中低位直腸癌外翻肛門外切除吻合術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

宗 波，劉昭君，孫樹芹

直腸癌保肛手術(shù)已經(jīng)成為目前外科治療中的首選術(shù)式，從以往的40%左右，增至目前的70%左右[1]。1991-10～2007-12筆者所在醫(yī)院對(duì)76例中低位直腸癌患者進(jìn)行外翻肛門外切除結(jié)直腸（肛管）吻合術(shù)，圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)于疾病的康復(fù)至關(guān)重要，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組76例。男8例，女68例；女性均為已婚女性并已生育；年齡28～72歲，平均54.8歲。腫瘤距齒狀線≥1 cm者3例，≥2 cm者42例，≥5 cm者31例。病變侵犯直腸周徑<1/4周18例，1/4～1/2周58例。潰瘍型37例，浸潤(rùn)型17例，隆起型22例。管狀腺癌41例，乳頭狀腺癌32例，絨毛狀腺瘤癌變3例。高分化28例，中分化41例，低分化7例。Dukes分期A期20例，B期47例，C期9例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用全麻插管或連續(xù)性硬膜外麻醉，取截石位。手術(shù)分為腹部會(huì)陰兩組進(jìn)行。腹部手術(shù)全面探查，按全直腸系膜切除（TME）和保留盆腔自主神經(jīng)（ANP）的原則，向下游離直腸至肛提肌。距腫瘤上方10～15 cm切斷結(jié)腸，近端結(jié)腸和遠(yuǎn)端腸管分別縫扎閉合。從肛門內(nèi)自腹腔使遠(yuǎn)端腸管連同腫瘤完全外翻出肛門外，洗必泰沖洗。于肛管上方距腫瘤遠(yuǎn)端2 cm以上橫行切開直腸前壁，插入卵圓鉗夾住近端結(jié)腸的縫合線將其拖出肛門外，切開拖出結(jié)腸的前壁，間斷全層縫合，使黏膜對(duì)合完好，邊切邊縫，吻合完畢后癌腫即被切除，檢查吻合無誤后回納肛門內(nèi)。骶前放置引流管引流，腹部組在腹盆腔放入氟尿嘧啶1 g沖洗，最后依次關(guān)腹。

1.3 結(jié)果 本組無手術(shù)死亡，切緣均經(jīng)病理證實(shí)無腫瘤殘留，無吻合口漏發(fā)生，術(shù)后隨訪72例，隨訪率96.7%，隨訪時(shí)間28～124個(gè)月，術(shù)后5年腫瘤局部復(fù)發(fā)率12.5%（9/72），術(shù)后5年生存率73.6%（53/72）。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)所有患者均有不同程度的大便次數(shù)增多，4～8次/d，伴有肛門墜脹不適、稀便控制能力差、排氣污染內(nèi)褲等，術(shù)后1個(gè)月控便能力逐漸改善，術(shù)后3～6個(gè)月后排便功能基本恢復(fù)到正常，排便次數(shù)達(dá)到1～2次/d。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前心理護(hù)理 直腸癌患者心理負(fù)擔(dān)較重，因?yàn)槭欠癖Ｗ「亻T直接影響患者的基本生活質(zhì)量，并恐懼人工肛門帶來的不便和煩惱，所以對(duì)保肛是否成功考慮較多，期待值特別高。術(shù)前應(yīng)了解患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，耐心傾聽因病而致的恐懼和焦慮，針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)。對(duì)患者講解所用術(shù)式的特點(diǎn)、原理、保肛成功率，及對(duì)排便的影響等，并創(chuàng)造條件術(shù)前讓患者接觸已手術(shù)成功的患者，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心,便于術(shù)后配合治療護(hù)理，為促進(jìn)康復(fù)提供有益的心理環(huán)境。

