甲狀旁腺腺瘤MSCT和MRI影像診斷

在內(nèi)分泌疾病中，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（primary hyperparathyroidismy，PHP）發(fā)病率僅次于糖尿病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥。PHP大部分由孤立性甲狀旁腺腺瘤引起，約占85%[1]，余由甲狀旁腺增生及甲狀旁腺癌所致。對(duì)于甲狀旁腺腺瘤，最有效的治療方法是手術(shù)切除，因此術(shù)前確定腫瘤的位置、大小及與周圍組織之間的關(guān)系尤為重要，CT和MRI可以幫助其術(shù)前定位診斷，確定手術(shù)方式，減少術(shù)中損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)成功率。筆者收集天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 2005-11～2010-04經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的甲狀旁腺腺瘤患者48例，對(duì)其CT和MRI表現(xiàn)進(jìn)行分析，旨在探討該腫瘤的影像表現(xiàn)特征及 CT和 MRI檢查對(duì)其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般材料 本組48例中，男性18例，女性30例；年齡12～79歲，中位年齡35.2歲。臨床表現(xiàn)為不同程度的進(jìn)行性、局限性或全身性骨痛，其中 5例合并病理性骨折，31例有不同程度的骨質(zhì)疏松，22例合并泌尿系和（或）膽囊結(jié)石。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣2.26～4.2mmol/l（2.2～2.7mmol/l），血磷0.32～1.5mmol/l（0.97～1.45mmol/l），甲狀旁腺素（PTH）75～456 pg/m l（11～67pg/m l）。病程3個(gè)月至20年。

1.2 CT和MRI檢查方法 30例行CT平掃及增強(qiáng)檢查，14例僅行CT平掃。設(shè)備為GE Lightspeed pro 16／64層螺旋CT機(jī)。掃描參數(shù)：電壓120kV，電流240mAs，螺距1.375∶1。增強(qiáng)對(duì)比劑為碘海醇（300mg I/m l）80m l，流速2.5～3.0m l/s，動(dòng)、靜脈期分別延時(shí)30s、120s?；颊呷⊙雠P位，頸部略后伸，使諸掃描層面垂直于頸部氣管。檢查范圍自舌骨水平至胸腔入口，必要時(shí)向下掃描至主動(dòng)脈根部水平和（或）向上至下頜水平，以期發(fā)現(xiàn)異位甲狀旁腺病變。其中3例行多平面重組（MPR）。

9例行MRI平掃檢查，設(shè)備用GE超導(dǎo)型Signa 1.5/3.0 T磁共振機(jī)。MR檢查角度及范圍均同于CT。行T1W I、T2W I軸位及冠狀位成像，T1W I采用SE序列（TR661ms，TE93ms），T2W I采用FSE序列（TR3 700ms，TE94ms），層厚3～5mm，間隔0.5～1mm，矩陣256×256，視野（FOV）12～16cm。懷疑縱隔內(nèi)異位甲狀旁腺病變時(shí)，使用相控陣線圈，并采用心電門控和呼吸補(bǔ)償技術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 通過PACS自醫(yī)院中心服務(wù)器調(diào)取48例CT和（或）MRI影像資料，重點(diǎn)分析病變的部位、形態(tài)、大小、質(zhì)地及強(qiáng)化方式等。

2 結(jié)果

48例甲旁亢病人經(jīng)CT和（或）MRI檢查，均檢出病灶，且均為單發(fā)病灶。

2.1 CT檢查結(jié)果 44例中38例病灶位于甲狀腺下極氣管-食管旁溝（圖1～4）；6例為異位腺瘤，其中4例位于前上縱隔（圖5），頸動(dòng)脈鞘外側(cè)1例，甲狀腺葉內(nèi)1例（圖6）。在軸位圖像上，腫瘤多呈類圓形（16例）、卵圓形（14例）或類三角形（14例）（圖1～3，5，6）。最大徑為0.8～5.8cm，平均為2.2cm。平掃44例病灶中28例呈均勻軟組織密度（圖1，4，5），余16例病灶內(nèi)見單發(fā)或多發(fā)類圓形低密度區(qū)。在CT增強(qiáng)早期，30例病灶的實(shí)性部分均呈明顯強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度仍低于頸部大血管（圖2）；晚期強(qiáng)化程度減低，但大血管強(qiáng)化程度的下降更為明顯，致兩者之間的密度差逐漸減?。▓D3）。14例平掃顯示病灶內(nèi)的低密度區(qū)無強(qiáng)化。3例位于氣管-食管旁溝腺瘤進(jìn)行冠狀位、矢狀位重組，病灶表現(xiàn)為長軸與身體縱軸平行的橢圓形結(jié)節(jié)影（圖4）。

