這與局部達(dá)到較高的藥物濃度有關(guān)。術(shù)腔病變較均勻的病例，鼻內(nèi)霧化療效更好，因此法藥物分布更均勻廣泛；局部竇腔病變重的病例，術(shù)腔藥物鋪貼療效更好，因此法可直視觀察，操作針對(duì)性強(qiáng)，且一次應(yīng)用效果不佳，間隔一段時(shí)間可再次局部應(yīng)用。但是，由于病例難以做到絕對(duì)均衡，這方面未能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，有待進(jìn)一步積累病例。

由于3組患者術(shù)前SNOT-20評(píng)分有差異，我們不進(jìn)行組間評(píng)分情況的比較，僅對(duì)每組術(shù)后SNOT-20評(píng)分變化情況做了研究。通過(guò)t檢驗(yàn)，單純噴鼻組在術(shù)后3個(gè)月時(shí)評(píng)分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即術(shù)后3個(gè)月時(shí)患者主觀感覺(jué)明顯改善；而鼻內(nèi)霧化組術(shù)后1個(gè)月時(shí)自覺(jué)癥狀已好轉(zhuǎn)，說(shuō)明鼻內(nèi)霧化有利于主觀癥狀的改善。術(shù)腔鋪貼組術(shù)前評(píng)分高于其他兩組，即主觀癥狀重，但在術(shù)后3個(gè)月時(shí)自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，說(shuō)明術(shù)腔鋪貼有助于癥狀的減輕。

該研究驗(yàn)證了慢性鼻－鼻竇炎患者主客觀指標(biāo)可以不一致的說(shuō)法，同時(shí)也證實(shí)鼻內(nèi)霧化和術(shù)腔鋪貼對(duì)于改善患者主觀感覺(jué)和客觀內(nèi)鏡表現(xiàn)均有一定的作用。鼻內(nèi)霧化和術(shù)腔鋪貼療效優(yōu)于單純噴鼻的主要原因是加大了術(shù)腔布地奈德的藥物量。應(yīng)用吸入布地奈德混懸液行鼻內(nèi)霧化，可以很好地使藥物到達(dá)鼻腔并且通過(guò)術(shù)中開(kāi)放的竇口直接到達(dá)竇腔，藥物直接作用于術(shù)腔黏膜；術(shù)腔鋪貼更是直視下將藥物選擇性應(yīng)用在竇腔病變明顯處。同時(shí)由于布地奈德混懸劑可與呼吸道細(xì)胞內(nèi)長(zhǎng)鏈脂肪酸結(jié)合形成無(wú)活性布地奈德的復(fù)合物［8］，當(dāng)細(xì)胞內(nèi)游離布地奈德數(shù)量下降時(shí)，布地奈德復(fù)合物通過(guò)脂解作用釋放游離布地奈德加以補(bǔ)充［9］，提高了黏膜的有效藥物濃度，延長(zhǎng)了局部治療時(shí)間，有利于病情恢復(fù)。

然而在具體應(yīng)用中，噴鼻法可自行操作，患者依從性好。而鼻內(nèi)霧化需3 w的醫(yī)院內(nèi)治療，影響了患者的學(xué)習(xí)和生活，且經(jīng)濟(jì)上花費(fèi)也最多，成為依從性最差的一種方式。術(shù)腔鋪貼是在患者術(shù)后常規(guī)鼻內(nèi)鏡復(fù)查的同時(shí)進(jìn)行，對(duì)患者生活影響小，依從性也較好，臨床觀察未見(jiàn)明顯的副作用。

根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合治療費(fèi)用和患者具體就診條件，我們建議，鼻內(nèi)鏡術(shù)后常規(guī)應(yīng)用噴鼻劑；復(fù)查時(shí)予布地奈德明膠海綿酌情貼鋪術(shù)腔，即黏膜腫脹、囊泡樣變等病變處；住院患者或復(fù)診方便、病變廣泛嚴(yán)重者，可輔以鼻內(nèi)霧化治療。

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