眼附屬器惡性淋巴瘤 172例臨床病理分析

徐 玲 蔣永強(qiáng) 吳曉梅 羅清禮 夏瑞南

惡性淋巴瘤臨床比較常見(jiàn),但眼附屬器惡性淋巴瘤較為少見(jiàn)[1-2]。鑒于眼附屬器惡性淋巴瘤臨床治療及預(yù)后與其病理類型密切相關(guān),因此,對(duì)眼附屬器惡性淋巴瘤的病理類型、構(gòu)成比等進(jìn)行研究,以便為臨床治療和預(yù)后提供依據(jù)。現(xiàn)將我院眼科過(guò)去 15 a收治的 172例(187眼)眼附屬器惡性淋巴瘤患者臨床、病理資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院眼科1995年1月至2010年6月收治并經(jīng)病理學(xué)(HE染色、免疫組織化學(xué))證實(shí)的眼附屬器惡性淋巴瘤(包括眼附屬器原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性)172例(187眼)。排除經(jīng)HE染色及免疫組織化學(xué)檢查不能確診為惡性淋巴瘤者。

1.2 方法 詳細(xì)收集所有患者的臨床、病理資料,對(duì)性別、年齡、病程、腫瘤發(fā)生部位、臨床表現(xiàn)、組織病理類型進(jìn)行回顧性分析。全部標(biāo)本均由體積分?jǐn)?shù)10%的甲醛溶液固定,常規(guī)脫水、透明石蠟包埋、切片、HE染色,少數(shù)加做免疫組織化學(xué)檢測(cè)。免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果顯示其抗體為白細(xì)胞抗體(LCA、 CD45)、B淋巴細(xì)胞抗體(L26、CD20、CD79a)、T/NK淋巴細(xì)胞抗體(CD57)、T淋巴細(xì)胞抗體(CD45RO、CD3)、濾泡型淋巴細(xì)胞抗體(BCL-2)、Igκ免疫球蛋白κ輕鏈、Igλ免疫球蛋白λ輕鏈、Ki-67等。

本文分類參照羅清禮[3]在 REAL分型基礎(chǔ)上對(duì)眼眶惡性淋巴瘤的分類方法。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組172例(187眼)眼附屬器惡性淋巴瘤患者,男120例(130眼),女 52例(57眼),男女比例為 2.31∶1。年齡12～85歲,平均 63歲。病程 13 d～25 a,平均 75個(gè)月。原發(fā)性 177眼(94.77%),繼發(fā)性10眼(5.23%)。

2.2 腫瘤發(fā)生部位 本組患者腫瘤發(fā)生于眼眶者90例98眼(52.33%),結(jié)膜者43例48眼(25%),眼瞼者 35例 37眼(20.35%),淚囊者 4例 4眼(2.33%)。兩個(gè)及兩個(gè)以上部位受累者13例,以結(jié)膜、眼眶同時(shí)受累最多見(jiàn),共8例(61.54%,表1)。

表1 眼附屬器惡性淋巴瘤的發(fā)生部位及基本情況Table 1 Location and basic information ofm alignant lym phoma of ocular adnexa

2.3 腫瘤患病人數(shù) 1995至 2000年患者 35例, MALT淋巴瘤20例,彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤6例; 2001至 2005年患者51例,MALT淋巴瘤、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤分別為 29例、9例;2006至 2010年患者86例,MALT淋巴瘤、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤分別為 37例、17例。

2.4 臨床病理表現(xiàn)及特點(diǎn) 所有患者就診時(shí)均無(wú)發(fā)熱、盜汗、體質(zhì)量減輕等全身癥狀,血象、胸片未見(jiàn)異常。7例術(shù)后復(fù)發(fā),其中 5例出現(xiàn)全身一處或多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,2例出現(xiàn)鼻部轉(zhuǎn)移;9例有全身淋巴瘤病史(3例頸部,3例扁桃體,2例雙腎,1例左腎及左頸部);2例有惡性腫瘤病史,其中1例 6 a前患右眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,1例2 a前患鼻咽癌。術(shù)中見(jiàn)腫瘤多呈粉紅色魚肉狀且易碎。