2.2 MRI檢查結(jié)果 9例行MRI平掃檢查，其中5例同時(shí)行CT平掃和（或）強(qiáng)化檢查。6例病灶位于甲狀腺下極氣管-食管旁溝；3例為異位腺瘤，均位于前上縱隔。病變在軸位像上呈類圓形3例（圖5，6）、卵圓形或類三角形4例，冠狀位及矢狀位檢查，位于氣管-食管旁溝者呈長軸與體軸平行的橢圓形結(jié)節(jié)（圖7）。軸位像上病變最大徑1.7～3.4cm，平均為2.3cm。6例呈均勻等T1、長T2信號(hào)（圖7）；余3例病灶內(nèi)見長T1、更長T2信號(hào)的囊變壞死區(qū)（圖8，9）。

圖1 右下甲狀旁腺腺瘤 CT平掃：甲狀腺左側(cè)葉下極氣管-食管旁溝類圓形腫塊（箭頭示），密度類似于頸部大血管。 圖2，3 為同一病人，左下甲狀旁腺腺瘤。CT增強(qiáng)（動(dòng)脈期）甲狀腺左側(cè)葉下極氣管-食管旁溝類三角形腫塊（箭頭示）呈明顯均一強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度低于鄰近血管（圖3）CT增強(qiáng)（延遲期），腫瘤強(qiáng)化程度較圖2下降，且與大血管間密度差較圖2減小。 圖4 右下甲狀旁腺腺瘤。CT平掃矢狀位多平面重組，甲狀腺右側(cè)葉下極下方長卵圓形腫塊（箭頭示），長軸與身體縱軸平行，其密度與鄰近大血管相似。 圖5 上縱隔內(nèi)異位甲狀旁腺腺瘤。CT強(qiáng)化（延遲期），上縱隔內(nèi)卵圓形腫塊（箭頭示），呈均一強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度低于鄰近大血管。 圖6 甲狀腺右側(cè)葉內(nèi)異位甲狀旁腺腺瘤。CT強(qiáng)化（延遲期），甲狀腺右側(cè)葉內(nèi)類圓形腫塊（箭頭），延遲期見其強(qiáng)化程度明顯低于甲狀腺葉。 圖7 右下甲狀旁腺腺瘤（箭頭示）。MRI T1W I軸位，甲狀腺右側(cè)葉下極后下方類圓形腫塊，其信號(hào)類似于肌肉。 圖8 左下甲狀旁腺腺瘤。MRI T2W I軸位 甲狀腺左側(cè)葉下極后方類圓形腫塊（箭頭示），其實(shí)體部分信號(hào)高于肌肉，并見多發(fā)更高信號(hào)的囊變壞死區(qū)。 圖9 右下甲狀旁腺腺瘤。MRI T2WI抑脂冠狀位甲狀腺右側(cè)葉下方卵圓形腫塊（箭頭示），其長軸與身體縱軸平行，其實(shí)體部分信號(hào)明顯高于肌肉，并可見更高信號(hào)的囊變壞死區(qū)

3 討論

3.1 概述 正常甲狀旁腺每個(gè)腺體平均體積約1mm×3mm×5mm，重量僅為40mg[2]。目前所有影像學(xué)檢查均不能顯示正常甲狀旁腺組織，只有當(dāng)發(fā)生病變時(shí)才可能被CT和MRI顯示。甲狀旁腺腺瘤多發(fā)生在下一對(duì)甲狀旁腺內(nèi)[3]，約90%左右甲狀旁腺腺瘤位于甲狀腺下極氣管-食管旁溝內(nèi)；但有約10%的甲狀旁腺腺瘤來自異位甲狀旁腺組織，這是由于在胚胎發(fā)育過程中，甲狀旁腺的正常移位和下降過程發(fā)生異常，由此發(fā)生異位甲狀旁腺腺瘤，其異位可在甲狀腺內(nèi)、頸血管鞘內(nèi)外、頸根部及上縱隔[4]。本組病例中有42例（87.5%）位于甲狀腺葉下極氣管-食管旁溝，6例（12.5%）為異位腺瘤，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

