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    頦下島狀皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后缺損23例效果觀察

    2011-04-09 14:49:22韋曙平韋茂木劉文琴
    海南醫(yī)學(xué) 2011年15期
    關(guān)鍵詞:頜下腺舌骨口腔癌

    潘 斌,韋曙平,韋茂木,劉文琴

    (柳州市腫瘤醫(yī)院頭頸外科,廣西 柳州 545006)

    口腔癌是口腔頜面部常見(jiàn)的惡性腫瘤,手術(shù)治療為口腔癌的主要方式,術(shù)后組織缺損影響患者的形態(tài)和功能,同期進(jìn)行修復(fù),可減少術(shù)后并發(fā)癥,使術(shù)后外形和功能得到恢復(fù)。現(xiàn)回顧我科2003-2010年共23例口腔癌根治術(shù)后選擇頦下島狀皮瓣修復(fù)頰部、口底、舌部組織缺損的結(jié)果。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 2003-2010年我科口腔癌23例,其中舌癌14例,頰癌6例,口底癌3例,年齡32~71歲,男17例,女6例。根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)臨床分期,T1N0M06例,T2N0M014例,T3N1M03例。全部病例均病理證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌,所有患者血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能無(wú)明顯異常,未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

    1.2 治療方法 全部病例距腫瘤1~2 cm外切除,邊緣術(shù)中病理證實(shí)切緣安全無(wú)癌細(xì)胞,23例行功能性頸淋巴清掃術(shù)或區(qū)域淋巴清掃術(shù),術(shù)后4例檢查有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,皮瓣大小4 cm×8 cm~5 cm×10 cm。

    1.3 手術(shù)方法 患者全麻,墊肩仰臥位。頜下、頦下及頸部標(biāo)記切取皮瓣范圍及頸淋巴清掃切口線,切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌。皮瓣上緣應(yīng)貼近下頜緣,由遠(yuǎn)及近,從頸深筋膜深面、下頜舌骨肌表面分離皮瓣。在接近頜下緣上緣及下頜骨下緣時(shí),注意尋找和保護(hù)頦下動(dòng)脈,但不要刻意去將其整個(gè)暴露,否則有可能損傷頜下緣進(jìn)入皮瓣的血供分支。結(jié)扎切斷下頜舌骨肌處的小血管分支。肌皮瓣含皮膚、皮下組織、頸闊肌、二腹肌前腹。術(shù)中注意頜下區(qū)和頦下區(qū)有無(wú)腫大淋巴結(jié)。發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)立即行冰凍活檢,若無(wú)腫大淋巴結(jié),可不切除頜下腺。用縫線將肌肉與真皮組織縫合,防止撕脫,形成皮瓣,檢查皮瓣血運(yùn)情況,皮瓣可通過(guò)下頜內(nèi)側(cè)或外側(cè)或皮下隧道送到被修復(fù)部位對(duì)位縫合。術(shù)后鼻飼流食7 d,常規(guī)抗生素防感染,改善末梢循環(huán),口腔護(hù)理,嚴(yán)密觀察口內(nèi)皮瓣情況。

    2 結(jié) 果

    頦下島狀皮瓣修復(fù)口腔癌缺損,成功率為91.31%(21/23),患者語(yǔ)言和吞咽正常,開(kāi)口度與面部外形較滿意。術(shù)后隨訪3個(gè)月至2年,其中1例復(fù)發(fā);3例頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;4例繼續(xù)給予頸淋巴清掃術(shù)、綜合治療后存活。

    3 討 論

    口腔腫瘤切除后的缺損修復(fù)可有皮片、游離皮瓣和帶蒂肌皮瓣;游離前臂皮瓣薄而柔軟,色澤適宜,但手術(shù)需要分組,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)后護(hù)理要求高。供區(qū)常需植皮,費(fèi)用較大。胸大肌或斜方肌血供穩(wěn)定可提供足夠的組織,但修復(fù)中小型缺損略顯臃腫,手術(shù)創(chuàng)面大。頦下島狀皮瓣厚薄適度,與頸清掃同區(qū),不需增加手術(shù)區(qū),手術(shù)創(chuàng)傷減小,制備簡(jiǎn)單,較適合中小型缺損修復(fù)。

    1993年,Martin等[1]使用由頦下動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)的新的島狀皮瓣修復(fù)口腔缺損,國(guó)內(nèi)有關(guān)基礎(chǔ)解剖研究由王伯鈞等[2]、高銀光等[3]報(bào)道,臨床應(yīng)用也不斷被報(bào)道[4-5],大多學(xué)者認(rèn)為頦下島狀皮瓣具有解剖操作簡(jiǎn)單、手術(shù)損傷小、相對(duì)美觀的優(yōu)點(diǎn),并可修復(fù)頭頸部多個(gè)區(qū)域[6-7]。頦下島狀皮瓣根據(jù)與受區(qū)的距離,可用頦下動(dòng)脈為蒂,也可用面動(dòng)脈—頦下動(dòng)脈為蒂。本組手術(shù)中在頸清掃時(shí)若頜下頸部未見(jiàn)淋巴結(jié)有腫大或轉(zhuǎn)移,則不切除頜下腺,一同翻起轉(zhuǎn)移或不騷擾頜下腺,將皮瓣轉(zhuǎn)移,則血運(yùn)更好,成活率高。

