認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)功能性構(gòu)音障礙兒童康復(fù)效果的影響

孫江紅 詹軍

（湖北省武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心康復(fù)科，湖北武漢430016）

功能性構(gòu)音障礙（Functions articulation disorder，F(xiàn)AD）又稱為發(fā)育性發(fā)音障礙，是指構(gòu)音器官無(wú)形態(tài)及功能異常，并且語(yǔ)言發(fā)育已達(dá)4歲水平以上，但存在構(gòu)音錯(cuò)誤并呈固定狀態(tài)［1］。由于這類兒童發(fā)音錯(cuò)誤屢犯不止，不能自發(fā)地糾正錯(cuò)誤，常常影響正常的社會(huì)交流，部分兒童還會(huì)產(chǎn)生一系列情緒與行為方面的問(wèn)題。這些問(wèn)題如不及早干預(yù)，會(huì)給康復(fù)訓(xùn)練增加難度，影響療效。認(rèn)知行為療法是根據(jù)人的認(rèn)知過(guò)程，影響其情緒和行為的理論假設(shè)，通過(guò)認(rèn)知和行為技術(shù)來(lái)改變求治者的不良認(rèn)知，從而矯正不良行為的心理治療方法。為提高康復(fù)訓(xùn)練效果，促進(jìn)兒童身心發(fā)展，依據(jù)貝克心理學(xué)認(rèn)知模式，治療師將認(rèn)知行為療法運(yùn)用到康復(fù)訓(xùn)練中，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2010年1月在我院康復(fù)科收治的伴隨情緒和行為問(wèn)題的FAD兒童共60例，男48例，女12例，年齡4～10歲，均符合功能性構(gòu)音障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。根據(jù)他人對(duì)其語(yǔ)言理解程度分為輕度：僅有個(gè)別字說(shuō)不清，基本不影響他人對(duì)其語(yǔ)言內(nèi)容的理解有10例；中度：他人很難理解其語(yǔ)言內(nèi)容，但與其非常熟悉的人可基本理解的有37例；重度：很多字說(shuō)不清，即使與其非常熟悉的人也常常不知道其所要表達(dá)的內(nèi)容有13例。隨機(jī)將兒童分為對(duì)照組和干預(yù)組各30例，兩組年齡、性別、構(gòu)音障礙程度、地域、父母職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)條件等比較，差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般情況調(diào)查 采用自擬的家庭狀況調(diào)查表對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括：兒童基本情況（既往史、現(xiàn)病史、入園入學(xué)情況、智商、交流態(tài)度），父母文化程度、職業(yè)，家族史，家庭教育方式，模仿因素，疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度及依從性程度。

1.2.2 構(gòu)音評(píng)價(jià) 采用中國(guó)康復(fù)研究中心版構(gòu)音障礙法進(jìn)行構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)檢查和構(gòu)音檢查，制定個(gè)體化訓(xùn)練目標(biāo)和方案。

1.2.3 認(rèn)知干預(yù) 重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)的認(rèn)知干預(yù)。通過(guò)搜集資料發(fā)現(xiàn)家長(zhǎng)普遍存在相關(guān)知識(shí)缺乏，教育方式不當(dāng)，認(rèn)識(shí)上有誤區(qū)與偏差，對(duì)治療心存種種疑慮，治療師采取口頭、電話、網(wǎng)絡(luò)、書(shū)面、訪談等多種形式，為家長(zhǎng)答疑解惑，如詳細(xì)說(shuō)明FAD的影響因素、預(yù)后、家長(zhǎng)在康復(fù)訓(xùn)練中承擔(dān)的責(zé)任等。糾正不當(dāng)?shù)慕逃Ｊ剑瑐魇谟?xùn)練技巧與方法，幫助家長(zhǎng)正確認(rèn)識(shí)FAD，引導(dǎo)其走出認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，爭(zhēng)取其最大限度的信任和配合。向兒童深入淺出地講解練習(xí)正確發(fā)音的意義，不良行為產(chǎn)生的后果，適當(dāng)行為產(chǎn)生的積極影響，利用歸因法幫助兒童建立或加強(qiáng)自我糾錯(cuò)意識(shí)，明確訓(xùn)練目標(biāo)，肯定訓(xùn)練成效，發(fā)揮兒童的主觀能動(dòng)性。

