子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)預(yù)防和治療子宮大出血的臨床效果

子宮大出血系婦產(chǎn)科疾病中的急癥，若搶救不及時(shí)可危及患者的生命，傳統(tǒng)的治療方法是先用藥物止血和陰道填塞等保守治療，當(dāng)保守治療不奏效時(shí)，為了挽救患者的生命，常常需要緊急切除子宮或結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈達(dá)到止血的目的。近年來(lái)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的成功應(yīng)用使得子宮大出血的治療有了質(zhì)的飛躍[1]。本文回顧分析了12例采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)預(yù)防和治療子宮大出血的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2007-03～2010-06新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院和新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院12例資料完整的病例，年齡18～45歲，平均38歲。包括人工流產(chǎn)8例，宮頸妊娠3例，產(chǎn)后胎盤植入1例。其中8例人工流產(chǎn)患者術(shù)中或術(shù)后發(fā)生大出血，出血量800～1 200m l，用藥物止血和陰道填塞等保守治療無(wú)效。3例宮頸妊娠患者，血β-HCG 4 509～5 000U/L,B超證實(shí)孕囊位于子宮頸部，其中1例先兆流產(chǎn)，陣發(fā)性下腹部疼痛，陰道少量流血；1例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院清宮時(shí)突發(fā)大出血急診送入新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，出血量約1 000m l；另1例無(wú)任何不適。1例產(chǎn)后胎盤植入患者，產(chǎn)后出血不止，B超檢查子宮黏膜下淺肌層可見(jiàn)胎盤組織。

1.2 介入器械 采用GE INNOVA2100IQ和LCV＋數(shù)字減影血管造影機(jī)，Cordis導(dǎo)管鞘組和普通導(dǎo)管、泰爾茂超滑導(dǎo)絲，30g（I）/100m l碘帕醇注射液，明膠海綿顆粒（條）。

1.3 方法 凡有休克癥狀者，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行積極的抗休克治療。所有病例接受改良Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，將豬尾導(dǎo)管置于腹主動(dòng)脈下方髂總動(dòng)脈分叉水平進(jìn)行盆腔動(dòng)脈DSA檢查，初步判定盆腔動(dòng)脈解剖后，用 4FCobra導(dǎo)管行對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈超選擇性插管DSA檢查。人工流產(chǎn)大出血患者，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入復(fù)達(dá)欣注射液 0.75g，再用新鮮明膠海綿顆粒（直徑1.0mm×1.0mm×1.0mm）充分栓塞至子宮動(dòng)脈血流明顯緩慢后加用明膠海綿條（直徑2.0mm×10.0mm）栓塞子宮動(dòng)脈主干；同法栓塞另一側(cè)子宮動(dòng)脈。宮頸妊娠和產(chǎn)后胎盤植入性出血患者，栓塞前首先緩慢注入奧沙利鉑注射液50mg，其他步驟同前，本例產(chǎn)后胎盤植入患者因右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干分支血管參與子宮供血，遂一并栓塞。栓塞后2～3d內(nèi)行清宮術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 血管造影表現(xiàn) 所有 12例患者見(jiàn)子宮動(dòng)脈增粗和血管增多，其中 3例見(jiàn)宮腔內(nèi)造影劑外溢和滯留，4例見(jiàn)異常濃染的孕囊和殘留的胎盤組織。栓塞后造影顯示子宮動(dòng)脈已閉塞，血供完全阻斷，異常染色消失（圖1～8）。

圖1 ～5 女性，38歲，停經(jīng)50d，血HCG 5 000U/L，B超提示宮頸妊娠。栓塞前造影（圖1～3）子宮動(dòng)脈增粗，血供豐富，宮頸部位可見(jiàn)妊娠囊，未見(jiàn)造影劑外溢；栓塞后造影（圖4、5）見(jiàn)子宮動(dòng)脈閉塞，宮體和宮頸血供消失。 圖6～8 女性，39歲，產(chǎn)后出血不止，B超提示宮體殘留胎盤植入。血管造影見(jiàn)團(tuán)片狀殘留胎盤組織，血供異常豐富，用明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，同時(shí)加栓塞右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干分支，術(shù)后出血即刻停止