    頦下島狀皮瓣制備簡(jiǎn)單,但在制備時(shí)為保證頦下動(dòng)脈在肌皮瓣分離時(shí)不受損傷,應(yīng)緊貼下頜骨下緣,二腹肌前腹和下頜舌骨肌表淺筋膜應(yīng)包含在皮瓣內(nèi),在取瓣過(guò)程中,附帶二腹肌前腹和下頜舌骨筋膜可保證皮瓣的成活率。本組病例頜下頸部未見(jiàn)腫大或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)時(shí),則保留頜下腺,以保證不損傷頦動(dòng)脈,血供更有保證。

    皮瓣壞死為一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥,12 h內(nèi)皮瓣可能發(fā)生靜脈瘀血,皮瓣或血管蒂受壓,導(dǎo)致靜脈淤滯,是皮瓣壞死的重要原因。因此操作時(shí)應(yīng)精細(xì),嚴(yán)密止血,防止血腫形成,肌肉和真皮要縫合,皮瓣通過(guò)的隧道要足夠?qū)挻?,皮瓣?duì)位縫合時(shí)蒂部不能緊,有一定的松弛度。同時(shí)建立有效引流,術(shù)后嚴(yán)密觀察及時(shí)處置,這些都是防止皮瓣或血管蒂受壓造成靜脈、皮瓣壞死的原因。

    懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)慎用頦下島狀皮瓣[8]。本組病例中N1期有3例,術(shù)中快速病理證實(shí)5例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,我們術(shù)中均給予仔細(xì)清掃,并對(duì)頦下血管仔細(xì)解剖分離,保護(hù)好血管蒂,給予轉(zhuǎn)瓣,但術(shù)后應(yīng)給予放化療。術(shù)后追蹤觀察5例均未見(jiàn)有局部復(fù)發(fā)或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌復(fù)發(fā)。最近亦有文獻(xiàn)報(bào)道[9]術(shù)中冷凍發(fā)現(xiàn)有淋巴轉(zhuǎn)移但血管蒂可以通過(guò)顯微解剖分離者,頦下瓣修復(fù)在理論上不會(huì)明顯增加局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,在臨床運(yùn)用上可進(jìn)一步探索。

    頦下島狀皮瓣其血供可靠,成功率高;取瓣操作易掌握,血管蒂旋轉(zhuǎn)度廣,可到達(dá)不同的區(qū)域;皮瓣厚薄適中,顏色與面部一致,適合口腔和面部修復(fù),外形和功能恢復(fù)較好;供區(qū)可直接拉攏縫合,在同一術(shù)野操作便利,手術(shù)創(chuàng)傷小,費(fèi)用較低,適合口腔癌中小型缺損的同期修復(fù),亦適合在基層醫(yī)院開(kāi)展。

    [1]Martin D,Pascal JF,Baudet J,et al.The Submental islanel flap a new donor site.Anatomy and clinical applications as a free or pedicled flap[J].Plast Reconstr surg,1993,92(5):867-873.

    [2]王伯鈞,秦小云,陸明琛,帶血蒂頦下皮瓣的應(yīng)用解剖學(xué)[J].中華顯微外科雜志,1996,19(2):125-127.

    [3]高銀光,范 飛,尤建軍,等.頦下皮瓣的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2006,24(1):201-205.

    [4]吳躍煌,唐平章,祁永發(fā),等.頦下島狀皮瓣應(yīng)用結(jié)果回訪[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2002,37(6):418-420.

    [5]李曉江,張世文,孫瑞梅,等.頦下島狀皮瓣口腔術(shù)后組織缺損15例[J].口腔頜面外科雜志,2005,15(2):175-176.

    [6]Multinu A,Ferrai S,Bianchi B,et al.The submental island flap in head and neck reconstruction[J].International Journal of Oral&Maxillofacial Surgery,2007,36(8):716-720.

    [7]際偉良,楊朝暉,黃志權(quán),等.進(jìn)行面動(dòng)脈—頦下島狀肌皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損的探討[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2007,42(10):629-630.

    [8]屠規(guī)益.現(xiàn)代頭頸腫瘤外科學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2004,773-775.

    [9]李 文,際 哲,雷曉旭,等.頦下皮瓣修復(fù)頭頸部惡性腫瘤術(shù)后缺損29例[J].臨床耳鼻喉頭頸外科雜志.2010,24(7):323-324.

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