3.2 甲狀旁腺瘤CT和MRI影像表現(xiàn) CT檢查時(shí)，在CT橫軸位上，腺瘤一般表現(xiàn)為在甲狀腺下極氣管-食管旁溝低密度脂肪間隙內(nèi)類圓形、卵圓形或類三角形軟組織結(jié)節(jié)影[5]，少數(shù)病灶內(nèi)有單發(fā)或多發(fā)低密度區(qū)，提示囊變壞死，在本組病例中有16例有囊變壞死區(qū)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期，腺瘤的實(shí)性部分由于血供豐富而呈明顯強(qiáng)化，然而頸部大血管的強(qiáng)化程度要更為明顯，此期兩者之間密度差值最大；隨著強(qiáng)化時(shí)間的延長，腺瘤與頸部大血管的強(qiáng)化程度均逐漸下降，但后者強(qiáng)化程度的下降更為明顯，致兩者之間的密度差逐漸減小，因此，增強(qiáng)早期更有助于腺瘤的確認(rèn)和檢出，本組行CT增強(qiáng)檢查的病灶均表現(xiàn)為上述強(qiáng)化特征。此外，本組中僅有3例行多平面重組，均可清晰顯示病變長軸與體軸一致的卵圓形特征及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。故MSCT行甲狀旁腺腺瘤檢查時(shí)，均應(yīng)行病變部位的冠狀位、矢狀位后重建，以利于病變診斷，為臨床術(shù)前定位及選擇手術(shù)方式提供更加清晰、明了的影像資料。

MRI檢查時(shí)，甲狀腺下極氣管-食管旁溝內(nèi)的脂肪組織在T1W I和T2W I上均呈高信號(hào)。而發(fā)生在該處的腺瘤最常見的MRI表現(xiàn)為T1W I信號(hào)強(qiáng)度類似于肌肉；而T2W I上信號(hào)較高，甚至近似于脂肪信號(hào)[5]，因而應(yīng)用抑脂T2W I檢查更有利于病變檢查（圖9）。病變的壞死囊變區(qū)呈長T1長T2信號(hào)，本組有3例出現(xiàn)壞死囊變。

約 10%腺瘤為異位甲狀旁腺腺瘤[6]，其 MSCT與MRI表現(xiàn)均與甲狀旁腺區(qū)腺瘤相同，唯有位置差異。前者通常位于上頸部、頸動(dòng)脈鞘、甲狀腺葉內(nèi)、頸根部、前上縱隔內(nèi)，而這些部位通常會(huì)發(fā)生其他病變，如增大的淋巴結(jié)、外突生長的甲狀腺局灶結(jié)節(jié)性病變等，易導(dǎo)致誤診或者漏診，給疾病的診斷及治療帶來很大的困擾。本組病例中有6例（12.5%）為異位腺瘤（前上縱隔4例、頸動(dòng)脈鞘者1例），均表現(xiàn)為掃描范圍內(nèi)的異常結(jié)節(jié)，并具有上述甲狀旁腺腺瘤的強(qiáng)化特點(diǎn)，因而結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，不難做出異位甲狀旁腺腺瘤診斷。1例腺瘤異位于甲狀腺葉內(nèi)，CT平掃表現(xiàn)為在甲狀腺右側(cè)葉內(nèi)一低密度結(jié)節(jié)影，CT增強(qiáng)動(dòng)脈期其強(qiáng)化程度與甲狀腺難于區(qū)分，延遲期強(qiáng)化程度明顯低于甲狀腺組織，本例僅憑CT表現(xiàn)難與甲狀腺腺瘤及甲狀腺退變結(jié)節(jié)相鑒別。但根據(jù)頸部和上縱隔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)，并結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，仍考慮甲狀腺葉內(nèi)異位甲狀旁腺腺瘤的可能性較大，并為其后手術(shù)及病理證實(shí)。因而，當(dāng)存在PHP的臨床癥狀及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查異常時(shí)，行常規(guī)頸部檢查未發(fā)現(xiàn)病變者，應(yīng)加大掃描范圍，以期發(fā)現(xiàn)異位腺瘤，避免漏診。

3.3 甲狀旁腺腺瘤的鑒別診斷 原發(fā)甲旁亢中約有15%是由甲狀旁腺增生（10%）、多發(fā)性腺瘤（4%）及甲狀旁腺癌（1%）所致[4]。甲狀旁腺增生常為多個(gè)腺體同時(shí)增生，但增生程度多不一致。因?yàn)槠潴w積常較腺瘤小，CT和MRI檢出率明顯低于腺瘤。但當(dāng)某一腺體明顯增生形成較大結(jié)節(jié)時(shí)，其表現(xiàn)類似于腺瘤，兩者鑒別困難。甲狀旁腺腺癌患者血鈣和 PTH水平均異常顯著升高，腺癌體積通常較大，可發(fā)生壞死和出血，其特點(diǎn)是易發(fā)生鈣化，鈣化率達(dá)25%[4]，而CT對(duì)發(fā)現(xiàn)鈣化較為敏感。甲狀旁腺癌與體積較大的腺瘤較難鑒別，尤其是前者未檢出鈣化時(shí)，但若發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和（或）遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移（常見肺轉(zhuǎn)移，其次為肝、骨和腦轉(zhuǎn)移），或短期內(nèi)病灶明顯增大，則是甲狀旁腺癌診斷的有利依據(jù)。