2.4.1 眼部情況 首診以眼球突出43例 48眼,其中40例43眼(93.02%)為非軸性眼球突出,且均為眼球向下移位;眼瞼包塊 83例 90眼,結(jié)膜新生物 37例 38眼,眼部脹痛 9例 11眼。結(jié)膜惡性淋巴瘤術(shù)中見(jiàn)多為結(jié)膜下無(wú)痛性粉紅色魚肉狀腫塊。眼眶惡性淋巴瘤中 10例出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)受限,術(shù)前瞳孔直接對(duì)光反射均正常。45例眼眶惡性淋巴瘤行 CT掃描,腫瘤常表現(xiàn)為隨眶骨或眼球或直肌平面塑形生長(zhǎng)、均質(zhì)、大多位于肌錐外、局限于一個(gè)象限,僅 2例包塊位于肌錐內(nèi);37例行 MRI掃描,T1W1多為中信號(hào), T2W1為高信號(hào)或中高異質(zhì)信號(hào),增強(qiáng)明顯(圖1-2)。

Figure 1 Imagesof ocular adnexalmalignant lymphoma in CT.A: Nodular lesions in the muscle cone of right orbitwith homogeneous high density;B:Irregularly shaped lesionsaround the lefteyeballwith high density 眼附屬器惡性淋巴瘤CT表現(xiàn)。A:右眼眶肌錐內(nèi)結(jié)節(jié)狀高密度占位病變;B:左眼球周圍不規(guī)則高密度占位病變

Figure 2 Characteristic images ofocular adnexalmalignant lymphoma in MRI.A.Medium signal intensity in the front of left orbiton T1W1;B:Medium signal intensity in the front of left orbit in T2W 1;C:Inhomogeneous signal enhancement in T1 眼附屬器惡性淋巴瘤MRI特征性表現(xiàn)。A: T1W 1水平位左眼眶前部病變呈中等信號(hào);B:T2W 1水平位左眼眶前部病變呈中等信號(hào);C:T1相加強(qiáng)后病變不同程度強(qiáng)化

2.4.2 病理學(xué)分類 周圍B細(xì)胞性淋巴瘤(表2): (1)MALT淋巴瘤共86例(58.90%),9例術(shù)后進(jìn)行劑量≥30 Gy的放射治療。本組術(shù)后5 a未見(jiàn)復(fù)發(fā); (2)濾泡性淋巴瘤共5例(3.42%),全部行手術(shù)切除,術(shù)后進(jìn)行局部放射治療,5 a內(nèi)未見(jiàn)復(fù)發(fā);(3)淋巴漿細(xì)胞樣淋巴瘤3例(2.05%),與異常γ蛋白血癥有關(guān),治療采取手術(shù)切除及局部放療,5 a內(nèi)未有復(fù)發(fā);(4)彌漫性大 B細(xì)胞淋巴瘤共 32例(21.92%),病變進(jìn)程快,預(yù)后不良;本型2例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,術(shù)后給予局部放療及全身化療,5 a內(nèi)仍有3例復(fù)發(fā)。(5)其他類型淋巴瘤:Burkitt淋巴瘤3例(2.05%),多發(fā)生于兒童,非洲發(fā)病率高,亞洲少見(jiàn)。本組 3例發(fā)病年齡分別為 16歲、20歲及 23歲。病程發(fā)展快,預(yù)后差,化療及放療能大大改善預(yù)后,甚至治愈[4]。3例患者手術(shù)及放射治療、化療后,5 a內(nèi) 2例未見(jiàn)復(fù)發(fā),1例3 a后病變擴(kuò)散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)而死亡。

周圍T細(xì)胞性淋巴瘤進(jìn)程快,易侵犯鼻部和全身。本組 17例中 3例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,2例轉(zhuǎn)移至鼻部。采取手術(shù)切除及放療、化療后,5 a內(nèi) 4例復(fù)發(fā),2例死亡(表2)。

表2 眼附屬器惡性淋巴瘤的病理學(xué)分類Table 2 Pathological types of malignant lymphomas of ocular adnexa

