Stanford B型主動(dòng)脈夾層支架置入術(shù)前MSCTA的診斷價(jià)值

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是危及生命的嚴(yán)重心血管病變，具有很高的病死率。近年來(lái)隨著介入治療尤其是支架置入術(shù)的發(fā)展，AD生存率大大提高。而多層螺旋CT（multislice spiral CT angiography，MSCTA）以其快速的掃描速度、各向同性的分辨力、功能強(qiáng)大的后處理軟件以及近100%的敏感性和特異性，成為 AD的首選影像學(xué)檢查方法[1]。利用MSCTA對(duì)AD進(jìn)行單純?cè)\斷已不能滿足臨床診療要求，AD各種參數(shù)的準(zhǔn)確測(cè)量及信息提供成為放射科醫(yī)生參與AD診療的重要一環(huán)。本研究分析了26例Stanford B型 AD病例資料，旨在探討 MSCTA對(duì)Stanford B型AD支架置入術(shù)前診斷價(jià)值，并對(duì)繁多的MSCTA測(cè)量數(shù)值及征象按診療過(guò)程進(jìn)行分類(lèi)，希望能得出系統(tǒng)規(guī)律的診斷方法。

1 資料與方法

1.1 資料 搜集2005-05～2010-03天津市人民醫(yī)院26例Stanford B型AD患者，男性16例，女性10例，年齡32～77歲，平均54.5歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為胸腹撕裂樣劇痛。體格檢查示1例心音遙遠(yuǎn)、3例捫及腹部搏動(dòng)性包塊、12例雙上肢血壓不一致，26例均行介入支架置入術(shù)治療。

1.2 方法 采用Philips M x8000 16層CT進(jìn)行全程主動(dòng)脈掃描。掃描范圍從胸廓入口至腹股溝水平。掃描參數(shù)：管電壓140kV，管電流140mA，螺距3，矩陣512×512，掃描層厚3mm，重建層厚1mm。增強(qiáng)掃描：對(duì)比劑采用碘海醇350mgI/100m l經(jīng)肘靜脈注射，注射流率 4.0m l/s。將降主動(dòng)脈真腔選作感興趣區(qū)（ROI），CT值達(dá)170Hu時(shí)觸發(fā)掃描。原始數(shù)據(jù)傳導(dǎo)至 Extended BrillianceTM 工作站采用多平面重組（multiplanar reconstruction，MPR）、曲面重組（curved planar reconstruction，CPR）、容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)及最大密度投影（maximum intensity projection，M IP）技術(shù)進(jìn)行后處理。所得結(jié)果與介入結(jié)果相比較。

2 結(jié)果

2.1 MSCTA表現(xiàn) ①破裂口情況：26例均能明確破裂口位置。破裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口距離均＞1.0cm，1.8～12.2cm，平均 7.4cm。破裂口絕對(duì)長(zhǎng)度（所測(cè)最長(zhǎng)長(zhǎng)度）0.9～5.2cm，平均2.1cm，破裂口相對(duì)長(zhǎng)度（與主動(dòng)脈長(zhǎng)軸平行距離）0.5～3.1cm，平均1.9cm。發(fā)現(xiàn)破裂口共計(jì)42處，6例存在多個(gè)破裂口，破裂口間最大距離為3.3～5.1cm，平均4.5cm。2例破裂口位于 T9～L2椎體水平。破裂口近端錨定區(qū)管腔直徑2.0～3.6cm，平均2.8cm，錨定區(qū)存在粥樣斑塊4例（圖1）。②主要血管分支假腔供血情況：腸系膜上動(dòng)脈2例，右腎動(dòng)脈8例，左腎動(dòng)脈7例。③真假腔形態(tài)：真腔截面積大于假腔有4例，假腔大于真腔有20例，其中4例真腔變小呈線樣。④髂股動(dòng)脈情況：12例僅單側(cè)髂股動(dòng)脈管腔最小直徑＜0.8cm，1例雙側(cè)髂股動(dòng)脈管腔最小值均＜0.8cm。⑤合并癥：動(dòng)脈粥樣斑塊17例，胸腔積液3例，肺部炎癥3例。

圖1 男性，48歲，Stanford B型患者M(jìn) IP斜矢狀位。破裂口近端主動(dòng)脈管壁粥樣斑塊（箭頭示），數(shù)據(jù)測(cè)量顯示破裂口距離左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口距離＞1cm，近端主動(dòng)脈直徑＜38mm，符合介入覆膜支架置入適應(yīng)證

