靜脈全麻聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉在小兒眼窩填充術(shù)的應(yīng)用

何咸兵，周 斌，段家芳，孫 浩，趙建生

小兒眼窩填充手術(shù)時(shí)由于生理和心理耐受相對(duì)較差，局部浸潤(rùn)麻醉難以滿(mǎn)足手術(shù)，因此常采用全身麻醉，但全麻存在眾多風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。本研究低劑量全麻聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉對(duì)小兒眼窩填充術(shù)麻醉效果、蘇醒時(shí)間、血糖和皮質(zhì)醇的變化，為該手術(shù)的麻醉合理用藥提供選擇。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2007 年1 月至2010 年12 月?lián)衿贏SAⅠ～Ⅱ級(jí)行小兒眼窩填充手術(shù)40 例，年齡3 ～8 歲，男26 例，女14 例，體重12 ～24 kg，。隨機(jī)分成兩組，A 組20 例靜脈全麻后聯(lián)合眼窩深部浸潤(rùn)麻醉，B組20 例靜脈全麻。

1.2 方法 本研究經(jīng)患兒監(jiān)護(hù)人知情同意，經(jīng)本院道德及倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。所有患者全麻前給藥為咪噠唑侖0.1 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg、芬太尼2 μg/kg。采用丙泊酚1 mg/kg 給藥誘導(dǎo)，阿曲庫(kù)銨1 mg/kg 完成氣管內(nèi)插管。所有患者插管后機(jī)械通氣，維持呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)在40 mm Hg 左右，持續(xù)輸注0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼以維持合適的麻醉深度。全麻后A 組眼窩深部注射0.25%羅哌卡因0.25 ml/kg 浸潤(rùn)，B 組給予等量生理鹽水。術(shù)中通過(guò)監(jiān)測(cè)聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)(AAI)調(diào)節(jié)丙泊酚輸注速率，使AAI 維持在30 以下。所有患者常規(guī)給予昂丹司瓊0.1 mg/kg 預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐。手術(shù)結(jié)束時(shí)停用麻醉藥，兩組患兒均在麻醉清醒，四肢活動(dòng)有力，主動(dòng)睜眼后拔除氣管插管，送回病房。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)，脈搏血氧飽和度(SpO2)，血壓(BP)，心率(HR)，連接丹麥Danmeter 公司的A-Line 無(wú)創(chuàng)麻醉深度監(jiān)測(cè)儀，監(jiān)測(cè)電極置于前額正中(－)、手術(shù)對(duì)側(cè)乳突(+)、參考電極置手術(shù)對(duì)側(cè)前額(Fpi)。戴上耳機(jī)后給予雙耳70 dB，6.9 Hz 持續(xù)刺激聽(tīng)覺(jué)。記錄以入室所測(cè)值為基礎(chǔ)值(T1)、插管時(shí)(T2)、眼窩深部浸潤(rùn)(T3)、術(shù)中分離眼窩深部組織(T4)、術(shù)畢(T5)、拔管時(shí)(T6)6 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、AAI 的值及丙泊酚T4點(diǎn)給藥速率和均值。有心血管疾病、難以配合及聽(tīng)力異常者(純音測(cè)聽(tīng)雙耳聽(tīng)力＞30 dB)不納入本研究。在入室后、術(shù)后3 h 分別采靜脈血，置于抗凝試管中，自動(dòng)血糖儀測(cè)定血糖，放射免疫法測(cè)定血清皮質(zhì)醇。觀(guān)察兩組患兒停藥至蘇醒拔管時(shí)間，以及術(shù)后躁動(dòng)、惡心嘔吐及屏氣呼吸道梗阻等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所有計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，成組資料采用t 檢驗(yàn)，組間資料采用χ2分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 兩組患者的年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間和ASA 構(gòu)成比無(wú)顯著差異。術(shù)中所有患者未出現(xiàn)體動(dòng)。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)和AAI 及術(shù)中用藥比較 與T1相比T2、T6點(diǎn)的MAP、HR 明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，在T4點(diǎn)MAP、HR、AAI 值B 組明顯高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。術(shù)中分離眼窩深部組織(T4)點(diǎn)丙泊酚的輸注速率及全程給藥速率，A 組明顯小于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 血糖和血清皮質(zhì)醇比較 與入室后相比術(shù)后3 h 時(shí)血糖和血清皮質(zhì)醇值明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，A 組增高值明顯小于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。見(jiàn)表3。

2.4 蘇醒拔管時(shí)間及術(shù)后不良反應(yīng)比較 蘇醒期躁動(dòng)、惡心嘔吐及屏氣呼吸道梗阻等不良反應(yīng)，A 組發(fā)生率明顯小于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，但拔管時(shí)間無(wú)明顯差異(P ＞0.05)。見(jiàn)表4。

表1 兩組術(shù)中各參數(shù)的變化)

表1 兩組術(shù)中各參數(shù)的變化)

