卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)與盆腔膿腫的螺旋CT鑒別診斷

卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)是婦科急腹癥之一，發(fā)病急，病情重，大多數(shù)患者根據(jù)臨床和影像檢查能明確診斷，及時(shí)治療，部分患者下腹劇痛不明顯，臨床癥狀與盆腔膿腫不易區(qū)分，扭轉(zhuǎn)的卵巢腫瘤大多為囊性、囊實(shí)性包塊，與膿腫影像表現(xiàn)較為相似，常出現(xiàn)誤診。兩者治療方法、預(yù)后不同，本研究回顧性對(duì)8例扭轉(zhuǎn)的卵巢囊性腫瘤和 8例盆腔膿腫 CT表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)照分析，旨在提高兩者鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008-09～2010-01云南省第二人民醫(yī)院收治的卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、盆腔膿腫各8例進(jìn)行對(duì)照分析。卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)患者年齡19～41歲，平均32歲，5例因持續(xù)性下腹脹痛，3例因突發(fā)劇痛入院，伴惡心、嘔吐3例，發(fā)熱2例。8例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，其中卵巢成熟性畸胎瘤2例，黏液性、漿液性囊腺瘤各3例，扭轉(zhuǎn)程度180°～720°，4例合并出血壞死并伴同側(cè)輸卵管扭轉(zhuǎn)，2例有50～200m l滲出液，其中1例為血性。盆腔膿腫患者年齡23～45歲，平均35歲，病程12d到7個(gè)月不等，出現(xiàn)下腹墜脹、疼痛5例，間斷性腹痛3例，伴發(fā)熱3例。6例經(jīng)手術(shù)治療，1例行B超引導(dǎo)下穿刺抽膿，1例結(jié)核性膿腫，抗結(jié)核治療后行 CT復(fù)查，病灶明顯縮小。

1.2 方法 使用Sensation16螺旋CT機(jī)掃描，除2例卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的急診患者只做平掃外，其余均行平掃＋增強(qiáng)掃描。掃描層厚、層間距10mm，掃描范圍從病灶上緣至恥骨聯(lián)合下緣水平，增強(qiáng)使用高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注射非離子型造影劑碘普胺（優(yōu)維顯300mgI/m l）80～100m l，注射速度為2～3m l/s，注射后行35s、70s雙期掃描。

1.3 圖像分析 觀察囊腫形態(tài)、大小、位置、邊緣是否清晰、與周圍結(jié)構(gòu)有無(wú)粘連；測(cè)量囊壁厚度以及囊壁、囊腫實(shí)性成分增強(qiáng)前后CT值；觀察附件區(qū)有無(wú)腫塊，以及腫塊大小、形態(tài)、增強(qiáng)程度。

2 結(jié)果

扭轉(zhuǎn)的卵巢囊腫為圓形、橢圓形，邊緣光滑6例，模糊不清2例；位于右附件區(qū)5例，左附件區(qū)2例，子宮前方1例；最大約14cm×13.5cm×12.5cm，最小約5.4cm×4.5cm×4.0cm，平均直徑約7.2cm。5例為單房囊腫，2例密度不均，伴鈣化、脂肪影（圖1）；3例為多房囊腫，2例分隔薄，1例分隔增厚囊腔內(nèi)伴液平（圖2）。本組病例囊壁均勻增厚，厚度4～8mm 2例；不均勻增厚1例；局限性增厚5例，其中厚度10～14mm 4例，有3例呈新月型、弧形改變（圖1），厚度8mm1例。4例囊壁密度增高，平掃CT值50～62Hu，2例增強(qiáng)掃描，無(wú)強(qiáng)化；4例囊壁平掃CT值2～36Hu伴輕度增強(qiáng)，其中CT值上升7～10Hu 3例，上升15～18Hu1例。伴同側(cè)瘤蒂增粗4例，其中3例為條索狀或?yàn)椴灰?guī)則團(tuán)塊影，位于子宮與囊腫之間（圖3），有輕度增強(qiáng)，1例為弧形，緊貼腫瘤左后壁。伴盆腔少量積液2例，CT值分別為20Hu、58Hu。

