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    從肝脾論治胃食管返流病探析

    2011-04-09 09:59:03馬新英楊明會(huì)
    環(huán)球中醫(yī)藥 2011年5期
    關(guān)鍵詞:方用運(yùn)化脾虛

    馬新英 楊明會(huì)

    胃食管返流病(gastro-esophagitis reflux disease, GERD)是指胃食管反流引起的燒心、反酸等癥狀和/或食管炎。本病在歐美國(guó)家十分常見(jiàn),隨著年齡的增加發(fā)病增加,中國(guó)隨著人民生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的變化,發(fā)病率也逐年升高[1]。經(jīng)過(guò)多年的臨床觀察與實(shí)踐,認(rèn)為肝脾的功能在整個(gè)疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療過(guò)程中起決定性作用,提出了以肝脾為中心的辨證治療,療效可靠、復(fù)發(fā)率低。

    1 從肝脾論治的理論依據(jù)

    1.1 肝脾與GERD抗反流結(jié)構(gòu)的關(guān)系

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,正常的食管解剖結(jié)構(gòu)和功能是防止病理性食管返流發(fā)生的基礎(chǔ),食管上接咽喉部,經(jīng)胸腔,穿過(guò)膈肌,進(jìn)入腹腔,在腹部與胃的賁門相連接,人體能夠在倒立的情況下,食物不能從胃反流入口腔,除食管的運(yùn)動(dòng)功能外,更主要的是食管與胃之間存在著一閥門樣的結(jié)構(gòu),西醫(yī)稱其為食管胃連接處(esophagogastric junction ,EGJ)[3]。近50年的研究表明,構(gòu)成EGJ的解剖結(jié)構(gòu)包括食管下括約肌、膈肌、膈食管韌帶和His角[4]。食管下括約肌(lower esophageal sphincter,LES)是由張力性收縮的平滑肌形成的增厚環(huán),其在胃與食管交界處產(chǎn)生2~4 cm的高壓區(qū),從而形成胃與食管間的機(jī)械屏障,膈肌及膈食管韌帶環(huán)繞在食管下括約肌周圍在食管外壁為其提供額外的機(jī)械支撐,兩者共同在食管遠(yuǎn)端形成大于胃內(nèi)壓15~30 mmHg高壓區(qū),從而有效防止胃內(nèi)容物反流[5]。經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)是中醫(yī)學(xué)理論體系的重要組成部分,足太陰脾經(jīng)屬脾,絡(luò)胃,向上穿過(guò)膈肌,沿食道兩旁,連舌本,散舌下,分支從胃別出,上行通過(guò)膈肌,注入心中。足厥陰肝經(jīng)屬肝,挾胃兩旁,絡(luò)膽,向上穿過(guò)膈肌,分布于脅肋部,沿喉嚨的后邊,即食道的前方,向上進(jìn)入鼻咽部??梢?jiàn)肝脾與胃、食管在經(jīng)絡(luò)走行與分布上關(guān)系密切,既是行氣血、營(yíng)陰陽(yáng)的通道,又是相互影響的渠道。中醫(yī)理論認(rèn)為脾主肉,《素問(wèn)集注·五臟生成篇》說(shuō):“脾主運(yùn)化水谷精微,以生養(yǎng)肌肉,故主肉?!比淼募∪舛家科⑺\(yùn)化的水谷精微來(lái)營(yíng)養(yǎng),才能豐滿有彈性。肝主筋,筋即筋膜、韌帶,《素問(wèn)經(jīng)脈別論》說(shuō):“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋?!备沃撼溆侥莛B(yǎng)筋,筋得其所養(yǎng),才能健壯而靈活,可見(jiàn)只有肝、脾的功能正常,食管下括約肌、膈肌及膈食管韌帶才能保持其正常的生理結(jié)構(gòu),弛張有序,運(yùn)動(dòng)有力,從根本上阻止胃食管反流的發(fā)生。

