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    臭氧聯(lián)合膠原酶溶核治療腰椎間盤突出癥

    2011-06-08 02:01:02閆東輝李新民
    實(shí)用醫(yī)藥雜志 2011年6期
    關(guān)鍵詞:膠原酶椎間隙穿刺針

    閆東輝,單 英,李新民

    腰椎間盤突出癥是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病,傳統(tǒng)治療方法分為非手術(shù)治療,外科手術(shù)治療。但非手術(shù)治療效果不持久,易反復(fù)。外科手術(shù)創(chuàng)傷大,風(fēng)險(xiǎn)高,并發(fā)癥多等不足。筆者所在醫(yī)院開展臭氧聯(lián)合膠原酶溶盤術(shù)治療腰椎間盤突出癥,安全有效,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 56例患者中男41例,女15例;年齡19~71歲。87 個(gè)椎間隙。 病變椎間隙:L3~4間隙 8 個(gè),L4~5間隙 48 個(gè),L5~S131個(gè)?;颊呔屑磿r(shí)腰椎CT或MRI檢查。臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查均符合,明確診段,排除禁忌證。

    1.2 操作方法 患者側(cè)臥于導(dǎo)管床上,患側(cè)向上。術(shù)前常規(guī)肌肉注射地塞米松5 mg。透視下確認(rèn)穿刺點(diǎn)(確認(rèn)病變椎間隙體表平分線,并取患側(cè)中線旁開約8~10 cm為穿刺點(diǎn)),體表定位。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒,鋪無(wú)菌洞巾,穿刺點(diǎn)局麻。透視引導(dǎo)下行病變椎間隙穿刺,首先穿刺針觸及到上關(guān)節(jié)突,調(diào)整穿刺角度,自椎間隙中線處穿刺進(jìn)入椎間盤,穿刺針側(cè)位示位于椎間盤中后1/3交界處(圖1),正位示位于正中線處(圖2)。確認(rèn)位置正確,盤內(nèi)低壓循環(huán)注射臭氧氣體45 μg/L15ml,將穿刺針退至盤外,回吸無(wú)液體后,盤外及神經(jīng)根周圍注射臭氧氣體45 μg/L5ml。調(diào)整穿刺針角度,注射適量碘海醇造影,示穿刺針位于硬膜囊前外側(cè)間隙(圖3、4)。行腰麻試驗(yàn),觀察15 min無(wú)腰麻癥狀出現(xiàn),確認(rèn)無(wú)誤后,硬膜囊前外側(cè)間隙注射膠原酶1 200 U/4 ml。術(shù)后患者取患側(cè)臥位6 h,并用抗生素、甘露醇、丹參靜脈滴注。48 h后佩帶腰圍下床輕微活動(dòng),1周內(nèi)以臥床休息為主,腰圍固定1個(gè)月,3個(gè)月后復(fù)查CT。

    圖1 側(cè)位示穿刺針位于椎體后1/3

    圖2 正位示穿刺針位于中線

    2 結(jié) 果

    療效標(biāo)準(zhǔn)分4級(jí)。優(yōu):完全無(wú)癥狀;良:僅有輕微臨床癥狀。中:癥狀部分緩解,但影響日常工作;差:癥狀無(wú)改善。56例均穿刺成功,病變椎間隙在X線監(jiān)視引導(dǎo)下穿刺成功,準(zhǔn)確將治療濃度及治療量臭氧注射到病變髓核內(nèi),并將膠原酶注射到突出髓核表面。術(shù)后隨訪3個(gè)月,復(fù)查CT,原椎間盤突出部分消失,患者均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷和椎間盤感染等并發(fā)癥。優(yōu)35例,良18例,中2例,差1例;優(yōu)良率94.4%。

    圖3 示側(cè)位于硬膜囊前外側(cè)間隙造影劑呈線狀分布,盤內(nèi)彌散少量造影劑。

    圖4 正位示穿刺針位置

    3 討 論

    3.1 臭氧治療椎間盤突出癥原理 國(guó)內(nèi)外研究表明,臭氧是一種強(qiáng)氧化劑,注入到椎間盤后能迅速氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖,使髓核滲透壓降低,水分丟失,發(fā)生變性、壞死、萎縮,有效降低了盤內(nèi)、外壓力,使神經(jīng)根壓迫得到緩解[1,2]。臭氧可以抑制前列腺素合成,抑制緩激肽和致痛因子的釋放,并能增加白介素、干擾素、生長(zhǎng)因子的釋放。利用臭氧具有消炎和鎮(zhèn)痛作用,注射到神經(jīng)周圍,減輕神經(jīng)根水腫及粘連,并消除突出髓核引起的化學(xué)刺激性和免疫性,從而達(dá)到緩解疼痛消除臨床癥狀。但部分患者治療效果不明顯,原因如下:①臭氧注射量及濃度不夠;②臭氧與髓核接觸時(shí)間較短,不能充分氧化髓核。