2.2 療效觀察 12例患者均成功實(shí)施了子宮動(dòng)脈栓塞或化療栓塞術(shù)，技術(shù)成功率100%。8例人工流產(chǎn)患者，術(shù)后陰道流血即刻停止。3例宮頸妊娠患者，其中1例于栓塞后第3天行清宮術(shù)，術(shù)中僅有極少量出血，出血量約2m l；1例于栓塞后第2天自然流產(chǎn)，陰道排出完整的胚胎，出血量極少；另1例宮頸妊娠介入化療栓塞后未行清宮術(shù)，動(dòng)態(tài)觀察血β-HCG迅速下降，至術(shù)后20d恢復(fù)正常，多次復(fù)查B超妊娠囊體積逐漸萎縮變小直至消失。1例產(chǎn)后胎盤植入性大出血患者，術(shù)后第3天行清宮術(shù)，術(shù)中出血量很少，刮出物病理檢查結(jié)果為殘留變性的胎盤組織。所有患者復(fù)查血β-HCG，均在栓塞術(shù)后7～20d恢復(fù)正常，45～150d后月經(jīng)來(lái)潮，月經(jīng)量較前無(wú)明顯變化。

2.3 并發(fā)癥 11例患者子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后僅有輕度下腹部疼痛，未做特殊處理疼痛即自然緩解。1例宮頸妊娠患者，術(shù)后下腹部陣發(fā)性疼痛難忍，給予肌注哌替啶50mg后疼痛緩解。1例加栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈前干患者，術(shù)后第3天右側(cè)臀部疼痛，可耐受，未見(jiàn)皮膚壞死，給予局部熱敷等對(duì)癥處理后逐漸緩解，持續(xù)2～3d后疼痛消失。無(wú)1例發(fā)生閉經(jīng)和卵巢早衰等并發(fā)癥。

3 討論

子宮動(dòng)脈左右各1條，分別來(lái)自同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干的分支，此后分為上下2支。上支較粗，沿子宮側(cè)壁迂曲上行至宮底，供應(yīng)子宮體及子宮底的血液循環(huán)，并與卵巢動(dòng)脈的輸卵管支和卵巢支吻合；下支較細(xì)，供應(yīng)子宮下段、宮頸和陰道上1/3的血液循環(huán)，并與子宮骶韌帶的血管吻合。子宮的供血特點(diǎn)是子宮動(dòng)脈栓塞治療的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，當(dāng)明膠海綿顆粒注入雙側(cè)子宮動(dòng)脈時(shí)，可完全栓塞子宮動(dòng)脈末梢、分支和主干，立即有效地制止子宮出血[2]。由于子宮動(dòng)脈與卵巢動(dòng)脈和盆腔其他動(dòng)脈分支存在側(cè)支循環(huán)，明膠海綿顆粒只能栓塞到微小動(dòng)脈而不損害子宮的毛細(xì)血管床，尚有少量的血液通過(guò)側(cè)支循環(huán)到達(dá)子宮毛細(xì)血管床，維持子宮血供，因此子宮不會(huì)缺血壞死。

