顱腦超聲作為NICU常規(guī)檢查的臨床意義

摘要：目的 討論顱腦超聲作為NICU常規(guī)檢查的臨床意義。方法 對2013 年6月～2014年6 月NICU收治的200例新生兒應(yīng)用超聲診斷儀在生后3 ～ 7 d 內(nèi)常規(guī)進行顱腦超聲檢查。結(jié)果 陽性病例131例，所占比例為66%（ 131 /200） ，其中無明顯臨床癥狀42例，所占比例為32%（42/131）。結(jié)論 顱腦超聲對顱內(nèi)病變的診斷能力強，故新生兒常規(guī)顱腦超聲檢查可以早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少后遺癥，為早期干預(yù)提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：新生兒、缺血缺氧性腦病、腦室旁白質(zhì)軟化、顱內(nèi)出血； 顱腦超聲

中圖分類號：R445.1 文獻標識碼：A

NICU主要收住各種高危新生兒、早產(chǎn)兒以及與新生兒窒息相關(guān)疾病的新生兒等，存在顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦損傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患兒比例也較多，由此所致的腦損傷常引起兒童傷殘，故在新生兒的診療過程中盡早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦損傷及顱內(nèi)感染并進行干預(yù)治療。2013年6月～2014年6月我科對200例NICU入院新生兒進行常規(guī)顱腦超聲檢查，并對部分病例進行了CT和MRI對比檢查，探討顱腦超聲作為NICU常規(guī)檢查的意義。

1資料與方法

1.1一般資料 患兒均為2013年6月～2014年6月我院出生或收住院新生兒共200例。其中男嬰132例， 女嬰68例； 胎齡范圍31w～43w， 胎齡31w～36w6d的122例，≥37w～<42W的60例，≥42w的18x例，出生體重< 2500g的75例，2500～3999g的114例，≥4000g的11例； 伴高危因素110例。

1.2方法 所有新生兒均在生后1d～ 7d、入院24h內(nèi)且病情平穩(wěn)時行顱腦超聲檢查， 使用飛利浦iE33超聲診斷儀， S12-4型號探頭 ，探頭頻率范圍4～12MHZ，西門子S2000超聲診斷儀，EC9-4型號探頭，探頭頻率4～9MHZ；經(jīng)前囟行冠狀面及矢狀面掃查， 從前到后， 從右到左逐層掃查以觀察全腦各部。

2 結(jié)果

200例新生兒中經(jīng)顱腦超聲檢查發(fā)現(xiàn)陽性病例131例，占百分比是66%， 其中顱內(nèi)出血26例， 符合缺血缺氧性腦損傷89例（腦室旁白質(zhì)損傷29例，腦室周圍白質(zhì)軟化6例，足月兒缺血缺氧性腦病54例）， 腦梗死1例，單純腦室增寬4例，脈絡(luò)叢囊腫7例，單純室管膜下囊腫4例。I～II級顱內(nèi)出血患兒19例，后期隨訪預(yù)后良好，III～IV級顱內(nèi)出血的患兒7例，后期短期隨訪病死2例，其他均出現(xiàn)后遺癥，輕-中度缺血缺氧性腦損傷患兒53例，后期短期隨訪無明顯后遺癥。

3 討論

目前顱腦超聲對新生兒顱內(nèi)病變的診斷意義已受到重視，超聲檢查無射線損害、價廉、可床邊檢查及對顱腦中央部位的高分辨力等優(yōu)點，已取代頭顱CT 和MRI，成為新生兒早期有無顱內(nèi)病變的首選診斷手段〔1〕。顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦損傷為新生兒期常見顱內(nèi)病變，與圍產(chǎn)期窒息或產(chǎn)傷密切相關(guān)，常引起新生兒死亡和其后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙。根據(jù)出血部位顱內(nèi)出血主要分成四種類型，腦室周圍-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）、硬腦膜下出血（SDH）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）以及小腦內(nèi)出血（ICEH），其中硬腦膜下出血多見于足月兒，常與產(chǎn)傷有關(guān)，早產(chǎn)兒多特有的腦室管膜下胚胎生發(fā)層基質(zhì)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，是早產(chǎn)兒好發(fā)腦室內(nèi)出血的主要原因；發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血及小腦內(nèi)出血主要原因則與產(chǎn)傷與窒息有關(guān)，前者多見于足月兒后者多見于早產(chǎn)兒。在四種顱內(nèi)出血類型中，尤以腦室內(nèi)出血發(fā)生率高和危害最大，根據(jù)Papile分級法腦室內(nèi)出血被分為四級，I級：單或雙側(cè)室管膜下胚胎生發(fā)層基質(zhì)出血，II級：室管膜下出血穿破室管膜進入腦室腔，引起腦室內(nèi)出血，III級腦室內(nèi)出血伴腦室擴張，IV級腦室內(nèi)出血伴腦室周圍出血性梗死〔2〕。顱內(nèi)出血在超聲檢查中出血相應(yīng)部位呈強回聲反射，尤其對顱腦中央部出血敏感，CT和MRI均可清晰診斷各級腦室內(nèi)出血，但室管膜下出血超聲優(yōu)勢明顯，CT及MRI診斷顱內(nèi)出血有局限性，MRI對3d內(nèi)的新鮮出血分辨率差，本組26例顱內(nèi)出血中5例患兒生后24h內(nèi)行顱腦超聲檢查后提示室管膜下出血，隨即MRI檢查2例未見明顯異常，3例與超聲結(jié)果相符，MRI未見異?；純?d后復(fù)查MRI后提示室管膜下出血2例。此次I-II級顱內(nèi)出血患者19例，占顱腦超聲篩查總數(shù)比例為9.5%，并臨床無明顯表現(xiàn)，所以沒有顱腦超聲常規(guī)篩查，臨床容易被忽視而漏診。