盆腔膿腫位于雙側(cè)、左側(cè)附件區(qū)各3例，右附件區(qū)、子宮前方各1例，最大約12cm×11.5cm×9.2cm，最小約3.5cm×3.2cm×2.8cm。3例為單房囊腫（圖4），5例為多房囊性腫塊，形態(tài)不規(guī)則，有3例呈分葉狀改變（圖5、6）。8例囊壁均較厚，厚度3～12mm，內(nèi)壁光滑4例（圖4），毛糙3例，外緣模糊不清7例（圖5、6），內(nèi)外緣均光整1例。囊壁輕度環(huán)形增強(qiáng)1例；明顯增強(qiáng)7例，其中3例環(huán)形呈增強(qiáng)，2例出現(xiàn)“靶征”，2例不均勻增強(qiáng)呈斑片狀、蜂窩樣改變，動(dòng)脈期CT值較平掃上升27～36Hu，靜脈期仍持續(xù)增強(qiáng)。5例病灶周圍、骶前、直腸周圍脂肪密度增高，有索條影；4例伴有盆腔積液，1例為包裹積液；直腸、乙狀結(jié)腸管壁增厚3例，子宮骶骨韌帶增厚2例。

圖1 左側(cè)卵巢成熟性畸胎瘤扭轉(zhuǎn)。增強(qiáng)掃描顯示左下腹、盆腔囊性腫塊，含脂肪、軟組織、鈣化多種成分，囊壁局限性増厚約10mm，邊緣光滑，密度增高，CT值約54Hu，無(wú)增強(qiáng)

圖2 左側(cè)卵巢囊腺瘤扭轉(zhuǎn)并出血。CT平掃顯示下腹、盆腔囊腫，囊壁、分隔不均勻增厚，密度增高，CT值約 54Hu，邊緣模糊，與腸管部分粘連，囊腔內(nèi)見液-液平

圖3 圖2下方層面，囊腫與子宮之間見團(tuán)塊狀不均勻軟組織影，密度高，CT值26～52Hu，手術(shù)證實(shí)左輸卵管扭轉(zhuǎn)、增粗、出血壞死

圖4 盆腔結(jié)核，左側(cè)輸卵管膿腫、右附件區(qū)包裹性積液。增強(qiáng)示左附件區(qū)囊腫壁厚伴環(huán)形增強(qiáng)，內(nèi)緣光整，外緣模糊，周圍血管增粗扭曲；右附件區(qū)見條形無(wú)增強(qiáng)液性低密度影，宮旁軟組織影輕度增強(qiáng)，與腸管粘連

圖5 右附件炎并膿腫形成，CT增強(qiáng)示右附件區(qū)分葉狀多房囊性包塊，囊壁厚薄不均伴環(huán)形增強(qiáng)，邊緣模糊，與膀胱、腸管廣泛粘連，乙狀結(jié)腸壁增厚（箭頭示）

圖6 左輸卵管卵巢膿腫。增強(qiáng)左附件區(qū)見一不規(guī)則囊性腫塊，囊壁厚有分隔，以腫塊后緣為甚，伴環(huán)形增強(qiáng)，病灶與直腸、子宮分界不清，局部直腸壁增厚明顯

3 討論

卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、盆腔膿腫是婦科常見疾病,影像檢查主要表現(xiàn)為厚壁的單房或多房囊性包塊。膿腫內(nèi)積氣，盡管特異性高，但出現(xiàn)率低，卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，增粗的瘤蒂與腫瘤形成的雙腫塊影[1]，雖具特征性，但顯示率也較低，因此，在一定程度上兩者鑒別困難，容易混淆。螺旋 CT掃描速度快，有較高的空間分辨率、強(qiáng)大的后處理功能，不僅能顯示病灶的最佳增強(qiáng)特點(diǎn)，在顯示解剖細(xì)節(jié)和細(xì)微改變方面具也有較大優(yōu)勢(shì)，本研究結(jié)果提示囊壁增厚及增強(qiáng)程度、瘤蒂增粗等征象對(duì)鑒別卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、盆腔膿腫有幫助。

3.1 囊壁厚度和清晰度 囊腫扭轉(zhuǎn)后，因靜脈回流障礙，囊壁淤血、水腫、增厚，以近瘤蒂側(cè)較明顯，囊腫往往呈局限性、偏心性增厚，典型的出現(xiàn)新月型、弧形改變。Rha[2]等認(rèn)為均勻性囊壁增厚＞3mm或偏心性增厚＞10mm是卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的常見征象。本組8例，囊壁均勻增厚＞3mm 2例，局限性增厚＞10mm 4例，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。增厚的囊壁除液體外滲、繼發(fā)感染外，邊緣較光整，本組有6例符合此改變，2例邊緣不清，手術(shù)證實(shí)繼發(fā)感染。盆腔膿腫是在炎癥感染基礎(chǔ)上液化壞死形成的，囊壁較厚且厚薄不均勻，內(nèi)壁可光滑或不規(guī)整，外緣因炎細(xì)胞浸潤(rùn)、水腫，膿腫表面膿性、纖維素性滲出與周圍結(jié)構(gòu)粘連，往往模糊不清。慢性膿腫因炎癥、水腫吸收，纖維化，內(nèi)、外壁較清晰，壁薄或厚薄不均勻。本組8例膿腫壁不規(guī)則增厚，7例邊緣模糊。因此，觀察囊壁是否偏心性增厚，邊界是否清晰，有助于兩者鑒別診斷。