2.1.2 營(yíng)養(yǎng)支持，糾正電解質(zhì)平衡紊亂 因直腸癌患者大便次數(shù)增多、便血、食欲減退，均有不同程度的貧血、低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂，術(shù)前給予飲食調(diào)節(jié)。根據(jù)具體情況可行胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，盡可能糾正電解質(zhì)平衡紊亂、低蛋白血癥和貧血，改善患者的體質(zhì)狀況，增強(qiáng)手術(shù)耐受性及應(yīng)急能力。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備 無梗阻者，術(shù)前3 d進(jìn)無渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前2 d進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前3 d口服甲硝唑0.4 g，3次/d，慶大霉素8萬U，2次/d，以減少腸道的細(xì)菌。術(shù)前1 d的下午16：00口服 50%硫酸鎂 60 ml加 5%糖鹽水 1000 ml，30 min內(nèi)服完，此種方法既能達(dá)到清潔腸道的效果，且無口渴，皮膚彈性下降、無電解質(zhì)的變化等脫水表現(xiàn)，可有效的預(yù)防脫水的發(fā)生[2]。但對(duì)高齡患者及體質(zhì)較弱者還應(yīng)注意預(yù)防脫水導(dǎo)致的跌倒。

2.1.4 女性患者需陰道擦洗 因本術(shù)式主要適合女性患者，每晚用2%的碘伏常規(guī)陰道擦洗，以預(yù)防吻合腸管愈合不良時(shí)加重盆腔感染。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后早期密切觀察患者的意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸及體溫的變化。麻醉作用尚未完全消失前，注意保持呼吸道通暢，以防患者躁動(dòng)拔除或使引流管脫出。因患者術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，增加患者的舒適性，預(yù)防臥床并發(fā)癥如壓瘡，墜積性肺炎，深靜脈血栓。

2.2.2 骶前引流管的護(hù)理 骶前引流管的護(hù)理是直腸癌手術(shù)后護(hù)理非常重要的一方面，關(guān)乎手術(shù)成功。①保持骶前引流充分通暢，常規(guī)每日擠壓骶前引流管2次/h，并保持引流管的位置向下，防止積血感染形成遲發(fā)性吻合口漏；②保持引流管固定，特別是患者變換體位時(shí)，協(xié)助固定引流管，一是防止脫出，二是防止引流管來回活動(dòng)戳傷未牢固愈合的吻合腸管；固定引流袋的位置要合適，患者活動(dòng)時(shí)，引流管的長(zhǎng)度有足夠活動(dòng)余地；③觀察引流液的性質(zhì)：術(shù)后幾天引流液為渾濁血性，混有積血積液，3 d后引流量逐漸減少并逐漸清亮，若進(jìn)食后引流液變得渾濁，觀察似糞便的顏色，要警惕漏的可能，醫(yī)師行肛診來判斷吻合口的愈合情況，若繼續(xù)有新鮮血性液體，警惕吻合口出血，可以行常規(guī)檢查來定性，所以應(yīng)嚴(yán)格引流管的護(hù)理和引流液的觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告，便于及時(shí)處理，若出現(xiàn)此種情況，注意與患者溝通，不要加重患者的心理負(fù)擔(dān)。

2.2.3 吻合口漏的觀察護(hù)理 吻合口漏是直腸保肛術(shù)后最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。要觀察患者的體溫，引流液的量和性質(zhì)，腹部情況。若術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱，且引流液突然增多，有糞便或腸內(nèi)容物引出即可診斷吻合口漏。本組患者無吻合口漏的發(fā)生。

2.2.4 飲食護(hù)理 術(shù)后禁食給予全靜脈營(yíng)養(yǎng)靜脈滴注。排氣后第1天口服少量溫開水，無不良反應(yīng)者可進(jìn)食流質(zhì)2～3 d，4～7 d可進(jìn)食半流質(zhì)，7 d進(jìn)軟食，2周后進(jìn)食易消化的少渣普食，禁食粗糧及纖維多的蔬菜，如芹菜等，以減輕腸道負(fù)擔(dān)。根據(jù)病情給予易消化，高營(yíng)養(yǎng)，易吸收，少纖維，營(yíng)養(yǎng)豐富的均衡飲食，勿食堅(jiān)硬，煎炸，腌制食物，禁忌煙酒。

2.2.5 排便護(hù)理 教會(huì)患者定時(shí)做肛操：于呼吸時(shí)用力加緊兩臀部及大腿，將肛門收牢盡量上提，然后張口吐氣再放松，早晚各練10 min。鍛練定時(shí)排便，每天清晨不論有無便意都要有意識(shí)的排便;術(shù)后最早7 d出現(xiàn)便意，1個(gè)月內(nèi)所有患者均有不同程度的大便次數(shù)增多，4～8次/d，伴有肛門墜脹不適、稀便控制能力差、排氣污染內(nèi)褲等。術(shù)后1個(gè)月控便能力逐漸改善，術(shù)后3～6個(gè)月后排便功能基本恢復(fù)到正常，排便次數(shù)達(dá)到1～2次/d。