    1.2 肝脾與GERD致病機(jī)制的關(guān)系

    現(xiàn)代生理病理認(rèn)為膈食管膜、膈食管韌帶組織松弛,LES松弛壓力下降功能失調(diào),食管蠕動(dòng)功能減弱,唾液減少中和作用減退,食管黏膜抵抗力下降屏障功能受損,胃動(dòng)力不足排空時(shí)間延長(zhǎng)是造成GERD的主要病理因素[6],與中醫(yī)理論中肝、脾生理及其功能有著諸多相似之處。中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)認(rèn)為,食管與胃相連,為胃所主,胃主受納,脾主運(yùn)化,脾為胃行其津液,共為后天之本,氣血生化之源,氣血是人體臟腑、經(jīng)絡(luò)等一切組織器官包括肌肉、韌帶,維持正常生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ),脾虛氣血生化不足,運(yùn)化無(wú)力,則肌肉、韌帶失于滋潤(rùn)營(yíng)養(yǎng),收縮蠕動(dòng)功能下降。脾以升為健,胃以降為和,升降相因,協(xié)調(diào)有序,則健康無(wú)病。但脾的升清與胃的降濁之間是否協(xié)調(diào)平衡,又與肝主疏泄的功能密切相關(guān),《讀醫(yī)隨筆》中所說(shuō):“肝者,貫陰陽(yáng),統(tǒng)氣血,握升降之樞,升降發(fā)始之根也。”肝的疏泄功能正常,脾胃方能正常升降,肝失疏泄,脾失運(yùn)化,則中焦氣機(jī)升降失調(diào),脾氣不升,胃氣不降,肝脾胃共居中焦,乃氣機(jī)升降之樞,一榮俱榮、一傷俱傷,生理上互相促進(jìn),病理上互相影響。脾在液為涎,涎為口津,唾液中較清稀的稱作涎,具有保護(hù)消化道黏膜、促進(jìn)吞咽和消化的作用;《金貴要略》提出“四季脾旺不受邪”、“內(nèi)傷脾胃,百病由生”,認(rèn)為脾的功能與機(jī)體免疫系統(tǒng)的自身穩(wěn)定和調(diào)節(jié)關(guān)系密切??梢?jiàn),本病病位雖在食管,但實(shí)屬胃病,與脾、肝密切相關(guān),中焦氣機(jī)升降失調(diào)是其基本病機(jī)。

    1.3 肝脾與GERD發(fā)病原因的關(guān)系

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,人體各臟腑組織之間,以及人體與外界環(huán)境之間,既對(duì)立又統(tǒng)一,維持著相對(duì)的動(dòng)態(tài)平衡,當(dāng)這種動(dòng)態(tài)平衡因某種原因而遭到破壞,又不能立即自行調(diào)節(jié)得以恢復(fù)時(shí),人體就會(huì)產(chǎn)生疾病?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也已經(jīng)認(rèn)識(shí)到并證實(shí)GERD的發(fā)生和復(fù)發(fā)與飲食、情志關(guān)系密切。有研究認(rèn)為,肝主疏泄的功能在機(jī)體心理應(yīng)激中起著決定性的作用,肝是機(jī)體調(diào)節(jié)心理應(yīng)激反應(yīng)的核心[7]。中醫(yī)認(rèn)為憂思傷脾,郁怒傷肝,脾失健運(yùn),氣血失調(diào),肝失疏泄,肝氣郁結(jié)或肝氣橫逆,均可導(dǎo)致氣機(jī)不暢,胃氣上逆,表現(xiàn)為噯氣、反酸、反食等癥,情志不和勢(shì)必會(huì)影響到肝藏血主疏泄,脾主運(yùn)化調(diào)氣機(jī)的功能,故情志所傷與肝脾關(guān)系密切。飲食物靠脾胃消化、轉(zhuǎn)運(yùn),饑飽失常,縱恣口腹,寒熱不適,偏嗜煙酒或用傷胃藥物,均可伐傷胃氣,直接損傷脾胃,導(dǎo)致中焦氣機(jī)升降失調(diào),又可聚濕、生痰、化熱、成瘀加重病情或變生它病,表現(xiàn)為胸骨后疼痛、胃灼熱,食管或胃黏膜充血、水腫及糜爛出血等。

    2 以肝脾為中心的辨證分型

    2.1 肝氣犯胃型

    多見(jiàn)于GERD早期,郁郁寡歡,性格內(nèi)向者多見(jiàn)。臨床癥見(jiàn)胃脘脹悶,攻撐作痛連脅,噯氣,反酸,大便不暢,每因情志因素而發(fā)作,苔多薄白,脈弦。肝臟體陰而用陽(yáng),其性喜條達(dá)而惡抑郁,若情志不舒,則肝氣郁結(jié)不得疏泄,橫逆犯胃,導(dǎo)致氣機(jī)不利,胃失和降。故治以疏肝理氣、和胃降逆,方選柴胡疏肝散合小半夏湯加減。

    2.2 肝胃郁熱型

    多見(jiàn)于GERD早中期,性情急躁,激動(dòng)易怒者多見(jiàn)。臨床癥見(jiàn)胸骨后和(或)胃脘灼痛,泛酸嘈雜,口干口苦,大便干結(jié)或秘,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。肝為風(fēng)木之藏,主藏血而內(nèi)寄相火,性喜條達(dá),功擅疏泄,木能疏土,木火上炎,怒氣傷肝,氣逆動(dòng)火,邪熱犯胃,導(dǎo)致肝胃郁熱,逆而上沖,氣機(jī)失調(diào)。治擬疏肝泄熱和胃,方用化肝煎或丹梔逍遙散加減。

    2.3 脾胃濕阻型

    多見(jiàn)于GERD早中期,飲食不節(jié)者多見(jiàn)。臨床癥見(jiàn)胸骨后和(或)胃脘灼熱或疼痛,頻頻不休,吞酸欲吐,口中粘或口干不欲飲,納少,大便不爽,苔黃膩或白膩,脈濡緩或濡數(shù)。恣食生冷酒酪肥甘,或饑飽失常,損傷脾胃,脾傷則運(yùn)化失職,津液不得運(yùn)化轉(zhuǎn)輸,濕從內(nèi)生,脾陽(yáng)素虛者,易從寒化,多易損傷脾陽(yáng);胃熱素盛者,易從熱化,多易損傷胃陰;但濕性重濁,無(wú)論是從寒而化還是從熱而化,均易留滯于中焦,阻遏氣機(jī),導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降失調(diào)。寒濕困脾者治宜,溫中化濕,和胃降逆,方用胃苓湯加減;脾胃濕熱者治宜清熱化濕,和胃降逆。方用甘露消毒丹和平胃散加減。