    3.2 膠原酶溶核消融 膠原酶的化學(xué)本質(zhì)是蛋白質(zhì),是一種有催化作用的高度特異性生物催化劑,是唯一能作用于膠原組織螺旋結(jié)構(gòu)的酶。當(dāng)注入膠原酶在中性條件下,膠原酶會(huì)作用于膠原分子,使其在離氨基端3/4處斷裂成為兩部分,膠原分子一旦斷裂,即可變性,喪失其螺旋結(jié)構(gòu),從而易被組織中其它蛋白酶進(jìn)一步分解為脯氨酸、羥氨酸和賴氨酸等氨基酸而被血漿中和吸收[3],從而溶解髓核,解除突出物對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的壓迫。但當(dāng)膠原酶注入到突出物內(nèi)或盤內(nèi)時(shí)膠原纖維在膠原酶作用下出現(xiàn)降解,會(huì)導(dǎo)致盤內(nèi)或突出物內(nèi)壓增高,而刺激椎竇神經(jīng)出現(xiàn)難以忍受的疼痛。

    3.3 兩者聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn) 盤內(nèi)、神經(jīng)根周圍注射臭氧及硬膜囊前間隙注射膠原酶,因作用底物及治療機(jī)理的不同,膠原酶可彌補(bǔ)臭氧對(duì)突出髓核的氧化不充分;盤內(nèi)注射臭氧,可減輕膠原酶注射導(dǎo)致的盤內(nèi)壓增高引起的疼痛。兩者聯(lián)合應(yīng)用可起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用,對(duì)溶解髓核,緩解術(shù)后反應(yīng),改善臨床癥狀起到明顯的作用。

    3.4 操作技術(shù)要點(diǎn) 熟練的操作技術(shù)、嚴(yán)格的操作規(guī)程和適應(yīng)證是治療成功的保證。①適應(yīng)證選擇:選擇的治療標(biāo)準(zhǔn)是椎間盤突出及游離型,并且椎間盤突出為單一致病因素;②穿刺角度:盤內(nèi)注射臭氧時(shí)側(cè)位示穿刺針位于椎體中后1/3,正位示位于正中線處(圖1、2)。注射膠原酶時(shí)穿刺針位于硬膜囊前外側(cè)間隙內(nèi),并行腰麻試驗(yàn)及造影檢查。造影示造影劑成線狀彌散于硬膜外前外側(cè)間隙(圖3、4);③臭氧治療濃度:一般國(guó)內(nèi)采用30~60 μg/L濃度的臭氧氣體。本組采用濃度為 45 μg/L,盤內(nèi)“低壓循環(huán)”注射 15 ml,神經(jīng)根周圍注射5 ml;④膠原酶用量:突出物介于0.5 cm時(shí)一般注射1 200 U/2 ml,當(dāng)突出物>0.5 cm一般注射1 800 U/6 ml,多節(jié)段突出時(shí)最大用量不超2 400 U;⑤術(shù)后體位:術(shù)后取患側(cè)臥位6 h,48 h后佩帶腰圍可下床輕微活動(dòng),1周內(nèi)不能平臥。

    3.5 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)是確保療效和復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié),治療后患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的反應(yīng),包括疼痛反應(yīng)、腰部乏力、下肢麻木及椎間隙感染、神經(jīng)損傷、化學(xué)性腦膜炎等并發(fā)癥[4]。因此術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情反應(yīng),對(duì)癥處理,并給予系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo),才能確保療效,以防復(fù)法。

    [1]何曉鋒,俞志堅(jiān),藤高軍,等.經(jīng)皮穿刺混合氣體注射術(shù)治療腰椎間盤突出癥.中華放射學(xué)雜志,2003,09:829.

    [2]俞志堅(jiān)、,何曉鋒,陳 勇,等.臭氧對(duì)髓核超微結(jié)構(gòu)的影響.介入放射學(xué)雜志,2001,10:161-163.

    [3]smith EL.Connetiro tissue.In:Principles of brochemistry.New York:Mc Graw-Hill,1983.223-234.

    [4]鞠作金,吳旭東,趙勇進(jìn),等.膠原酶溶解治療腰椎間盤突出嚴(yán)重并發(fā)癥 1 例.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1997,12(6):325-327.

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