經(jīng)下肢導入中心靜脈置管術(shù)在新生兒中的應(yīng)用

姜琴 茅志娟 繆愛梅 高妙平 殷曉霞 丁敏 沈紅五

（南通大學附屬醫(yī)院，江蘇 南通226001）

外周導入中心靜脈置管（PICC）是一種方便、安全、有效的置管方法，對新生兒操作中，其創(chuàng)傷小、保留時間長、并發(fā)癥少的優(yōu)勢得到很好的發(fā)揮。新生兒尤其是早產(chǎn)兒需要長期靜脈給藥、靜脈營養(yǎng)，PICC有效地減少了患兒反復穿刺造成的痛苦，同時給搶救重?；純洪_辟了一條綠色的生命通道。2007年5月～2010年3月，我科新生兒病房對3 4例新生兒經(jīng)下肢PICC進行觀察護理，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 34例患兒中，男19例，女15例，其中早產(chǎn)兒26例；平均胎齡227d，置管時年齡（5±0.3）d，平均體重1539g。入院診斷：早產(chǎn)兒窒息6例，早產(chǎn)兒肺炎11例，早產(chǎn)兒9例，新生兒缺氧缺血性腦病1例，腸閉鎖1例，腸梗阻1例，食道閉鎖1例，壞死性小腸結(jié)腸炎2例，流產(chǎn)兒1例。

1.2 方法 選用美國BD公司生產(chǎn)的1.9FrPICC導管包。靜脈選擇，下肢中首選大隱靜脈，其次為小隱靜脈、腘靜脈，體表測量定位，使導管頭端位于臍上2c m與劍突之間，取無菌巾墊在患兒的穿刺部位下，以穿刺點為中心，碘伏消毒3次，鋪無菌洞巾，更換滅菌手套，生理鹽水徹底沖洗手套上的滑石粉，用無菌紗布擦干手套，修剪導管長度，淡肝素（1～5U／ml）預沖導管，修剪小紗布或明膠海綿，用于穿刺點上方壓迫止血，然后扎止血帶，穿刺所選靜脈。新生兒靜脈表淺、易破，進針時貼近皮膚壓低角度直刺靜脈，見回血后平行再送0.2～0.5cm[1]，撤針心，送入導入鞘，松止血帶，穿刺者左手食指按壓導入鞘上端靜脈處，以防止出血，用鑷子將導管通過導入鞘送入靜脈，下肢穿刺無需改變患兒體位，直接送入所需長度。

2 結(jié)果（表1）

表1 PICC留置時間及并發(fā)癥的分布 （例）

（1）穿刺靜脈選擇：34例新生兒中，32例選擇大隱靜脈，1例小隱靜脈，1例腘靜脈。一次穿刺成功28例，成功率82.35%；（2）置管留置時間：PICC置管時間1～53d，平均16.41d；（3）置管后并發(fā)癥：發(fā)生導管堵塞6例，占17.64%，靜脈炎5例，占14.71%，液體外滲2例，占5.88%，導管相關(guān)性感染1例，占2.94%。

3 護理

3.1 置管前的護理 （1）檢查患兒的血常規(guī)、凝血象等指標，條件符合者才可行PICC穿刺，以防止穿刺點出血；（2）與家長做好溝通，向家長介紹PICC置管給小兒帶來的好處及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，告知該小兒PICC置管的必要性，簽署置管知情同意書；（3）根據(jù)病情給予地西泮或苯巴比妥鈉鎮(zhèn)靜，讓小兒處于安靜狀態(tài)。

3.2 置管時的護理 （1）PICC操作由兩人協(xié)作完成，操作時要求嚴格無菌技術(shù)，嚴格遵守操作規(guī)程，動作嫻熟敏捷，盡可能地縮短操作時間，控制發(fā)生醫(yī)源性感染的潛在因素；（2）穿刺點宜選在關(guān)節(jié)下方1～2cm，避開活動部位，避免直刺血管，導管固定時，我們把穿刺點上方壓迫止血的小紗布換成吸收性明膠海綿，并延長壓迫時間，再覆蓋3M無菌敷料，外用彈力繃帶包扎固定，達到了較好的止血效果。