全部病例中,26例(15.12%)因標(biāo)本塊太小未行進(jìn)一步免疫組織化學(xué)檢查,僅作出惡性淋巴瘤的診斷。

病理學(xué)結(jié)果顯示:(1)MALT淋巴瘤鏡下可見(jiàn)病變由彌漫分布、單一小至中等大小淋巴細(xì)胞組成,核不規(guī)則,染色質(zhì)中等,核仁不明顯,胞漿較為豐富、淡染(圖3);(2)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤由彌漫性增生的大 B淋巴細(xì)胞組成,細(xì)胞直徑為小淋巴細(xì)胞 2倍或 2倍以上,細(xì)胞圓形或橢圓形,泡狀核,染色質(zhì)較細(xì),核仁單個(gè)或多個(gè),胞質(zhì)中等,嗜堿性(圖4);(3)淋巴漿細(xì)胞樣淋巴瘤特點(diǎn)為在小淋巴細(xì)胞的背景上,可見(jiàn)數(shù)量較多的漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞。后者胞漿較多,界限較清,核圓、偏位(圖5);(4)濾泡性淋巴瘤特點(diǎn)為瘤細(xì)胞聚集成濾泡樣結(jié)構(gòu),濾泡大小、形狀均不一致(圖6);(5)Burkitt淋巴瘤特點(diǎn)是在大量分化不成熟的淋巴細(xì)胞之間均勻散布吞噬有核碎片的巨噬細(xì)胞,形成“星空”現(xiàn)象(圖7)。

Figure 3 Pathological presentation of MALT-lymphoma.A:Malignant cells with split nucleos in diffuse hyperplasia(HE,×200);B: Immunohistochemical results showed,malignant cellswerepositive for CD 20(ABC,×200) MALT淋巴瘤病理學(xué)表現(xiàn)。A:鏡下觀察可見(jiàn)裂核樣瘤細(xì)胞彌漫增生(HE,×200);B:組織化學(xué)結(jié)果顯示瘤細(xì)胞CD20膜陽(yáng)性(ABC,×200)

Figure 4 Diffuse large B cell lymphoma,large crack cellswith thick nuclear membrane,thick chromatin,obvious nucleolus were in the majority(HE,×400).Figure 5 LPL under them icroscope,malignant cells had compact chromatin,basophilic cytoplasm(HE,×200)圖4 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。以大B淋巴細(xì)胞為主,核膜厚,染色質(zhì)粗,核仁明顯 (HE,×400)。圖5 淋巴漿細(xì)胞樣淋巴瘤。光鏡下觀察:瘤細(xì)胞核似小淋巴細(xì)胞、偏位,胞漿如漿細(xì)胞(HE,×200)

Figure 6 Pathological presentation of follic le centre lymphoma.A: Malignant cells invaded the follic le,which had no clear boundary (HE,×100);B:Immunohistochem ical study demonstrated the cytoplasm of malignant cells were immunoreactive for Bcl-2(ABC,× 1 000) 濾泡性淋巴瘤的病理學(xué)表現(xiàn)。A:光鏡下觀察:濾泡內(nèi)外均為瘤細(xì)胞,分界不清(HE,×100);B:瘤細(xì)胞bcl-2胞漿陽(yáng)性表達(dá)(ABC,×1 000)

免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示:LCA(+)、L26(+)、CK (-),均為非霍奇金淋巴瘤。CD20(+)、CD79a (+)、CD45RO(-)為B細(xì)胞來(lái)源惡性淋巴瘤。5例濾泡性淋巴瘤CD10(+)、Bcl-2(+);彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤Ki-67(+)者27例,占84.38%;17例T/ NK細(xì)胞淋巴瘤CD3(+)、CD45RO(+),14例CD57 (+)。63例作了 λ和 κ輕鏈抗原檢測(cè),結(jié)果發(fā)現(xiàn) λ (+)、κ(-)59例,λ(-)、κ(+)4例。

Figure 7 Burkitt-lymphoma.In the background of B lymphoblasts, phagocytes with nuc lear fragments were scattered,forming the“stary sky”(HE,×200) Burkitt淋巴瘤。在B淋巴母細(xì)胞背景中,散在吞噬有核碎片的巨噬細(xì)胞,如“星空”樣(HE,×200)

3 討論

3.1 腫瘤患病人數(shù) 如表1所示:過(guò)去15 a,眼附屬器惡性淋巴瘤患者人數(shù)呈明顯上升趨勢(shì),其中占第1、2位的MALT淋巴瘤及彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤患者人數(shù)也在增加,分析其原因可能是:病理診斷技術(shù)及眼科醫(yī)師水平提高、確診病例增多;人均壽命延長(zhǎng);人們對(duì)健康的關(guān)注度增加,惡性淋巴瘤患者就診率增高以及近年來(lái)環(huán)境惡化,致眼附屬器非特異性炎性反應(yīng)增多,從而為惡性淋巴瘤的發(fā)生奠定了基礎(chǔ)。游啟生等[5]、錢江等[6]也提到在臨床工作中發(fā)現(xiàn)眼附屬器惡性淋巴瘤越來(lái)越常見(jiàn)。本文MALT淋巴瘤所占比例逐漸下降(1995至2000年:57.14%, 2001至 2005年:56.86%,2006至 2010年: 43.02%),彌漫性大 B細(xì)胞淋巴瘤所占比例逐漸上升(1995至 2000年:17.14%,2001至 2005年: 17.65%,2006至 2010年:19.76%))。王立等[7]1995年報(bào)道 MALT淋巴瘤占眼附屬器惡性淋巴瘤的62%,本文為 58.90%。由此可見(jiàn),眼附屬器惡性淋巴瘤惡性程度高的類型所占比例在上升,其可能的原因除了環(huán)境惡化外,更深層次的因素值得探討。