1.2.4 行為干預(yù) （1）訓(xùn)練室保持環(huán)境安靜舒適，盡快讓兒童熟悉并適應(yīng)新環(huán)境，接納他們，和他們交上朋友，用親切友善的態(tài)度使兒童產(chǎn)生認(rèn)同感與信任感；（2）寓教于樂(lè)，通過(guò)游戲、音樂(lè)等實(shí)踐脫敏法來(lái)改善兒童焦慮、軀體訴述等問(wèn)題；（3）訓(xùn)練中給兒童創(chuàng)造成功機(jī)會(huì)，令他們獲得成就感，產(chǎn)生積極的情緒體驗(yàn)；（4）運(yùn)用陽(yáng)性強(qiáng)化法鼓勵(lì)兒童合作的行為，對(duì)于耍賴、攻擊、違紀(jì)等不良行為適當(dāng)采用回避法、消退法、暫時(shí)隔離法；（5）建立家庭聯(lián)系本，把當(dāng)天的訓(xùn)練內(nèi)容、方法、孩子掌握的情況及家庭作業(yè)寫(xiě)在本子上，請(qǐng)家長(zhǎng)按要求監(jiān)督練習(xí)，并寫(xiě)上反饋意見(jiàn)。治療師根據(jù)超額完成任務(wù)，基本完成任務(wù)，部分完成任務(wù)，不能完成任務(wù)，分優(yōu)、良、中、差四個(gè)等級(jí)，采取不同的獎(jiǎng)懲措施；（6）組織障礙程度相當(dāng)?shù)膬和_(kāi)展小組競(jìng)賽，激發(fā)他們的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，通過(guò)觀察學(xué)習(xí)法來(lái)相互交流，以達(dá)到共同進(jìn)步的目的；（7）行為問(wèn)題突出的兒童在家訓(xùn)練更應(yīng)該遵循定地點(diǎn)、定時(shí)間、定專人輔導(dǎo)的原則，明確具體的學(xué)習(xí)任務(wù)，規(guī)定數(shù)量與質(zhì)量，通過(guò)外部行為的組織性和紀(jì)律性逐步內(nèi)化，使多動(dòng)、違紀(jì)等問(wèn)題能有效改善。

1.2.5 評(píng)價(jià)方法 （1）對(duì)照組和干預(yù)組分別在專業(yè)人員指導(dǎo)下由家長(zhǎng)填寫(xiě)Achenbach，兒童行為量表中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化版本（CBCL）包括113個(gè)項(xiàng)目，任一因子分和／或總分大于中國(guó)常模即判斷為有行為問(wèn)題。該量表在中國(guó)應(yīng)用具有較好的信度和效度；（2）6個(gè)療程后進(jìn)行療效判定 正?；寒惓?gòu)音全部糾正，構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)基本正常，達(dá)到正常交流；顯效：異常構(gòu)音糾正≥50%，構(gòu)音器官明顯改善，部分語(yǔ)言發(fā)音欠清晰；有效：異常構(gòu)音糾正＜50%，構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)有所改善，語(yǔ)音清晰度差；無(wú)效：異常構(gòu)音及構(gòu)音運(yùn)動(dòng)改善不明顯。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)輸入SPSS 15.0軟件，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，可進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

兒童行為量表各因子與年齡、性別有關(guān)。本組資料女童較少，因此僅將兩組4～10歲男童CBCL量表各因子分進(jìn)行比較。結(jié)果顯示對(duì)照組和干預(yù)組（干預(yù)前）分值無(wú)顯著差異，而與干預(yù)組（干預(yù)后）的差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后的兒童各因子分顯著低于干預(yù)前（表1，2）。

表1 干預(yù)前后CBCL各因子分比較（s）

表1 干預(yù)前后CBCL各因子分比較（s）

t P違紀(jì) 8.33±4.46 5.03±3.76 13.72 ＜項(xiàng)目 干預(yù)前 干預(yù)后0.05分裂樣 4.23±2.57 1.60±1.38 9.22 ＜0.05抑郁 10.5±5.75 5.43±3.74 11.00 ＜0.05交往 5.43±2.76 1.87±1.74 12.12 ＜0.05強(qiáng)迫 8.50±4.89 4.43±3.93 12.38 ＜0.05體訴 3.33±3.52 1.10±1.94 5.66 ＜0.05社交退縮 5.27±3.36 2.03±2.03 8.80 ＜0.05多動(dòng) 8.80±4.41 5.30±3.53 11.30 ＜0.05攻擊性 19.9±8.88 11.7±5.78 11.05 ＜0.05