2.2 介入治療結(jié)果 26例術(shù)前均行 DSA主動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)破裂口共計(jì)45處，破裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口距離2.0～13.2cm，平均7.6cm，破裂口近端管腔直徑1.8～3.4cm，平均2.7cm，余破裂口及真假腔顯示情況與MSCTA顯示無(wú)差異，22例行單純經(jīng)皮主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)（圖2），4例行經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)膜開(kāi)窗術(shù)合并經(jīng)皮主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)，與術(shù)前MSCTA測(cè)量結(jié)果參數(shù)支架選取未發(fā)生不相符情況。26例術(shù)后輔以內(nèi)科治療，情況穩(wěn)定后出院。

圖2 男性，52歲，Stanford B型患者。A.支架置入術(shù)前MRP顯示破裂口距離左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口距離＞1.0cm，近端主動(dòng)脈直徑＜38mm，符合介入覆膜支架置入適應(yīng)證；B.支架放入后，造影顯示左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口未封閉，血流通暢（箭頭示）；C.術(shù)后2周復(fù)查，未見(jiàn)內(nèi)漏、支架移位，左鎖骨下動(dòng)脈血流通暢

3 討論

本組病例選用較Debakey分型更簡(jiǎn)潔的Stanford分型[2]，即根據(jù)破裂口所在位置及血腫累及范圍分型，A型累及升主動(dòng)脈，B型只累及左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)。B型適于介入治療。隨著介入治療手段的發(fā)展，為能更好向臨床特別是介入醫(yī)師提供診療過(guò)程相關(guān)信息，筆者將B型AD的MSCTA信息按診療過(guò)程分為介入支架置入術(shù)適應(yīng)證、介入術(shù)前評(píng)估及介入術(shù)后預(yù)判三方面。

3.1 支架置入適應(yīng)證信息 綜合 Nienaber等[3]和Shimono等[4]總結(jié)提出的AD支架置入指征：近端撕裂口與左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口距離＞1.0～1.5cm；AD動(dòng)脈瘤最大直徑＞5.5cm；存在持續(xù)開(kāi)放的內(nèi)膜撕裂口；假腔進(jìn)行性擴(kuò)張趨勢(shì)；反復(fù)發(fā)作性疼痛；與支架近端錨定區(qū)主動(dòng)脈無(wú)明顯擴(kuò)張（直徑＜3.8cm）或動(dòng)脈粥樣硬化；無(wú)嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣反流；至少一側(cè)腎動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈由真腔供血。

結(jié)合本組病例，MSCTA提供信息如下。

3.1.1 近端破裂口位置 通過(guò) MPR測(cè)量破裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口距離，本組病例中距離均＞1.0cm，介入術(shù)后復(fù)查支架均未造成左鎖骨下動(dòng)脈封堵，血供良好。

3.1.2 錨定區(qū)測(cè)評(píng) 包括破裂口近端主動(dòng)脈錨定區(qū)直徑的測(cè)量，錨定區(qū)是否存在嚴(yán)重粥樣斑塊等。破裂口近端主動(dòng)脈錨定區(qū)直徑均采用斜矢狀 MPR測(cè)量（本組病例錨定區(qū)直徑均＜3.8cm）。另也用此方法顯示錨定區(qū)內(nèi)膜情況，本組4例錨定區(qū)發(fā)現(xiàn)部分粥樣斑塊，通過(guò)MPR及VR顯示，介入操作者在術(shù)前對(duì)支架錨定步驟實(shí)施可提前做好準(zhǔn)備，4例患者術(shù)后復(fù)查支架錨定未見(jiàn)移位及內(nèi)漏等并發(fā)癥。

3.1.3 重要?jiǎng)用}情況 通常 AD真假腔壓力不一致，假腔壓力過(guò)大致真腔變小，部分重要臟器灌注不足且支架誤置入假腔將危及患者生命。MSCTA通過(guò)“鳥(niǎo)嘴征”等對(duì)真假腔較易判斷[5]。MSCTA對(duì)支架置入術(shù)前是否需要進(jìn)行經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)膜開(kāi)窗術(shù)（percutaneous transluminal fenestration, PTF）或分支血管置入支架來(lái)緩解臟器及四肢缺血狀態(tài)有重要作用[6，7]。PTF一般選擇真腔最狹窄部位進(jìn)行開(kāi)窗，因該處也是受假腔擠壓最嚴(yán)重部位[8]，并可借助VR或 M IP重組直觀顯示病變形態(tài)。本組4例MSCTA顯示真腔部分層面呈線樣狹窄，且存在腎動(dòng)脈和（或）腸系膜上動(dòng)脈假腔供血，術(shù)前評(píng)估后在支架置入術(shù)前行PTF治療緩解真假腔間壓力。通過(guò)多期像觀察是否存在腎皮髓質(zhì)灌注不良、腎萎縮、腸管水腫等，對(duì)腎灌注情況、腸系膜上動(dòng)脈供應(yīng)腸管血運(yùn)狀態(tài)等較易判斷。本組病例中多個(gè)病例存在單側(cè)腎動(dòng)脈由假腔供血，但MSCTA顯示相應(yīng)腎未出現(xiàn)灌注缺血改變，除4例合并真假腔線樣改變行PTF治療，余均未進(jìn)行特殊處理，AD支架置入術(shù)后穩(wěn)定，未發(fā)生臟器缺血改變，與以往相關(guān)報(bào)道相近[9，10]。