3.2 囊壁增強(qiáng)程度 囊壁增強(qiáng)在一定程度上反映了囊腫血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，對(duì)兩者鑒別診斷有幫助。卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)后由于血液循環(huán)障礙，增厚的囊壁增強(qiáng)減弱或不增強(qiáng)，扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重時(shí)血管閉塞，發(fā)生出血性梗死，腫瘤的實(shí)性成分、囊壁密度增高，囊腔內(nèi)出血，可有液平。螺旋CT增強(qiáng)掃描，不僅能了解病灶增強(qiáng)程度，還能較準(zhǔn)確判斷出血的部位和出血的量，有助于卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的診斷。本組增強(qiáng)掃描6例，有4例囊壁輕度增強(qiáng)；8例中4例囊壁密度增高，平掃CT值50～62Hu，手術(shù)證實(shí)合并出血。盆腔膿腫因膿腫液化壞死，肉芽組織增生，病灶周圍水腫，主要表現(xiàn)為環(huán)形增強(qiáng)，典型時(shí)出現(xiàn)“靶征”。急性期或膿腫液化不全時(shí)不均勻增強(qiáng)，呈斑片狀或蜂窩狀改變。與扭轉(zhuǎn)的卵巢腫瘤相比，膿腫急性期增強(qiáng)明顯，CT值較平掃可上升25～40Hu，靜脈期仍持續(xù)增強(qiáng)。慢性期膿腫輕度增強(qiáng)或不增強(qiáng)，但常表現(xiàn)為完整或部分環(huán)形影，與扭轉(zhuǎn)的卵巢囊腫有區(qū)別。卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、盆腔膿腫病灶周圍都可見到扭曲的血管影，前者因血液回流受阻，靜脈曲張引起，后者是炎癥刺激，小動(dòng)脈擴(kuò)張所致，對(duì)兩者鑒別幫助不大。

3.3 瘤蒂增粗 卵巢腫瘤的蒂主要由輸卵管、骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶組成，正常時(shí)CT不能顯示。瘤蒂扭轉(zhuǎn)出現(xiàn)充血、水腫、出血壞死等病理改變，CT表現(xiàn)為瘤旁管狀或不規(guī)則軟組織塊影，伴輕度增強(qiáng)或不增強(qiáng)，典型的與卵巢囊腫形成雙腫塊影[1]。Ghossain[3]認(rèn)為瘤蒂增粗伴或不伴出血對(duì)提示卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有重要意義。本組 8例伴同側(cè)瘤蒂增粗 4例，2例與囊腫形成雙腫塊影，薄層、三維重建顯示病灶部分與子宮相連。盆腔膿腫輸卵管亦會(huì)增粗，一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)可見條形軟組織影或厚壁囊狀影，軟組織、囊壁多中等程度增強(qiáng)，輸卵管積液時(shí)呈水樣低密度，壁??；與增粗的瘤蒂形態(tài)、密度、增強(qiáng)程度有一定差別。本組2例輸卵管膿腫，均表現(xiàn)為附件區(qū)厚壁囊腫伴環(huán)形增強(qiáng)。多層螺旋CT通過(guò)軸位掃描，三維采集數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了各相同性，并能做任意間隔回顧性重建，大大拓展了展示空間，能較好顯示附件區(qū)病灶形態(tài)、密度，觀察其與囊腫、子宮的關(guān)系，可提高兩者的鑒別診斷。

