子宮動脈栓塞術預防和治療子宮大出血的臨床效果

子宮大出血系婦產科疾病中的急癥，若搶救不及時可危及患者的生命，傳統(tǒng)的治療方法是先用藥物止血和陰道填塞等保守治療，當保守治療不奏效時，為了挽救患者的生命，常常需要緊急切除子宮或結扎髂內動脈達到止血的目的。近年來，子宮動脈栓塞術的成功應用使得子宮大出血的治療有了質的飛躍[1]。本文回顧分析了12例采用子宮動脈栓塞術預防和治療子宮大出血的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2007-03～2010-06新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院和新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院12例資料完整的病例，年齡18～45歲，平均38歲。包括人工流產8例，宮頸妊娠3例，產后胎盤植入1例。其中8例人工流產患者術中或術后發(fā)生大出血，出血量800～1 200m l，用藥物止血和陰道填塞等保守治療無效。3例宮頸妊娠患者，血β-HCG 4 509～5 000U/L,B超證實孕囊位于子宮頸部，其中1例先兆流產，陣發(fā)性下腹部疼痛，陰道少量流血；1例在當?shù)蒯t(yī)院清宮時突發(fā)大出血急診送入新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，出血量約1 000m l；另1例無任何不適。1例產后胎盤植入患者，產后出血不止，B超檢查子宮黏膜下淺肌層可見胎盤組織。

1.2 介入器械 采用GE INNOVA2100IQ和LCV＋數(shù)字減影血管造影機，Cordis導管鞘組和普通導管、泰爾茂超滑導絲，30g（I）/100m l碘帕醇注射液，明膠海綿顆粒（條）。

1.3 方法 凡有休克癥狀者，應同時進行積極的抗休克治療。所有病例接受改良Seldinger技術經皮穿刺股動脈，將豬尾導管置于腹主動脈下方髂總動脈分叉水平進行盆腔動脈DSA檢查，初步判定盆腔動脈解剖后，用 4FCobra導管行對側子宮動脈超選擇性插管DSA檢查。人工流產大出血患者，經導管緩慢注入復達欣注射液 0.75g，再用新鮮明膠海綿顆粒（直徑1.0mm×1.0mm×1.0mm）充分栓塞至子宮動脈血流明顯緩慢后加用明膠海綿條（直徑2.0mm×10.0mm）栓塞子宮動脈主干；同法栓塞另一側子宮動脈。宮頸妊娠和產后胎盤植入性出血患者，栓塞前首先緩慢注入奧沙利鉑注射液50mg，其他步驟同前，本例產后胎盤植入患者因右側髂內動脈前干分支血管參與子宮供血，遂一并栓塞。栓塞后2～3d內行清宮術。

2 結果

2.1 血管造影表現(xiàn) 所有 12例患者見子宮動脈增粗和血管增多，其中 3例見宮腔內造影劑外溢和滯留，4例見異常濃染的孕囊和殘留的胎盤組織。栓塞后造影顯示子宮動脈已閉塞，血供完全阻斷，異常染色消失（圖1～8）。

圖1 ～5 女性，38歲，停經50d，血HCG 5 000U/L，B超提示宮頸妊娠。栓塞前造影（圖1～3）子宮動脈增粗，血供豐富，宮頸部位可見妊娠囊，未見造影劑外溢；栓塞后造影（圖4、5）見子宮動脈閉塞，宮體和宮頸血供消失。 圖6～8 女性，39歲，產后出血不止，B超提示宮體殘留胎盤植入。血管造影見團片狀殘留胎盤組織，血供異常豐富，用明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈，同時加栓塞右側髂內動脈前干分支，術后出血即刻停止

2.2 療效觀察 12例患者均成功實施了子宮動脈栓塞或化療栓塞術，技術成功率100%。8例人工流產患者，術后陰道流血即刻停止。3例宮頸妊娠患者，其中1例于栓塞后第3天行清宮術，術中僅有極少量出血，出血量約2m l；1例于栓塞后第2天自然流產，陰道排出完整的胚胎，出血量極少；另1例宮頸妊娠介入化療栓塞后未行清宮術，動態(tài)觀察血β-HCG迅速下降，至術后20d恢復正常，多次復查B超妊娠囊體積逐漸萎縮變小直至消失。1例產后胎盤植入性大出血患者，術后第3天行清宮術，術中出血量很少，刮出物病理檢查結果為殘留變性的胎盤組織。所有患者復查血β-HCG，均在栓塞術后7～20d恢復正常，45～150d后月經來潮，月經量較前無明顯變化。

2.3 并發(fā)癥 11例患者子宮動脈栓塞術后僅有輕度下腹部疼痛，未做特殊處理疼痛即自然緩解。1例宮頸妊娠患者，術后下腹部陣發(fā)性疼痛難忍，給予肌注哌替啶50mg后疼痛緩解。1例加栓塞髂內動脈前干患者，術后第3天右側臀部疼痛，可耐受，未見皮膚壞死，給予局部熱敷等對癥處理后逐漸緩解，持續(xù)2～3d后疼痛消失。無1例發(fā)生閉經和卵巢早衰等并發(fā)癥。

3 討論

子宮動脈左右各1條，分別來自同側髂內動脈前干的分支，此后分為上下2支。上支較粗，沿子宮側壁迂曲上行至宮底，供應子宮體及子宮底的血液循環(huán)，并與卵巢動脈的輸卵管支和卵巢支吻合；下支較細，供應子宮下段、宮頸和陰道上1/3的血液循環(huán)，并與子宮骶韌帶的血管吻合。子宮的供血特點是子宮動脈栓塞治療的病理生理學基礎，當明膠海綿顆粒注入雙側子宮動脈時，可完全栓塞子宮動脈末梢、分支和主干，立即有效地制止子宮出血[2]。由于子宮動脈與卵巢動脈和盆腔其他動脈分支存在側支循環(huán)，明膠海綿顆粒只能栓塞到微小動脈而不損害子宮的毛細血管床，尚有少量的血液通過側支循環(huán)到達子宮毛細血管床，維持子宮血供，因此子宮不會缺血壞死。