缺血缺氧性腦損傷有四種類型：①雙側(cè)大腦半球損傷，如選擇性神經(jīng)元壞死和或矢狀旁區(qū)皮質(zhì)損傷，伴或不伴腦水腫；②基底核、丘腦和腦干損傷，可有大理石紋樣改變，不伴腦水腫，③腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）；④腦室周圍室管膜下、腦室內(nèi)出血。前二者主要見于足月兒，后二者則發(fā)生于早產(chǎn)兒〔3〕。足月兒缺血缺氧性腦病的超聲診斷是該病的病理變化為基礎(chǔ)的，HIE早期特征性改變就是腦水腫，超聲表現(xiàn)回聲增強，腦水腫腦容積增加時，顱骨結(jié)構(gòu)固定，腦室易受壓變窄甚至難以辨認，病情不同腦水腫出血與消失時間亦不同，一般發(fā)病后數(shù)小時即可出現(xiàn)，病情越重，出現(xiàn)越早，輕度患者3d內(nèi)水腫基本消失，中度以上患者在3～4d內(nèi)水腫最重，在治療基礎(chǔ)上，部分患兒7～10d左右恢復(fù)，與臨床演變過程相符，另外一部分腦水腫不能完全逆轉(zhuǎn)在臨床上常被劃分為重度腦病。我科室對臨床提示窒息的新生兒均行顱腦超聲檢查，提示缺血缺氧性腦損傷患者89例，對于超聲提示中度及以上病例隨即行CT檢查，超聲提示與CT提示及臨床變現(xiàn)基本相符。腦室旁白質(zhì)損傷時是早產(chǎn)兒最常見的最具特征性的腦損傷形式之一，早產(chǎn)兒腦室旁白質(zhì)軟化（PVL）是最嚴重白質(zhì)損傷的最后結(jié)局，輕度白質(zhì)損傷是可復(fù)的，即白質(zhì)的異?；芈暠憩F(xiàn)為一過性，國外文獻報道持續(xù)時間一般為7～10d，如白質(zhì)回聲強度與雙側(cè)脈絡(luò)叢相近，發(fā)展為白質(zhì)軟化可能性較大，這種情況我們早期常診斷\"腦室旁白質(zhì)損傷\"但不過早的下\"腦室旁白質(zhì)軟化\"的結(jié)論，直至軟化灶出現(xiàn)，才最終定論論，PVL分為局部性和彌漫性，顱腦超聲檢查只能發(fā)現(xiàn)局灶性PVL，不能發(fā)現(xiàn)彌漫性PVL，局灶性PVL常見病變位于側(cè)腦室三角部和枕角的周圍白質(zhì)、側(cè)腦室前角和體部的周圍白質(zhì)彌漫性腦白質(zhì)損傷。PVL早期無特異的臨床癥狀和體征， 所以， 根據(jù)臨床表現(xiàn)很難早期做出診斷。確診必須依賴于輔助檢查， 顱腦超聲可明確早期和晚期局部PVL〔2〕。本組病例早產(chǎn)兒常規(guī)顱腦超聲檢查122例，超聲提示腦室旁白質(zhì)回聲增強21例（A組），腦室旁白質(zhì)損傷14例（B組），出生7～10d復(fù)查，A組中15例腦室旁白質(zhì)回聲任強（此時超聲診斷更改為腦室旁白質(zhì)損傷），6例超聲提示未見異常，B組中11例腦室旁白質(zhì)損傷較前次檢查無明顯變化，3例超聲提示較前次有所減少，出生后3～4w復(fù)查A組及B組中提示腦室旁白質(zhì)損傷病例，6例出現(xiàn)軟化灶，定論為腦室旁白質(zhì)軟化，后期隨訪1例腦癱，5例仍存在不均勻性強回聲。我國兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組曾就早產(chǎn)兒腦損傷臨床和影像診斷提出建議： 對于早產(chǎn)兒， 尤其是<35w 的早產(chǎn)兒應(yīng)進行常規(guī)顱腦超聲檢查。顱內(nèi)出血絕大多數(shù)發(fā)生在生后3d內(nèi)，生后1w內(nèi)檢查，可檢出90%～95%以上的顱內(nèi)出血患兒（尤其近腦中線部位病變）；有新生兒缺氧史的或有腦損傷相關(guān)臨床表現(xiàn)者應(yīng)在24h內(nèi)作超聲檢查；腦室周圍白質(zhì)軟化多見于早產(chǎn)兒生后1w內(nèi)篩查，腦室周圍可有陽性發(fā)現(xiàn)，1周后轉(zhuǎn)入相對正常期，B超無明顯異常；中樞神經(jīng)感染 宮內(nèi)病毒感染的結(jié)局在小兒出生后檢查即可表現(xiàn)。故顱腦超聲檢查的時間最好在出生3d內(nèi)進行， 這樣有助于提高新生兒腦損傷的診斷率， 并能追蹤病變進程， 及時調(diào)整治療干預(yù)方案〔4〕。針對新生兒常規(guī)開展顱腦超聲檢查， 及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)損傷對新生兒的預(yù)后具有重要臨床意義。

參考文獻：

[1]陳惠金. 合適選擇新生兒顱內(nèi)病變的影像診斷方法[J].實用兒科臨床雜志，2004，19 （2）：99 ～ 101.

[2]周叢樂.新生兒顱腦超聲診斷學(xué)[M].北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社 2007.

[3]陳惠金. 早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化[J]. 中國實用兒科雜志，2001，16（7）434.

[4]陳惠金等. 新生嬰兒腦動脈梗塞的B 超、CT和MRI 表現(xiàn)[J].中國實用兒科雜志，2005，20 （2）：75 ～ 77

編輯/康潔