謝榮景 馬永峰 要莉莉
隨著現(xiàn)代社會交通運輸?shù)陌l(fā)展,嚴重胸部損傷合并連枷胸的患者逐年增加。過去對于單根或部分多發(fā)肋骨骨折一般采取保守治療,多數(shù)可治愈;但部分多根或多段肋骨骨折,造成連枷胸,影響胸廓穩(wěn)定性,進而影響患者呼吸功能,嚴重者可導致呼吸功能衰竭,因而現(xiàn)代胸外傷治療采用內(nèi)固定器械進行手術(shù)以糾正連枷胸已成為趨勢[1,2]。我們2008至2010年對48例胸外傷致多發(fā)肋骨骨折患者施行手術(shù)切開復位、Judet接骨板內(nèi)固定治療,術(shù)后胸廓畸形恢復,胸痛癥狀明顯緩解,并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。
1.1 一般資料 48例多發(fā)肋骨骨折合并連枷胸患者中,男37例,女11例;年齡26~72歲,平均年齡48.7歲。致傷原因:交通事故傷35例,高出墜落傷3例,重物砸傷3例,機械事故傷2例,摔傷5例。合并傷:血氣胸40例,鎖骨骨折2例,脾破裂4例,腎挫傷2例,合并四肢骨折12例,椎體骨折9例,骨盆骨折1例,顱腦外傷5例。肋骨骨折4~14根,其中多根多處骨折且有明顯骨折錯位者26例。膈肌破裂2例。其中12例行術(shù)前呼吸機輔助呼吸。受傷至手術(shù)時間:<6 h者21例,6~24 h者5例,>24 h者3例。
1.2 手術(shù)方法 全部患者均采用手術(shù)切開復位,Judet肋骨接骨板內(nèi)固定?;颊呷〗?cè)臥位,雙側(cè)骨折者取平臥位,術(shù)側(cè)墊高30°。常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)肋骨骨折部位、數(shù)目,取肋骨平行切口或垂直切口,一般只需要8~15 cm,逐層切開胸壁各層,暴露骨折的肋骨斷端,清除血腫及止血,將肋骨兩斷端分別剝離骨膜約2~3 cm,給予解剖復位,將接骨板扣壓在骨折部位,用“壓鉗”使鋼板上的每對爪腳內(nèi)收而牢牢地抱緊肋骨。全部病例最多固定8根肋骨13處,最少固定2根肋骨3處。如合并血氣胸、肺破裂傷必要時應(yīng)先剖胸探查,并放置胸腔閉式引流管,如胸壁切口較大、出血較多時應(yīng)留置傷口內(nèi)胸壁引流管。應(yīng)注意的是,游離肋骨時應(yīng)盡量避免剝除過多的肋骨骨膜,以免影響骨折愈合。
1.3 術(shù)后處理 術(shù)后呼吸機輔助呼吸,待呼吸平穩(wěn)后脫機;常規(guī)應(yīng)用抗生素,預防感染,鎮(zhèn)痛,鼓勵患者咳嗽、呼吸功能鍛煉及早期下床活動,2~5 d拔除胸管,9~10 d拆除縫線。
術(shù)后連枷胸、縱隔擺動消失,術(shù)后因疼痛減輕,患者敢于主動咳嗽排痰,呼吸功能明顯改善,減少肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生,術(shù)后伴發(fā)切口感染2例,伴發(fā)肺部感染3例,伴發(fā)ARDS3例,呼吸機輔助呼吸后脫機,恢復良好。手術(shù)時間30~80 min,平均手術(shù)時間60 min,平均出血約100 ml。
胸部損傷造成的多根、多處肋骨骨折,因肋骨前后端均失去骨性連接,受累胸壁失去支持而形成連枷胸,產(chǎn)生反常呼吸運動。浮動胸壁的范圍越大,則反常呼吸及縱隔擺動就越明顯,對患者呼吸循環(huán)影響越嚴重[3,4];骨折端異?;顒拥拇碳に绿弁匆矔е鲁睔饬肯陆担又匾汛嬖诘牡脱跹Y[5],引起呼吸衰竭。此外,單處肋骨骨折錯位明顯者,引起血氣胸,疼痛明顯,隨呼吸可反復損傷肺組織,引起血氣胸等并發(fā)癥。