3.2 腫瘤類型與年齡 本組病例兒童(根據(jù)我國(guó)兒科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)≤14歲)患者 3例,1例為RB眼球摘除術(shù)后6 a眼眶MALT淋巴瘤,再次手術(shù)后1 a患者死亡。2例為眼瞼惡性淋巴瘤,其中1例為MALT淋巴瘤,1例為彌漫性大 B細(xì)胞淋巴瘤,二者均行手術(shù)治療及局部放療,后者還加行環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿全身化療,隨訪 5 a均未復(fù)發(fā)。14～30歲患者 11例,其中彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤3例,Burkitt淋巴瘤3例, MALT淋巴瘤2例,T/NK淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤及淋巴漿細(xì)胞樣淋巴瘤各 1例。31～70歲患者中,占首位的為MALT淋巴瘤,共74例(86.05%)。年齡＞70歲患者共19例,MALT淋巴瘤 8例,彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤 9例,T/NK淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤各 1例?？梢?jiàn),年齡 ＜30歲及 ＞70歲的惡性淋巴瘤患者,腫瘤惡性程度高的可能性大。

3.3 MALT淋巴瘤的鑒別診斷 診斷MALT型淋巴瘤須與以下幾種小細(xì)胞B細(xì)胞淋巴瘤相鑒別:(1)慢性淋巴細(xì)胞性白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(CLL/ SLL)。腫瘤細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn),細(xì)胞小,圓形,胞漿少。核圓形,染色質(zhì)粗顆粒狀;有副免疫母細(xì)胞轉(zhuǎn)化灶; (2)濾泡性淋巴瘤。瘤細(xì)胞聚集成濾泡樣結(jié)構(gòu),且CD10(+)、Bcl-2(+)有助于鑒別診斷;(3)淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤。常有IgM單克隆性增生,伴巨球蛋白血癥;(4)套細(xì)胞性淋巴瘤。CyclinD1(+)具有高度特異性,是與其他類型鑒別的金指標(biāo)。目前, MALT淋巴瘤在免疫組織化學(xué)診斷中尚無(wú)特異性標(biāo)記物,須通過(guò)排除法除外類似的病變。

僅靠形態(tài)學(xué)指標(biāo)鑒別各型惡性淋巴瘤有一定困難,免疫組織化學(xué)分析目前已在眼附屬器淋巴瘤診斷中常規(guī)使用[8]。上述病例的診斷也廣泛采用了該技術(shù)。由于分子生物學(xué)方法能檢測(cè)Ig基因單克隆重排,近年來(lái),對(duì)形態(tài)學(xué)難以區(qū)分良惡性、免疫組織化學(xué)難以明確診斷者有必要作進(jìn)一步分子生物學(xué)分析[9]。

對(duì)眼附屬器惡性淋巴瘤進(jìn)行準(zhǔn)確的病理學(xué)分類是治療及判斷預(yù)后的基礎(chǔ)。本文中前 3型周圍 B細(xì)胞性淋巴瘤(MALT淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、淋巴漿細(xì)胞樣淋巴瘤)屬低度惡性,手術(shù)切除后僅需行局部放射治療,預(yù)后好。后 2型周圍 B細(xì)胞性淋巴瘤和T/NK細(xì)胞手術(shù)切除后需聯(lián)合行局部放射治療和全身化學(xué)治療,預(yù)后較差。

惡性淋巴瘤是一種全身性疾病,因此,在對(duì)眼附屬器病變進(jìn)行組織病理學(xué)檢查的同時(shí),全身組織器官檢查、血液腫瘤學(xué)檢查及定期隨訪是非常必要的,且建議隨訪時(shí)間應(yīng)更長(zhǎng)[4]。

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