注:與T1 比較，*P ＜0.05;與B 組比較，#P ＜0.05

指標(biāo) 組別 n T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP(mmHg)A 組2071±682±6*68±872±9#68±781±7*B 組2069±681±7*67±782±1167±882±8*HR(次/分)A 組20102±8117±9*105±4106±7#105±5118±9*B 組20104±8118±10*106±5115±8107±6120±10*AAI A 組2083±727±525±423±6#28±582±6 B 組2082±626±426±529±527±683±5

表2 兩組時(shí)間點(diǎn)丙泊酚給藥速率的比較±s)

表2 兩組時(shí)間點(diǎn)丙泊酚給藥速率的比較±s)

注:與B 組比較，*P ＜0.01

組別 n T4全程給藥速率A 組200.045±0.022*0.039±0.019*B 組200.059±0.0240.051±0.022

表3 兩組血糖、皮質(zhì)醇的變化(±s)

表3 兩組血糖、皮質(zhì)醇的變化(±s)

注:與入室后比較，*P ＜0.05;與B 組比較，#P ＜0.05

項(xiàng)目 組別 n 入室后 術(shù)后3 h血糖A 組204.90±0.165.8±0.48*#(mmol/l)B 組204.92±0.187.2±0.68*皮質(zhì)醇A 組20127±11.22142±13.51*#(ng/ml)B 組20130±10.54185±17.65*

表4 兩組蘇醒拔管時(shí)間及術(shù)后不良反應(yīng)比較

3 討 論

AAI 是選取中潛伏期聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位用自回歸模型計(jì)算得出的指數(shù)，在成人用于對(duì)鎮(zhèn)靜程度和意識(shí)狀態(tài)的監(jiān)且測(cè)安全可靠［1］。而兒童皮層細(xì)胞在3 歲時(shí)基本分化完成，到8 歲時(shí)與成人無(wú)明顯差異［2］。張大志等［3］研究在丙泊酚復(fù)合芬太尼全麻時(shí)，對(duì)2個(gè)月至9 歲小兒行AAI 監(jiān)測(cè)，提示AAI 與鎮(zhèn)靜評(píng)分有良好相關(guān)性，可反映患兒鎮(zhèn)靜程度和意識(shí)存在與否，但并不能預(yù)測(cè)體動(dòng)。本研究選擇3 ～8 歲的患兒作為研究對(duì)象，通過(guò)監(jiān)測(cè)AAI 處于20 ～30 時(shí)滿(mǎn)足手術(shù)麻醉鎮(zhèn)靜深度要求。此時(shí)不能盲目加大麻醉用量，否則可能出現(xiàn)麻醉過(guò)深，出現(xiàn)術(shù)后蘇醒延遲及其他風(fēng)險(xiǎn)。

瑞芬太尼具有速效、強(qiáng)效、超短效，長(zhǎng)時(shí)間輸注無(wú)蓄積的優(yōu)點(diǎn)，因而可控性極好，不僅有利于術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控，而且有利于術(shù)畢后從麻醉中迅速蘇醒［4］。丙泊酚和瑞芬太尼具有協(xié)同作用?？紤]到患者的清醒時(shí)間隨著丙泊酚輸注量的積累而延長(zhǎng)，而瑞芬太尼的停止輸注半衰期僅3 ～5 min，不隨輸注時(shí)間而改變［5-6］。因此，如想患者獲得最快的清醒，在持續(xù)輸注0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼以維持合適的麻醉深度之下［7］，盡量降低丙泊酚的輸注濃度，雖然眼窩深部浸潤(rùn)以鎮(zhèn)痛為主，但由于其降低了手術(shù)的操作刺激反應(yīng)，對(duì)鎮(zhèn)靜產(chǎn)生了協(xié)同作用，減少了靜脈全麻藥的需求。

傷害性刺激誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使兒茶酚胺和皮質(zhì)醇分泌增加，葡萄糖的利用率下降致使血糖升高。高血糖與高皮質(zhì)醇血癥是術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)下代謝改變的重要標(biāo)志［8］。心理恐懼、麻醉、手術(shù)等都可作為應(yīng)激源刺激小兒機(jī)體產(chǎn)生代謝、激素和血流動(dòng)力學(xué)的變化而術(shù)后眼部不適、疼痛同樣也可作為應(yīng)激源，而于患兒眼窩深部浸潤(rùn)羅哌卡因，由于羅哌卡因是一種新型的長(zhǎng)效酰胺類(lèi)、左旋異構(gòu)體局麻藥，具有作用時(shí)間長(zhǎng)、中樞神經(jīng)毒性和心臟毒性低，有良好的鎮(zhèn)痛作用且能維持4 ～6 h，極大地緩解患兒眼部的疼痛與不適。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果在于持續(xù)有效地阻滯術(shù)中及術(shù)后傷害性刺激傳入，一定程度上起到了超前鎮(zhèn)痛和降低了機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度，傷害性傳入刺激產(chǎn)生于兩個(gè)階段:第一階段是組織傷害性刺激，如手術(shù)操作;第二階段是組織損傷的炎癥反應(yīng)所致，傷害性刺激傳入引起中樞敏化，因此消除兩個(gè)階段的傷害性刺激傳入，可以持續(xù)預(yù)防中樞敏化的形成［9］。

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