游離胸臍皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損患者的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)

王桂芝

采用游離胸臍皮瓣修復(fù)創(chuàng)傷、感染等因素造成伴有肌腱、骨骼外露的軟組織缺損，是修復(fù)皮膚軟組織缺損的首選修復(fù)方法，具有成活率高，安全系數(shù)大，能明顯改善創(chuàng)面周?chē)M織的血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的特點(diǎn)［1］。但術(shù)后有出現(xiàn)血管危象使組織瓣壞死導(dǎo)致手術(shù)失敗的可能，這就不僅需要精湛的醫(yī)術(shù)，同時(shí)亦需要術(shù)后細(xì)致的觀察皮瓣供血情況，加強(qiáng)抗感染等精湛的專(zhuān)科護(hù)理。2006年3月至2011年3月，我科對(duì)54例不同原因造成的四肢軟組織缺損患者，實(shí)施了游離胸臍皮瓣移植修復(fù)，經(jīng)圍手術(shù)期細(xì)致的觀察和護(hù)理，取得了滿意效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組54例，男48例，女6例;年齡13～46歲，平均年齡28歲;缺損部位及范圍:前臂缺損24例，范圍13 cm×6 cm～28 cm×10 cm，小腿缺損30例，范圍:20 cm×6 cm～35 cm×15 cm，患者均有不同深部組織缺損和骨外露。

1.2 結(jié)果 術(shù)后1例皮瓣運(yùn)端邊緣部分壞死，經(jīng)換藥后愈合，余53例皮瓣成活良好，隨訪3個(gè)月～3年，皮瓣顏色正常，質(zhì)地柔軟，外觀好。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 術(shù)前護(hù)理 (1)心理護(hù)理:患者除因創(chuàng)傷使傷肢劇烈疼痛，除了創(chuàng)傷帶來(lái)的劇痛，同時(shí)，還擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)不佳會(huì)給以后的生活、工作帶來(lái)影響。因此，會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮心理，護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中，耐心聽(tīng)取患者的傾訴，用親切的語(yǔ)言向患者解釋手術(shù)過(guò)程、注意事項(xiàng)、手術(shù)成功的關(guān)鍵因素等，使患者對(duì)手術(shù)有所了解，解除疑慮，減輕恐懼及焦慮情緒，積極配合治療護(hù)理。(2)全面掌握患者的情況，完成各種術(shù)前檢查，按照骨科備皮標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格準(zhǔn)備皮膚。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 絕對(duì)臥床休息:皮瓣移植術(shù)后72 h為血管危象的高峰期，原因?yàn)檠芪呛咸巸?nèi)皮細(xì)胞損傷性改變或血液凝固易出現(xiàn)血管栓塞［2］。體位不當(dāng)可導(dǎo)致血管痙攣或收縮，不利于組織移植后的血運(yùn)重建，導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此，患者術(shù)后需要絕對(duì)臥床休息7～10 d，減少對(duì)皮瓣的刺激(疼痛、吸煙、情緒不佳)以免引起血管痙攣。

2.2.2 保持溫度相對(duì)穩(wěn)定:為改善術(shù)后局部皮瓣微循環(huán)，提高成活率，室溫在25℃左右為宜，局部皮瓣用40～60 W烤燈持續(xù)照射7～10 d，燈距30～45 cm，保持局部溫度在25～28℃，照射時(shí)囑患者不要隨意移動(dòng)體位，以防燙傷。

2.2.3 預(yù)防皮瓣血管危象:①皮瓣色澤:正常皮瓣色澤較健側(cè)稍紅，如色青紫說(shuō)明靜脈回流不暢，由紅白轉(zhuǎn)為蒼白說(shuō)明動(dòng)脈供血不足。皮瓣術(shù)后72 h內(nèi)易發(fā)生血管危象［3］，以靜脈危象為多見(jiàn)［4］。因此，術(shù)后3 d內(nèi)密切觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹程度，每小時(shí)觀察并記錄1次，4～7 d每2小時(shí)觀察并記錄1次，如:有1例游離的胸臍皮瓣術(shù)后回房2 h，值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)顏色紫、皮溫低，及時(shí)通知值班醫(yī)生，進(jìn)行手術(shù)探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)靜脈有一段血栓形成，經(jīng)橋接血管術(shù)后回房經(jīng)過(guò)10 d的觀察和護(hù)理，皮瓣成活。②皮溫則定:每次測(cè)量皮溫時(shí)固定測(cè)量部位，并對(duì)照健側(cè)，用筆畫(huà)出記號(hào)，以便定位觀察。術(shù)后3 d每小時(shí)測(cè)量1次，部位固定，4～7 d每2小時(shí)測(cè)量1次，如果溫度低于健側(cè)3℃以上伴色澤改變?yōu)檠h(huán)障礙。③腫脹及毛細(xì)血管充盈:一般移植組織因靜脈回流不足及淋巴回流障礙不等因素，術(shù)后均有輕微腫脹，其程度可根據(jù)皮膚的皺紋、外觀、張力、及有無(wú)水泡等判定，正常情況下，皮瓣表面應(yīng)有正常的皮紋皺褶，如果發(fā)生血管危象則皮紋消失。用小指腹壓移植皮瓣皮膚，使之蒼白迅速移去，皮色在1～2 s轉(zhuǎn)為江潤(rùn)，為毛細(xì)血管充盈正常，如果反應(yīng)遲鈍，超過(guò)5 s，提示有循環(huán)障礙存在，立即查尋原因。