近年來(lái)經(jīng)皮子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或化療栓塞術(shù)成為治療子宮大出血的一種有效的治療方法。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮大出血具有安全、即刻止血、微創(chuàng)且恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是治療子宮大出血最直接有效和其他診療技術(shù)無(wú)可替代的方法。其優(yōu)勢(shì)在于：①超選擇栓塞子宮動(dòng)脈可迅速控制子宮大出血。②對(duì)于宮頸妊娠患者，既可明顯提高宮頸局部血藥濃度，又可阻斷胚胎血供，達(dá)到止血和提高療效的雙重作用。③栓塞后再行清宮術(shù)，術(shù)中出血少，避免了大出血的風(fēng)險(xiǎn)。④對(duì)于未生育的年輕女性，可不切除子宮，保留了生育功能。⑤創(chuàng)傷小、成功率高。⑥縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。人流清宮術(shù)引起的大出血，只需栓塞兩側(cè)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈即可，而宮頸妊娠和產(chǎn)后胎盤植入引起的大出血，栓塞前需灌注奧沙利鉑等化療藥物有效殺傷胚胎組織或滋養(yǎng)細(xì)胞以提高療效。本研究對(duì)12例患者采用超選擇性子宮動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞或化療栓塞術(shù)，并配合清宮術(shù)取得了滿意療效，臨床效果與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[3～6]。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的目的在于保留患者子宮的同時(shí)快速止血或防止大出血，首先采用較小的明膠海綿顆粒栓塞至靶血管血流明顯減慢，再用明膠海綿條栓塞子宮動(dòng)脈主干，直至血流完全阻斷，這對(duì)完成清宮術(shù)和止血很重要。所以栓塞劑以新鮮的明膠海綿最好，因?yàn)樾迈r的明膠海綿取材方便、價(jià)格低廉、可吸收，栓塞后15～20d大多數(shù)血管可再通，而這時(shí)出血的血管則因血栓形成而修復(fù)。尤其對(duì)青年婦女，用新鮮明膠海綿栓塞可以在栓塞術(shù)后盡可能恢復(fù)女性子宮卵巢功能，減少相關(guān)不良反應(yīng)或卵巢早衰等并發(fā)癥。

宮頸妊娠和產(chǎn)后胎盤植入患者，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮時(shí)機(jī)的選擇很重要，由于奧沙利鉑殺胚作用的藥物效果在24h內(nèi)即達(dá)到高峰，為盡量縮短住院時(shí)間和減少側(cè)支循環(huán)的建立，栓塞后在24～72h內(nèi)清宮效果最佳，既能及時(shí)去除病灶，減少出血，又能盡快使血β-HCG下降。本組2例患者均在栓塞后第3天行清宮術(shù)，出血量極少，血β-HCG于術(shù)后20d內(nèi)即下降至正常，取得了滿意療效。

子宮動(dòng)脈對(duì)刺激較敏感，反復(fù)多次超選擇插管極易造成血管痙攣或形成夾層，故手術(shù)操作切忌粗暴并盡量減少導(dǎo)絲探尋次數(shù)。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的并發(fā)癥包括術(shù)后疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、盆腔感染、臀部缺血壞死和一過(guò)性閉經(jīng)等[6,7]。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是栓塞術(shù)后發(fā)熱和下腹部疼痛，多數(shù)患者可以通過(guò)對(duì)癥止痛和抗生素治療而緩解。本組患者由于預(yù)防性應(yīng)用抗生素，均未發(fā)生術(shù)后盆腔感染和發(fā)熱。其他與介入操作相關(guān)的并發(fā)癥如血管損傷、穿刺部位血腫、栓塞物質(zhì)的反流、誤栓等，特別是后者是盆腔組織及臀部缺血壞死的主要原因，術(shù)中超選擇插管和低壓流控法注射栓塞物質(zhì)十分重要，可減少或避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。Descargues等[6]對(duì) 31例產(chǎn)后出血行子宮動(dòng)脈栓塞治療的患者隨訪3～6年，發(fā)現(xiàn)所有患者均恢復(fù)月經(jīng)，并有7例患者再次正常妊娠，認(rèn)為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)不影響患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)和生育功能。本組12例患者栓塞術(shù)后45～150d月經(jīng)來(lái)潮，月經(jīng)量較前無(wú)明顯變化。

子宮大出血作為婦產(chǎn)科臨床急癥，在保守治療無(wú)效的情況下，通過(guò)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)能達(dá)到止血，并保留子宮及其生理功能的目的，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不良反應(yīng)小，在新的醫(yī)學(xué)-社會(huì)-心理模式下更易被患者所接受，具有很大的優(yōu)越性和發(fā)展前景，值得臨床推廣應(yīng)用。

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