胸外傷肋骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)是穩(wěn)定胸壁、消除反常呼吸、改善呼吸功能的有效手段。近年來得到許多醫(yī)者的推薦。總結(jié)我科的臨床經(jīng)驗及結(jié)合近年文獻,認為以下情況適于手術(shù)內(nèi)固定治療:(1)連枷胸,為了穩(wěn)定胸壁、消滅胸壁畸形與反常呼吸運動,且患者的全身情況能夠耐受全麻開胸手術(shù)者;(2)骨折錯位明顯,斷端異?;顒臃磸蛽p傷肺組織,引起持續(xù)出血及漏氣;(3)因胸內(nèi)臟器損傷,行剖胸探查時可同時行肋骨骨折復位內(nèi)固定;(4)進行性胸膜外血腫者;(5)嚴重肺挫傷,肺部滲出較多,咳痰無力或因疼痛嚴重而不敢咳痰者;(6)浮動胸壁有劇烈疼痛、呼吸困難而難以臥床者。
手術(shù)目的是處理胸內(nèi)病變或恢復胸壁的穩(wěn)定性,故切口應(yīng)以最大限度地充分暴露胸內(nèi)病變處或肋骨骨折斷端為主,以對呼吸及循環(huán)影響最小為原則,同時還要考慮到傷情復雜、遇到特殊情況能擴大切口。我們的經(jīng)驗是以多根肋骨骨折端的排列走形、結(jié)合CT肋骨三維重建設(shè)計切口,一般10~15 cm長的切口,即能充分暴露肋骨骨折處。個別情況下某些骨折處暴露不佳且有必要固定時,可適當延長切口。
嚴重胸部損傷造成的多根、多處肋骨骨折對患者呼吸循環(huán)影響嚴重,引起低氧血癥,甚至ARDS。采用傳統(tǒng)胸帶包扎或胸部護板粘貼等保守治療,肋骨骨折在恢復期仍會出現(xiàn)骨折端移位,容易損傷肺、肋間血管、神經(jīng),骨折愈合后胸廓畸形,影響美觀;疼痛時間持續(xù)長。采用保守治療包括:寬膠布繃帶加壓包扎固定、牽引架牽引固定、氣管內(nèi)加壓固定、手術(shù)外固定。各種方法均有缺點,均不能取得滿意效果,且其并發(fā)癥較多,病程恢復時間長。早期手術(shù)內(nèi)固定可以盡可能地撐起塌陷的胸廓,保持正常胸廓形態(tài),減少骨折斷端異常活動,有效緩解疼痛,減少因疼痛不敢咳痰而導致肺不張的因素,后期由于骨折端的解剖復位,保持了正常的胸廓形態(tài)。由于內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展,為達到消除胸壁浮動、連枷胸,盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生,緩解患者的痛苦等,提供了更加科學、合理的治療手段。使用Judet肋骨接骨板行肋骨骨折切開復位內(nèi)固定,操作簡單,固定效果良好,既穩(wěn)定了胸壁,又避免了手術(shù)時間長、出血多的問題;手術(shù)中可直視下將骨折斷端復位,手術(shù)中如遇到局部胸壁或肋間血管出血,給予止血處理,術(shù)后胸引量明顯減少;肋骨接骨板固定后肋骨骨折愈合快。骨折固定牢固,術(shù)后患者能及早脫離呼吸機,拔除氣管插管。爪形鋼板的爪腳在肋床內(nèi)抱緊肋骨,不會因壓傷肋間神經(jīng)造成術(shù)后頑固性疼痛。治愈后無胸廓畸形,對恢復肺功能有積極意義。鈦合金肋骨接骨板與組織相容性較好,不需再次手術(shù)取除,并對患者日后行磁共振檢查無影響。
1 Richardson JD,F(xiàn)ranklin GA,Heffley S,et al.Operative fixation of chestwall fractures:an underused procedure.Am Surg,2007,73:591-597.
2 Balci AE,Eren S,Cakir O,et al.Open fixation in flail chest:review of 64 patients.Asian Cardiovasc Thorac Ann,2004,12:11-15.
3 黃孝邁,秦文瀚,孫至鶚主編.現(xiàn)代胸外科學.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1997.126.
4 吳階平,裘法祖主編.黃家駟外科學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999.143.
5 陳龍,陳永華.嘶氏針一絲線體內(nèi)懸吊治療多發(fā)肋骨骨折42例.中國醫(yī)師雜志,2000,6:1087.