近年來經皮子宮動脈栓塞術或化療栓塞術成為治療子宮大出血的一種有效的治療方法。子宮動脈栓塞術治療子宮大出血具有安全、即刻止血、微創(chuàng)且恢復快的優(yōu)點，是治療子宮大出血最直接有效和其他診療技術無可替代的方法。其優(yōu)勢在于：①超選擇栓塞子宮動脈可迅速控制子宮大出血。②對于宮頸妊娠患者，既可明顯提高宮頸局部血藥濃度，又可阻斷胚胎血供，達到止血和提高療效的雙重作用。③栓塞后再行清宮術，術中出血少，避免了大出血的風險。④對于未生育的年輕女性，可不切除子宮，保留了生育功能。⑤創(chuàng)傷小、成功率高。⑥縮短住院時間，減少住院費用。人流清宮術引起的大出血，只需栓塞兩側子宮動脈或髂內動脈即可，而宮頸妊娠和產后胎盤植入引起的大出血，栓塞前需灌注奧沙利鉑等化療藥物有效殺傷胚胎組織或滋養(yǎng)細胞以提高療效。本研究對12例患者采用超選擇性子宮動脈和髂內動脈栓塞或化療栓塞術，并配合清宮術取得了滿意療效，臨床效果與國內外文獻報道的結果一致[3～6]。

子宮動脈栓塞術的目的在于保留患者子宮的同時快速止血或防止大出血，首先采用較小的明膠海綿顆粒栓塞至靶血管血流明顯減慢，再用明膠海綿條栓塞子宮動脈主干，直至血流完全阻斷，這對完成清宮術和止血很重要。所以栓塞劑以新鮮的明膠海綿最好，因為新鮮的明膠海綿取材方便、價格低廉、可吸收，栓塞后15～20d大多數(shù)血管可再通，而這時出血的血管則因血栓形成而修復。尤其對青年婦女，用新鮮明膠海綿栓塞可以在栓塞術后盡可能恢復女性子宮卵巢功能，減少相關不良反應或卵巢早衰等并發(fā)癥。

宮頸妊娠和產后胎盤植入患者，子宮動脈栓塞術后清宮時機的選擇很重要，由于奧沙利鉑殺胚作用的藥物效果在24h內即達到高峰，為盡量縮短住院時間和減少側支循環(huán)的建立，栓塞后在24～72h內清宮效果最佳，既能及時去除病灶，減少出血，又能盡快使血β-HCG下降。本組2例患者均在栓塞后第3天行清宮術，出血量極少，血β-HCG于術后20d內即下降至正常，取得了滿意療效。

子宮動脈對刺激較敏感，反復多次超選擇插管極易造成血管痙攣或形成夾層，故手術操作切忌粗暴并盡量減少導絲探尋次數(shù)。

子宮動脈栓塞術的并發(fā)癥包括術后疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、盆腔感染、臀部缺血壞死和一過性閉經等[6,7]。最常見的并發(fā)癥是栓塞術后發(fā)熱和下腹部疼痛，多數(shù)患者可以通過對癥止痛和抗生素治療而緩解。本組患者由于預防性應用抗生素，均未發(fā)生術后盆腔感染和發(fā)熱。其他與介入操作相關的并發(fā)癥如血管損傷、穿刺部位血腫、栓塞物質的反流、誤栓等，特別是后者是盆腔組織及臀部缺血壞死的主要原因，術中超選擇插管和低壓流控法注射栓塞物質十分重要，可減少或避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。Descargues等[6]對 31例產后出血行子宮動脈栓塞治療的患者隨訪3～6年，發(fā)現(xiàn)所有患者均恢復月經，并有7例患者再次正常妊娠，認為子宮動脈栓塞術不影響患者術后月經恢復和生育功能。本組12例患者栓塞術后45～150d月經來潮，月經量較前無明顯變化。

子宮大出血作為婦產科臨床急癥，在保守治療無效的情況下，通過子宮動脈栓塞術能達到止血，并保留子宮及其生理功能的目的，且創(chuàng)傷小、恢復快、不良反應小，在新的醫(yī)學-社會-心理模式下更易被患者所接受，具有很大的優(yōu)越性和發(fā)展前景，值得臨床推廣應用。

［1］ 陳春林, 劉萍. 婦產科放射介入治療學. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2003. 240-248.

［2］ 蘇應寬, 欒銘箴, 湯春生. 婦產科臨床解剖學. 濟南: 山東科學技術出版社, 2001. 380.

［3］ 楊仁杰, 李文華, Sclafani SJA. 急診介入診療學. 北京:科學出版社, 2008. 324-330.

［4］ 張國福, 尚鳴異, 田曉梅, 等. 子宮動脈化療栓塞術在子宮頸內妊娠中的應用. 介入放射學雜志. 2009, 18(3): 182-184.

［5］ 溫鋒, 郭啟勇, 廖偉, 等. 急診超選擇性子宮動脈栓塞術治療婦產科大出血(附13例報告). 中國醫(yī)學影像學雜志, 2003, 11(3): 191-193.

［6］ Descargues G, Mauger TF, Douvrin F, et al.Menses,fertility and pregnancy after arterial embolization for the control of postpartum haemorrhage. Hum Reprod, 2004, 19(2) : 339.

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