2.2.4 應(yīng)用血管活性藥物:術(shù)后“三抗”(抗痙攣、抗凝、抗感染)治療，是預(yù)防游離胸臍皮瓣修復(fù)四肢軟件組織缺損手術(shù)并發(fā)癥及提高血管暢通率最重要的措施。抗痙攣常用β受體阻滯劑，如罌粟堿用法用法;30 mg，肌內(nèi)注射，1次/6 h，抗血栓、抗凝治療常用低分子肝素，用法2500 U，1次/12 h，皮下注射，補(bǔ)充血容量適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)液或輸血稀釋血液常用低分子右旋糖酐，用法;500 ml，2次/d，靜脈滴注?？垢腥荆Ｓ每股剡呃髁?.375 g，每12小時(shí)靜脈滴注。

2.2.5 疼痛管理:精神安慰和心理疏導(dǎo)，血管痙攣，易導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生生理變化而誘發(fā)血管痙攣，指導(dǎo)患者和家屬保護(hù)疼痛部位，掌握減輕疼痛的方法給患者安全感，充分發(fā)揮心理鎮(zhèn)痛效果，必要時(shí)使用止痛劑。常規(guī)使用鹽酸布桂嗪 100 mg，1次/6 h，必要時(shí)肌內(nèi)注射。

2.2.6 禁止吸煙:建立專(zhuān)用監(jiān)護(hù)室，患者病房及附近區(qū)域絕對(duì)禁煙，并謝絕吸煙者探視，禁煙原因可能是長(zhǎng)期吸煙患者血液中所含的煙草有毒物質(zhì)抑制了血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌血管活性物質(zhì)，以及周?chē)軆?nèi)皮細(xì)胞釋放的內(nèi)皮源性舒張因子減少，因而導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生，血管彈性下降，極易發(fā)生血流緩慢及血栓形成，導(dǎo)致血管危象發(fā)生。

2.2.7 平穩(wěn)情緒:保持患者術(shù)后情緒平穩(wěn)，因患者擔(dān)心皮瓣是否能成活，而產(chǎn)生不同程度的緊張、焦慮，而這種不良的情緒可使交感神經(jīng)興奮，引起血管痙攣，造成血管危象。根據(jù)患者不同的文化程度、理解能力，給予心理指導(dǎo)。通過(guò)有效溝通，取得患者的信任，使患者從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)配合，達(dá)到治療的最佳狀態(tài)。

3 討論

前臂及小腿軟組織較少，一旦外傷缺損，皮下重要結(jié)構(gòu)外露，如不及時(shí)修復(fù)可導(dǎo)致殘疾，因此，早期修復(fù)創(chuàng)面甚為重要，游離胸臍皮瓣是以腹壁下動(dòng)脈及臍旁最大皮穿支為血供，此皮瓣血供豐富，皮瓣面積大，血管蒂長(zhǎng)，抗感染力及愈合能力強(qiáng)，是修復(fù)創(chuàng)傷組織缺損最有效的方法利［5］。我們通過(guò)本組針對(duì)54例患者，采取心理護(hù)理、室溫調(diào)節(jié)、皮溫監(jiān)測(cè)、血管危象的預(yù)防及合理藥物應(yīng)用等護(hù)理措施，又能夠早期發(fā)現(xiàn)血管危象，協(xié)助醫(yī)生采取救治措施。說(shuō)明科學(xué)而系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)可以促進(jìn)組織瓣成活，最大限度地保存肢體功能。使患者從而既能夠最大預(yù)防血管危象，成為自食其力的勞動(dòng)者。

1 王斌.邵新中游離胸臍皮瓣修復(fù)四肢軟件組織缺損.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2008，22:3.

2 程國(guó)良，潘達(dá)德主編.手指再植與再造.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997.123.

3 趙金海，劉萬(wàn)棟，曹瑞平，等.游離胸臍皮瓣在四肢軟組織缺損中的應(yīng)用.河北醫(yī)藥，2009，31:2954.

4 安豐妹，慕維利，張進(jìn)彤.胸臍皮瓣移植修復(fù)四肢創(chuàng)傷的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2003，38:21.

5 王斌，邵新中.游離胸臍皮瓣修復(fù)四肢軟件組織缺損.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2008，22:3.