輸尿管鏡手術(shù)致輸尿管損傷處理及預(yù)防

利宏泰 張東文 王磊

輸尿管鏡手術(shù)是較為普及的一種微創(chuàng)手術(shù)[1]，在泌尿外科中廣泛使用，尤其是治療輸尿管結(jié)石，但其對(duì)輸尿管壁有一定的損傷，而全層長段輸尿管撕脫損傷為最嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。因此，實(shí)施輸尿管鏡手術(shù)需注意防止輸尿管損傷，若發(fā)生損傷要及時(shí)給予正確處理。本文選取2006年1月至2011年1月在我院行輸尿管鏡手術(shù)的患者共380例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)和分析輸尿管損傷的原因，并提出預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2006年1月至2011年1月在我院行輸尿管鏡手術(shù)的患者共380例，其中男性297例，女性83例，年齡5～85歲，平均43.6歲。病程2天～5年。由于輸尿管、血尿未知原因梗阻、懷疑輸尿管、腎盂站位等進(jìn)行輸尿管鏡手術(shù)76例，進(jìn)行輸尿管鏡下輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)4例；輸尿管結(jié)石312例，其中雙側(cè)輸尿管結(jié)石12例，結(jié)石長徑為0.6cm～2.5cm，平均為1.01cm，雙頻激光碎石117例，氣壓彈道碎石198例。由于婦科手術(shù)損傷輸尿管及盆、腹腔腫瘤導(dǎo)致梗阻性腎衰進(jìn)行輸尿管鏡直觀6例，留置雙J管后雙J管遠(yuǎn)端回縮輸尿管鏡下拔除雙J管2例。

1.2 方法

全部患者均進(jìn)行硬脊膜外麻醉或全麻，取截石位。應(yīng)用奧林巴斯8.6/9.8Fr輸尿管硬鏡，在電視監(jiān)視下降輸尿管鏡經(jīng)尿道插入膀胱，于輸尿管中置入F3導(dǎo)絲，采用“上挑式”在液壓擴(kuò)張下入鏡，進(jìn)入輸尿管后降低水流灌注壓，保持視野清晰，邊觀察邊進(jìn)鏡。采用廣州捷倫醫(yī)療器械有限公司APL氣壓彈道碎石機(jī)。輸尿管狹窄于斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進(jìn)行狹窄內(nèi)切開。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，其中計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。若P＜0.05，則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患者的手術(shù)時(shí)間為9min～155min，平均39.3min。一共有19例輸尿管鏡術(shù)致輸尿管損傷（5.00%），其中輸尿管穿孔6例（1.57%），輸尿管口嚴(yán)重撕裂3例（0.79%），輸尿管黏膜袖狀剝離5例（1.13%），假道形成3例（0.79%）。17例輸尿管損傷患者留置雙J管保守治療，3例開放手術(shù)。

6例輸尿管穿孔中，發(fā)生輸尿管結(jié)石5例，其中4例發(fā)生在碎石過程中，1例發(fā)生在進(jìn)鏡過程中；1例發(fā)生在輸尿管狹窄內(nèi)切口病人，狹窄段下方由于不慎被電鉤劃破導(dǎo)致穿孔。有5例輸尿管鏡成功跨過穿孔留置雙J管，有1例由于未找到正常輸尿管管腔改為開放手術(shù)，取石及修補(bǔ)穿孔。

3例輸尿管口嚴(yán)重撕裂均發(fā)生于輸尿管鏡下碎石取石患者中，其中2例輸尿管口過細(xì)，1例輸尿管口開口靠后外一側(cè)，均出現(xiàn)在置鏡過程中，術(shù)后留置雙J管，未進(jìn)行特殊處理。

5例輸尿管黏膜袖狀剝離是由于輸尿管結(jié)石，發(fā)生位置于順光壁間段或以上，均在輸尿管下端，在進(jìn)鏡過程中由于輸尿管管腔過于細(xì)小，勉強(qiáng)進(jìn)鏡而發(fā)生輸尿管黏膜袖狀剝離。

3例輸尿管假道形成中有1例盆腔腫瘤，2例輸尿管結(jié)石，均發(fā)生在輸尿管進(jìn)鏡過程中，因?qū)Ыz引導(dǎo)偏離管腔導(dǎo)致黏膜下假道形成。

3 討論

輸尿管鏡手術(shù)在臨床上已廣泛用于輸尿管疾病的診斷和治療，且逐步取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)。但由于使用輸尿管鏡方式不當(dāng)、操作技術(shù)不熟練、器械配備不完善、患者病情復(fù)雜等因素會(huì)對(duì)輸尿管產(chǎn)生一定的損傷。因此，預(yù)防和正確處理輸尿管損傷尤其重要。

在手術(shù)過程中操作細(xì)膩輕柔，保持視野清晰，盡量不在同一部位反復(fù)操作，輸尿管導(dǎo)絲經(jīng)過彎曲段修正彎曲等能防止和降低輸尿管穿孔的發(fā)生。采用輸尿管口擴(kuò)張器或輸尿管鏡液壓灌注泵進(jìn)行液體擴(kuò)張后于斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡能夠預(yù)防輸尿管口嚴(yán)重撕裂，在術(shù)中預(yù)防膀胱過度充盈導(dǎo)致輸尿管口側(cè)向移位也能減少輸尿管口撕裂[3]。術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)將導(dǎo)絲、導(dǎo)管、輸尿管鏡回抽，于輸尿管鏡直視下將導(dǎo)絲、導(dǎo)管回到正確的輸尿管腔中，一般不會(huì)將損傷繼續(xù)加大。發(fā)生輸尿管黏膜袖狀剝離應(yīng)停止繼續(xù)進(jìn)鏡，留置導(dǎo)絲，采用輸尿管擴(kuò)張器擴(kuò)增輸尿管后再進(jìn)鏡或改用細(xì)的輸尿管鏡，若仍無法進(jìn)鏡可留置雙J管，4w后再行處理病變。

綜上所述，提高認(rèn)識(shí)輸尿管手術(shù)致輸尿管損傷，采取正確的操作技術(shù)，及時(shí)作出準(zhǔn)確的判斷和處理，可預(yù)防和降低輸尿管鏡手術(shù)對(duì)輸尿管的損傷。

[1]黃永明,嚴(yán)坤,林斌,等.經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡治療上段輸尿管結(jié)石68例分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(27):96-97.

[2]王進(jìn),李琦,張建華,等.輸尿管鏡手術(shù)致輸尿管長段撕脫的診治[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,42(4):350-351.

[3]沈瑞林,湯志靈,白志強(qiáng),等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石失敗原因分析[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(10):628-629.