甲狀旁腺腺瘤（包括異位者）需與所在區(qū)域的增大淋巴結(jié)相鑒別，據(jù)Mazzeo1[7]等報(bào)道對(duì)于甲狀旁腺區(qū)的腺瘤與增大的淋巴結(jié)可以通過以下兩種方法進(jìn)行鑒別：首先，多數(shù)腺瘤于增強(qiáng)早期明顯強(qiáng)化，而淋巴結(jié)常常為輕至中度強(qiáng)化；其次，應(yīng)用多層螺旋CTA檢查，如顯示甲狀腺下動(dòng)脈有細(xì)小分支供應(yīng)病變，則提示病變來自甲狀旁腺。

3.4 MSCT和MRI對(duì)甲狀旁腺腺瘤診斷的價(jià)值 MSCT檢查最大的優(yōu)點(diǎn)是成像質(zhì)量較穩(wěn)定、空間分辨力高、解剖結(jié)構(gòu)顯示清楚。此外，還可行冠狀位、矢狀位重組，能夠清晰顯示病灶與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。本組44例均發(fā)現(xiàn)病灶，包括異位腺瘤，其檢出率提高與CT分辨力高、掃描范圍適當(dāng)加大和增強(qiáng)動(dòng)態(tài)掃描顯示其強(qiáng)化特征有關(guān)。對(duì)于甲狀旁腺腺瘤的并發(fā)癥，如泌尿系結(jié)石、膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石等，MSCT亦可清晰顯示。MSCT還可很好顯示腺瘤導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松、纖維性囊變等。MRI軟組織分辨力較高，易于發(fā)現(xiàn)信號(hào)異常的甲狀旁腺腺瘤。MRI檢查以其多方位、多參數(shù)成像、軟組織分辨力高等優(yōu)點(diǎn)，能確切指明病變在三維空間與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，便于術(shù)者參考；但其對(duì)鈣化的顯示不如MSCT。此外，MRI具有信號(hào)流空效應(yīng)，不需使用對(duì)比劑也能清楚分辨病變和血管，對(duì)于頸根部和縱隔內(nèi)異位甲狀旁腺病變顯示具有較大優(yōu)勢。

綜上所述，本組病例中甲狀旁腺腺瘤的MSCT與MRI影像表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，即大多數(shù)病灶發(fā)生在甲狀腺下極氣管-食管旁溝內(nèi)，呈軟組織密度或信號(hào)結(jié)節(jié)，均表現(xiàn)為類圓形、橢圓形、類三角形，增強(qiáng)后呈實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，囊變壞死區(qū)無強(qiáng)化。但本文進(jìn)一步比較了甲狀旁腺腺瘤與頸部大血管兩期強(qiáng)化特點(diǎn)，說明增強(qiáng)早期最易于病灶檢出；論述了對(duì)異位甲狀旁腺腺瘤的檢查和診斷事宜；強(qiáng)調(diào)了冠狀面、矢狀面成像技術(shù)的應(yīng)用，所有這些均有助于甲狀旁腺腺瘤的診斷與鑒別診斷。

［1］ Higgins CB. Role of magnetic resonance imaging in hyperparathyroidism.Radiol Clin North Am, 1993, 31(5): 1017-1028.

［2］ Ovenfors CO, Stark D, Moss A, et al. Localization of parathyroid adenoma by computed tomography. J Comput Assist Tomogr, 1982, 6(6): 1094-1098.

［3］ 鄧開鴻, 侯昌林, 伍定平, 等. 甲狀旁腺腺瘤 CT診斷.實(shí)用放射學(xué)雜志. 2000, 16(9): 536-538.

［4］ 白人駒, 張?jiān)仆? 馮敢生, 等. 內(nèi)分泌疾病影像學(xué)診斷.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2003, 160-197.

［5］ Spritzer CE, Gefter WB, Ham ilton R, et al. Abnormal parathyroid: high-resolution MR imaging. Radiology, 1987, 162(1): 487-491.

［6］ 周康榮, 陳祖望. 體部磁共振成像. 上海: 上海醫(yī)科大學(xué)出版社, 2000. 371-373.

［7］ Mazzeo S, Cappelli C, Caramella D, et al.Multidetector CT in diagnostic work-up of patients w ith primary hyperparathyroidism. Radiol Med (Torino). 2007, 112(5): 763-775.