2.3 出院指導(dǎo)

2.3.1 健康教育 出院后患者可做日?；顒?dòng)，近期避免重體力勞動(dòng)，保證充足睡眠；告之養(yǎng)成規(guī)律的飲食時(shí)間，健康飲食習(xí)慣的意義，飲食上堅(jiān)持少食多餐，飯菜多樣化，進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富易消化食物，切忌暴飲暴食及進(jìn)刺激性食物，戒煙酒；保持大便通暢，養(yǎng)成良好排便習(xí)慣，避免用力排便，并觀察大便的量、次數(shù)及性質(zhì)，及時(shí)調(diào)整飲食來改善大便情況；保持肛門清潔衛(wèi)生和保護(hù)肛周皮膚的方法，經(jīng)常做肛操；擴(kuò)肛1次/月，防吻合口狹窄；注意保暖防感冒；勿久坐久站久蹲等；指導(dǎo)患者及家屬的心理調(diào)節(jié)，幫助患者克服恐懼等不良心理情緒，調(diào)整角色改變，鍛煉和適應(yīng)新的生活方式，鼓勵(lì)家屬及患者建立信心。

2.3.2 定期隨訪 在無癥狀患者中，治療后隨訪包括病史和體格檢查1次/3個(gè)月，連續(xù)3年，以后1次/6個(gè)月，連續(xù)2年。隨訪時(shí)查CEA、血常規(guī)、大便潛血試驗(yàn)、肝膽超聲檢查訓(xùn)練和出院指導(dǎo)。結(jié)腸鏡、胸片檢查1次/0.5～1年；如果患者有癥狀或CEA水平升高，提示可能復(fù)發(fā)，應(yīng)進(jìn)一步檢查。

3 討 論

3.1 保肛手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防是護(hù)理過程中的重中之重 術(shù)前腸道準(zhǔn)備要徹底清潔，預(yù)防吻合口感染和吻合口漏中起重要作用；術(shù)后骶前引流通暢，可避免積血積液，防止盆腔感染，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口漏的發(fā)生。

3.2 對(duì)于低位直腸癌患者，保留健全的排便功能，是改善生存質(zhì)量的重要前提[3]本術(shù)式能夠保存完整的肛管直腸環(huán)，使患者能保持良好的排便功能。圍手術(shù)期及出院后隨訪對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)全面的健康指導(dǎo)，使患者掌握良好的生活習(xí)慣和有效的排便功能的鍛煉方法，可促進(jìn)排便功能的恢復(fù)。

3.3 ?？谱o(hù)士要了解本術(shù)式的特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn) 本術(shù)式主要適合女性患者，女性患者的盆腔的自身特點(diǎn)為直腸癌根治性前切除及保肛提供了有利的手術(shù)條件；中低位直腸癌外翻肛門外切除吻合術(shù)優(yōu)點(diǎn)：①切除腫瘤充分；②吻合簡(jiǎn)單；③手術(shù)污染輕；④保持良好的排便功能；⑤經(jīng)濟(jì)實(shí)用。術(shù)后5年腫瘤局部復(fù)發(fā)12.5%，5年生存率為73.6%，證明本術(shù)式是合理安全的[4]。?？谱o(hù)士應(yīng)了解本術(shù)式的特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)，利于與患者的溝通中準(zhǔn)確傳達(dá)信息，增加信任感，增強(qiáng)手術(shù)成功的信心。

[1]邱輝忠，鄰國(guó)樂，吳 斌，等.結(jié)腸肛管吻合術(shù)在低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25（3）：145-147.

[2]張?zhí)姨遥~新華，黎 玲.國(guó)內(nèi)結(jié)直腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備的研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理，2010，8(1):62.

[3]李 梅，王 文，王 蕾.低位直腸癌保肛術(shù)后排便功能的觀察與護(hù)理[J].天津護(hù)理，2005，13(6):350.

[4]孫學(xué)軍，呂春華，韓 剛.中低位直腸癌外翻肛門外切除吻合術(shù)76例[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2010，13(9):734.