表2 對(duì)照組和干預(yù)組康復(fù)療效比較例（%）

3 討論

語(yǔ)言不僅是交流工具，而且對(duì)社會(huì)行為同等重要，功能性構(gòu)音障礙是最常見(jiàn)的言語(yǔ)障礙。雖然其產(chǎn)生機(jī)制目前尚不明確，但國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)遺傳史、不良飲食習(xí)慣、不當(dāng)教育方式［3］、語(yǔ)言發(fā)育延遲、感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)［4］等都成為相關(guān)影響因素。這類兒童往往構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，運(yùn)動(dòng)速率慢，分級(jí)調(diào)控自制力差，自我糾錯(cuò)意識(shí)淡薄，不能自覺(jué)觀察模仿大人發(fā)音時(shí)的口型變化。即便兒童構(gòu)音器官無(wú)器質(zhì)性問(wèn)題，有正常聽(tīng)力、智力，但講話吐字不清，使他人聽(tīng)不清楚甚至難懂其意，造成交流困難，進(jìn)而影響兒童口語(yǔ)表達(dá)、社會(huì)交往和心理健康。家長(zhǎng)往往缺乏專業(yè)性指導(dǎo)和相關(guān)知識(shí)，在家盲目訓(xùn)練，不僅起不到康復(fù)效果，還會(huì)因錯(cuò)誤發(fā)音頑固存在而加重心理負(fù)擔(dān)，漸漸對(duì)兒童教育失去耐心，甚至采取責(zé)罰手段，使兒童情緒行為問(wèn)題進(jìn)一步加重。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練只注重單純構(gòu)音問(wèn)題的解決，忽視與家長(zhǎng)的交流溝通、認(rèn)知教育、兒童情緒行為問(wèn)題的改善，使治療進(jìn)展緩慢，效果不理想。通過(guò)認(rèn)知行為干預(yù)，使家長(zhǎng)獲得了相關(guān)知識(shí)，掌握了一定的訓(xùn)練技巧與方法，自覺(jué)遵醫(yī)，積極配合，共同參與，使治療保持連續(xù)性，鞏固強(qiáng)化了訓(xùn)練效果。另一方面，兒童是康復(fù)訓(xùn)練的主體，認(rèn)知行為干預(yù)促進(jìn)了治療師與兒童之間和睦信賴的醫(yī)患關(guān)系，提高了兒童自我糾錯(cuò)意識(shí)，幫助兒童穩(wěn)定了情緒，減少了不良行為，調(diào)動(dòng)了兒童參與訓(xùn)練的積極性。通過(guò)定期觀察法研究發(fā)現(xiàn)，兒童在整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練階段中隨著情緒行為問(wèn)題逐步改善，交流態(tài)度、配合程度和依從性等方面隨之有了顯著改善，從而降低了訓(xùn)練難度，為提高療效及縮短療程創(chuàng)造了有利條件。干預(yù)后兒童CBCL各因子評(píng)分顯著低于干預(yù)前和對(duì)照組，差異有顯著意義（P＜0.05），訓(xùn)練效果也明顯好于對(duì)照組。提示FAD兒童行為問(wèn)題尚處于量變和質(zhì)變的發(fā)展過(guò)程中，他們?cè)诖穗A段經(jīng)歷著一定程度的心理和行為上的困難［5］，及時(shí)干預(yù)并改善構(gòu)音障礙可在這一時(shí)期阻斷這些問(wèn)題的進(jìn)行性發(fā)展。因此，在常規(guī)言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，運(yùn)用認(rèn)知行為干預(yù)，不僅是提高康復(fù)療效的有力保證，也對(duì)促進(jìn)兒童心理正常發(fā)育及社會(huì)交往能力的發(fā)展具有深遠(yuǎn)意義。

［1］ 趙云靜，華天懿，趙亞茹，等.學(xué)齡前功能性構(gòu)音障礙兒童行為問(wèn)題的探討［J］.中國(guó)兒童保健雜志，2006，14（2）：125－127.

［2］ 馮定香，李勝利.功能性構(gòu)音障礙的語(yǔ)言治療［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，1998，4（2）：64－66.

［3］ 張麗，魯蘭，岳霓虹.67例功能性構(gòu)音障礙發(fā)病相關(guān)因素探討［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2007，22（11）：870－871.

［4］ 宋輝青，趙亞茹，華天懿，等.功能性構(gòu)音障礙兒童感覺(jué)綜合能力的對(duì)照研究［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2007，22（4）：307－308.

［5］ 宋輝青，趙亞茹，華天懿，等.功能性構(gòu)音障礙兒童的神經(jīng)心理特征［J］.中國(guó)婦幼保健，2007，22（18）：2506－2508.