3.4 其他 ①囊腫的形態(tài)：卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)中成熟性畸胎瘤占 50%以上,其次為囊腺瘤?；チ龊?、鈣化成分，影像上容易鑒別。漿液性囊腺瘤以單房囊腫多見，黏液性、部分漿液性囊腺瘤為多房囊腫，但囊壁薄、囊內(nèi)分隔較纖細(xì)，可有壁結(jié)節(jié)[4]。急性膿腫，病灶液化壞死，膿腔被分隔成大小不等的腔，CT表現(xiàn)為多房囊性包塊，囊壁、分隔厚薄不均，形態(tài)不規(guī)整。慢性膿腫，病灶周圍充血、水腫吸收，膿腫壁纖維化，以單房囊性不規(guī)則包塊多見。女性患者因解剖特點(diǎn)，盆腔膿腫有較特征性改變：?jiǎn)渭冚斅压芊e膿、積水時(shí)，病變呈條形、蠟?zāi)c形[5]，當(dāng)輸卵管積膿或積液累及卵巢、盆腔臟器并發(fā)生粘連時(shí)，主要表現(xiàn)數(shù)個(gè)囊性病變聚集成的花瓣樣或分葉狀塊影，本組8例膿腫3例出現(xiàn)此征象。3例扭轉(zhuǎn)的多房卵巢囊腫都為橢圓形，2例分隔薄，1例分隔增厚，囊內(nèi)伴出血。②病變部位：因乙狀結(jié)腸占據(jù)左側(cè)盆腔間隙，腫瘤活動(dòng)受限，盲腸、回腸遠(yuǎn)端蠕動(dòng)性較強(qiáng)，卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)以右側(cè)單發(fā)多見。盆腔膿腫由于感染的途徑、累及的臟器不同，分布各異，病變范圍廣，可雙側(cè)附件、多部位同時(shí)受累。本組8例蒂扭轉(zhuǎn)的卵巢囊腫中5例位于右附件區(qū)。8例盆腔膿腫，位于雙側(cè)、左側(cè)附件區(qū)各3例，右附件區(qū)1例?；仡櫡治瞿夷[的位置對(duì)兩者的鑒別診斷有一定提示作用。③腫瘤大?。郝殉材[瘤增大到一定程度，中心不穩(wěn)時(shí)容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，李雪丹[6]報(bào)道的16個(gè)扭轉(zhuǎn)的腫瘤平均最大直徑約10.7cm，本組病例平均直徑約7.2cm。盆腔膿腫大小不等，本組8例膿腫，直徑2.8～12cm。此外，扭轉(zhuǎn)的囊腫繼發(fā)感染時(shí)，增厚的囊壁邊緣毛糙；慢性膿腫多為單房囊性包塊，除合并出血外，兩者囊壁平掃密度相近，都可輕度增強(qiáng)，不宜區(qū)別。仔細(xì)分析兩者除囊腫形態(tài)、囊壁增厚不同外，扭轉(zhuǎn)的卵巢囊腫感染較局限，僅累及相鄰的子宮、腸管；而慢性膿腫周圍組織增厚、粘連明顯。盆腔膿腫由于漿液性、黏液性滲出、水腫，病灶周圍、骶前、脂肪密度增高，有索條影；炎癥常累及子宮骶骨韌帶、直腸、乙狀結(jié)腸壁、盆底筋膜造成其水腫，邊緣模糊，隨病程延長(zhǎng)，水腫吸收，纖維化，子宮骶骨韌帶、腸壁增厚，盆腔內(nèi)腸管粘連、聚集，局部擴(kuò)張。結(jié)核性膿腫時(shí)粘連更廣泛，可出現(xiàn)回盲部腸管，腹膜、腸系膜增厚、粘連，子宮旁可見肉芽組織增生形成的結(jié)節(jié)狀伴輕度增強(qiáng)的軟組織影。杜鐵橋[7]報(bào)道的13例輸卵管卵巢膿腫，4例與直腸粘連，5例與盆腔小腸、盆壁廣泛粘連，子宮骶骨韌帶增厚10例；本組8例，直腸、乙狀結(jié)腸增厚3例，子宮骶骨韌帶增厚2例。因此觀察感染累及范圍有助于兩者鑒別。病灶周圍鈣化及盆腔淋巴結(jié)增大是結(jié)核性膿腫，尤其是慢性膿腫較特征性改變，對(duì)鑒別亦有幫助。扭轉(zhuǎn)的卵巢囊腫多見于良性腫瘤，極少出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)增大。結(jié)核性膿腫鈣化多分布于附件區(qū)、粘連的腸管間，呈點(diǎn)狀、斑片狀，與畸胎瘤、腫瘤鈣化容易區(qū)別。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重時(shí)由于滲出、破裂出血，盆腔可有少量積液、積血。膿腫因炎性水腫、滲出等改變積液相對(duì)多見，腹膜、韌帶、腸管粘連還可形成包裹性積液，特別是結(jié)核性膿腫包裹性積液較常見。張洪標(biāo)[8]報(bào)道的 37例盆腔膿腫，盆腔積液28例，9例為包裹性積液。本組8例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，2例有盆腔積液，1例為血性；8例盆腔膿腫，盆腔積液4例，1例為包裹性積液。因此，盆腔積液密度高、出血時(shí)支持卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的診斷，包裹性積液時(shí)提示膿腫可能，并需要根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查排除結(jié)核性感染。

螺旋CT薄層掃描、三維重建能清晰顯示囊腫形態(tài)、大小、囊壁厚度、強(qiáng)化程度，能更好地觀察附件區(qū)軟組織病灶形態(tài)、大小與囊腫、子宮的關(guān)系，能全面了解病灶周圍組織結(jié)構(gòu)病變，對(duì)提高卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、盆腔膿腫的鑒別診斷有重要的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

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