3.2 支架置入術(shù)前評(píng)估 當(dāng)各方面資料提示患者適合支架置入后，下一步就應(yīng)該進(jìn)行術(shù)前評(píng)估信息提供。

3.2.1 支架選取 ①支架型號(hào)：支架型號(hào)選擇標(biāo)準(zhǔn)是其直徑大于主動(dòng)脈近端錨定區(qū)直徑的20%，此通過(guò)MPR及多項(xiàng)后處理結(jié)合均能較為精確地測(cè)定。②支架長(zhǎng)度：支架長(zhǎng)度應(yīng)以能完全封堵破裂口相對(duì)長(zhǎng)度為原則，本組病例通過(guò)CPR、MPR及軸位圖像綜合觀察，對(duì)破裂口絕對(duì)長(zhǎng)度和相對(duì)長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，輔助臨床確定支架長(zhǎng)度選取。③支架數(shù)量：MSCTA所示夾層破口范圍較大或有多個(gè)破口時(shí)，需測(cè)量破裂口間距離。Palma等[11]報(bào)道有48.6%的患者因多個(gè)破口等原因需置入兩個(gè)或多個(gè)支架。本組病例通過(guò)破裂口數(shù)值測(cè)量推測(cè)支架長(zhǎng)度及數(shù)量與術(shù)后一致。

3.2.2 手術(shù)入路 AD介入治療通常選取雙側(cè)股動(dòng)脈作為入路，要求患者至少一側(cè)髂股動(dòng)脈無(wú)夾層分離，且管腔無(wú)嚴(yán)重狹窄（＞0.8cm）或扭曲等。擴(kuò)大MSCTA檢查范圍，詳細(xì)檢測(cè)及測(cè)量雙側(cè)髂股動(dòng)脈管壁及管徑能為介入治療入路選擇提供有益信息，本組1例合并雙側(cè)髂股動(dòng)脈粥樣斑塊形成，管腔直徑＜0.8cm，不能經(jīng)股動(dòng)脈入路，最終采取經(jīng)腹主動(dòng)脈入路（圖3）。其余病例均由股動(dòng)脈入路。

3.3 介入支架置入術(shù)后預(yù)判 介入支架置入術(shù)后可能出現(xiàn)截癱、內(nèi)漏、支架移位、再撕裂、動(dòng)脈瘤變等并發(fā)癥。內(nèi)漏、支架移位、再撕裂、動(dòng)脈瘤變機(jī)制繁多，MSCTA術(shù)前預(yù)判較為困難，本組病例術(shù)后未見(jiàn)相關(guān)并發(fā)癥。主動(dòng)脈夾層支架置入術(shù)后截癱發(fā)生率為0～1.6%，考慮與支架阻塞相關(guān)肋間動(dòng)脈，導(dǎo)致起源于 T9～L2水平肋間動(dòng)脈的脊髓根大動(dòng)脈閉塞引起脊髓梗死所致，故術(shù)中應(yīng)盡量避開(kāi)這些肋間動(dòng)脈，并盡量縮短覆膜支架的長(zhǎng)度，以預(yù)防截癱的發(fā)生[12]，術(shù)前VR能夠觀察椎體與主動(dòng)脈之間整體關(guān)系，對(duì)支架是否可能覆蓋T9～L2水平肋間動(dòng)脈有充分預(yù)判（圖4）。

圖3 男性，55歲，Stanford B型患者。A.左側(cè)股動(dòng)脈管腔直徑＜8mm，右側(cè)股動(dòng)脈管腔符合支架置入條件；B.向上層面顯示右側(cè)髂血管閉塞（箭頭示）。最終患者選用經(jīng)腹主動(dòng)脈血管穿刺作為介入入路

圖4 男性，67歲，Stanford B型患者。MPR顯示破裂口位于約T7水平（箭頭示），提示臨床最終介入選用盡量短的血管覆膜支架，以避免T9～L2水平展開(kāi)

通過(guò)本組病例，我們認(rèn)為MSCTA對(duì)Stanford B型 AD支架置入術(shù)前的評(píng)估及術(shù)后預(yù)判具有重要作用，并初次將各種繁多的MSCTA測(cè)量數(shù)值及征象按診療過(guò)程進(jìn)行分類(lèi)，希望能得出系統(tǒng)規(guī)律的診斷方法。其次，為方便手術(shù)入路評(píng)估，我們認(rèn)為可適當(dāng)擴(kuò)大掃描范圍至雙側(cè)股動(dòng)脈起始部水平。

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