    2.4 肝脾不和型

    多見(jiàn)于GERD中后期,臨床多夾熱、夾濕、夾痰、夾瘀,表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜,虛實(shí)并見(jiàn)。臨床癥見(jiàn)胸骨后或脘腹痞滿隱痛,伴納差,噯氣,吞酸,大便溏。舌質(zhì)稍暗淡苔薄黃膩, 脈弦濡。肝氣郁結(jié),橫逆乘脾,肝失疏泄,膽火不降,木土失和,或脾虛不運(yùn),肝木乘虛來(lái)犯,脾失運(yùn)化,生濕化痰,損傷胃氣,阻礙氣機(jī),日久成瘀,而致寒熱錯(cuò)雜,虛實(shí)并見(jiàn),中焦氣機(jī)升降失調(diào)。以肝郁為主者著重疏肝兼以理脾,方用四逆散加減治療;以脾虛為主者,著重健脾,兼以治肝,方用柴芍六君子湯加減;脾虛肝郁,胃寒膽熱,寒熱錯(cuò)雜,虛實(shí)夾雜者,著重扶正氣、和寒熱、調(diào)升降,方用半夏瀉心湯加減。根據(jù)臨床兼證,酌情使用祛濕、化痰、散瘀的藥物,標(biāo)本兼治。

    2.5 脾虛痰瘀型

    多見(jiàn)于GERD后期,多因長(zhǎng)期飲食失調(diào)、情志不和、疲勞過(guò)度或治療不當(dāng),氣郁化火,痰熱互結(jié),灼傷經(jīng)絡(luò),阻遏氣機(jī),導(dǎo)致氣機(jī)升降失調(diào),氣血運(yùn)行不暢,日久成瘀,痰瘀互結(jié),久病纏綿,脾虛胃弱,脾虛不運(yùn),胃虛不降,病情加重。臨床癥見(jiàn)胸骨后灼熱刺痛和(或)脘腹脹悶不適,納差, 乏力,痰多,泛酸,大便不實(shí)。舌質(zhì)淡苔白或白膩,邊尖有瘀點(diǎn)或瘀斑,脈細(xì)緩或虛緩。治擬健脾和胃,行氣化瘀祛痰,方用六君子湯和丹參飲加減。

    3 結(jié)語(yǔ)

    胃食管反流病屬中醫(yī)脾胃病范疇,但在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中仍未找到與之相對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名,且無(wú)統(tǒng)一的辨證分型方法及標(biāo)準(zhǔn)[8]。水正等[9]將100例GERD患者辨證分為肝胃不和、痰氣郁結(jié)、脾胃濕熱、脾胃虛弱4型。吳建一[10]將105例GERD患者分為肝胃不和、脾虛氣滯、陰虛胃熱、脾胃濕熱4型。楊麗蓉[11]將48例GERD患者辨證分為肝胃郁熱、肝胃不和、脾虛痰阻、脾虛胃熱、氣虛血瘀、胃陰虧損6型。鄭曉輝等[12]對(duì)GERD的癥候分布進(jìn)行探討,發(fā)現(xiàn)與脾相關(guān)的占60.7%,與肝相關(guān)的占54.9%,與腎相關(guān)的只占2.5%。謝勝等[13]從臟腑規(guī)律、辨證分型等方面對(duì)近年來(lái)有關(guān)GERD病機(jī)癥候分布規(guī)律的研究進(jìn)行了分析總結(jié),認(rèn)為GERD的病位在食管,屬胃所主,與肝、脾的關(guān)系最為密切,涉及肺、腎諸臟??梢?jiàn),肝、脾的功能在本病的發(fā)生、發(fā)展及治療中發(fā)揮了重要的作用。筆者提出了從肝脾論治GERD的理論,以肝脾為中心的辨證分型方法,注重肝之疏泄條達(dá),脾之健運(yùn)升清,胃之受納和降的生理特性,強(qiáng)調(diào)從五行陰陽(yáng)制化出發(fā),標(biāo)本兼治,剛?cè)嵯酀?jì),寒熱并用,使氣機(jī)調(diào)暢, 氣血調(diào)和, 水濕調(diào)運(yùn), 升降調(diào)平則病愈。不足之處是尚缺乏中醫(yī)肝脾功能與GERD生理、病理相關(guān)機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究,今后應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)理論及中醫(yī)藥治療GERD方面的基礎(chǔ)研究,致力于構(gòu)建一個(gè)比較完善的理論體系,更好的發(fā)揮中醫(yī)的特色與優(yōu)勢(shì),為患者服務(wù)。

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