3.3 置管后的護理 （1）導管頭端位置確定：置管后用X線檢查PICC管的位置，一次性到位30例，占88%；3例送管過長，拔出1.5～2cm后到達理想位置；1例早產(chǎn)兒因送管困難，有6cm未能送入沒有到達下腔靜脈。術(shù)后記錄導管號、置管部位、置入深度、外露長度、操作耗時及小兒腿圍。每班檢查留置導管的部位及狀況，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理；（2）導管維護：術(shù)后24h內(nèi)更換敷貼一次，以后更換，2次／周，肝素帽更換，1次／周。在更換敷貼時，患兒肢體活動，操作者一人無法固定好導管。我們采用兩人配合，一人固定好患兒置管肢體，另一人從導管下方向上輕撕敷貼，撕至一半時進行消毒，先把圓盤固定好，再撕余下的一半，消毒后作“S”型固定，然后由穿刺點向四周按壓，使貼膜下不留空隙，避免了導管移位及導管周圍組織損傷，從而避免了血液從導管周圍滲出。

3.4 置管并發(fā)癥的護理

3.4.1 靜脈炎 血管內(nèi)留置導管期間易發(fā)生機械性靜脈炎。本組有5例發(fā)生靜脈炎，4例在置管第2～4天出現(xiàn)穿刺點上方沿靜脈走向呈條索狀改變，局部皮膚紅腫，1例是在使用葡萄糖酸鈣速度較快后出現(xiàn)沿靜脈走向紅腫。發(fā)生的原因可能是：（1）下肢靜脈內(nèi)的靜脈瓣多，穿刺時導管與血管機械性摩擦而致；（2）患兒血管小，導管型號與血管內(nèi)徑大小不適合；（3）患兒穿刺側(cè)肢體活動過度；（4）葡萄糖酸鈣快速使用時，使得患兒血管內(nèi)膜受到損傷。我們采取以下的處理方法：（1）抬高患側(cè)肢體并制動；（2）局部用50%硫酸鎂濕熱敷，2次／d；（3）停止PICC輸液。5例經(jīng)過以上處理，2～3d后癥狀基本消失，繼續(xù)使用PICC輸液，直至拔管。

3.4.2 導管堵塞 本組有6例出現(xiàn)導管阻塞，其中3例輸注脂肪乳劑堵管。分析原因：（1）長時間輸入脂肪乳劑，速度慢，藥物粘稠性大，容易粘附于導管壁，沒有定時沖管；（2）經(jīng)下肢導入PICC管長度長，加之靜脈內(nèi)的靜脈瓣多，在血液中長期漂浮，容易形成血液渦流，產(chǎn)生血液返流，在管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓；（3）新生兒導管置入后除可使血流速度減慢外，還可使血管內(nèi)徑增大而減慢血流速度[2]，容易誘發(fā)局部血栓形成；（4）封管、沖管方法不正確。肝素帽松動、輸液管連接不緊密，管腔內(nèi)沒有保持正壓，導致堵管。護理措施，在輸入脂肪乳劑等高濃度藥物時，我們每6h用2～3ml的生理鹽水沖管1次。在患兒停止輸液或外出檢查時，我們用淡肝素液（1～5U／ml）脈沖式正壓封管，將針頭插入肝素帽內(nèi)，邊推注邊退針，使封管液充滿整個導管腔，在針頭退出過程中，導管內(nèi)始終保持正壓狀態(tài)。對使用輸液泵持續(xù)輸液者，我們每一班次都要認真檢查各連接處是否緊密，肝素帽有無松動，可有效地避免導管堵塞。

3.4.3 液體外滲 本組2例出現(xiàn)推注藥液時藥液自穿刺點滲出，發(fā)生滲液的原因與患兒長期輸注脂肪乳劑，沒有實施正確的封管技術(shù)，使纖維蛋白鞘形成有關(guān)。為此，我們對PICC留置患兒認真進行交接班，密切觀察穿刺側(cè)肢體的變化，及時發(fā)現(xiàn)液體外滲；另外，我們增加沖管的頻率，強化沖封管技術(shù)。

3.4.4 導管相關(guān)性感染 34例患兒導管拔出時，我們都取導管末端培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果有1例陽性，為雜菌生長?？紤]到該患兒PICC管已留置12d，體溫正常，血象也正常，是治愈出院拔管，分析原因很有可能是操作者在操作時污染導管。

[1]朱愛武，王勉，嚴小莉，等.極低出生體重兒PICC應(yīng)用的護理及對照觀察[J].護士進修雜志，2008，23（5）：395－397.

[2]崔其亮，謝亦農(nóng)，梁偉翔，等.彩色多普勒檢測新生兒外周穿刺置入中心靜脈導管對血流動力學的影響[J].中國實用兒科雜志，2004，19（10）：599－601.