論五臟苦欲補瀉學(xué)說對組方遣藥的指導(dǎo)

楊德平，黃和贊

中醫(yī)學(xué)關(guān)于藥物的補瀉學(xué)說，主要有3種，第一種是五味作用補瀉學(xué)說。根據(jù)五味辛散、苦泄、咸軟、甘補、酸收的基本作用，一般把甘和酸作為補藥，把辛、苦、咸作為瀉藥。后世治實證不離辛、苦、咸，治虛證不離酸與甘，并以此作為中藥藥理的核心。第二種從陰陽分類，稱陰陽藥味補瀉學(xué)說。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“辛甘發(fā)散為陽”、“酸苦涌泄為陰”、“淡味滲泄為陽”、“咸味涌泄為陰”，把辛、甘、淡味作為補陽，酸、苦、咸味為補陰。如附子、黃芪，尤其是桂枝辛甘而溫，為助陽之代表藥;而大青葉、龜板，尤其是白芍酸苦而寒，為補陰之表藥，所以桂枝配白芍則為陰陽兩補之典型配伍藥對。這兩種補瀉由于固定不變，故一般的都能理解，也能掌握并廣泛應(yīng)用于臨床立法、組方、選藥。另外《內(nèi)經(jīng)》還有一種補瀉，即五臟苦欲補瀉，原文見于《素問·藏氣法時論》。這種補瀉就不同于上述補瀉，它不是固定不變的，而是辨證的、靈活的［1］。每一種藥味都有補瀉兩個方面，根據(jù)各個臟腑生理病理特點不同而不同。就甘味來說，既能補脾又能瀉心，苦味亦是如此，既能瀉脾，又能補腎。正因為這樣變化多端，不容易理解，應(yīng)用就更為少見。這種補瀉除了歷史上少數(shù)幾位醫(yī)家作了解釋發(fā)揮外，很少有卓越的系統(tǒng)見解［2］。

1 何謂五臟苦欲補瀉

下面引用《素問·藏氣法時論》原文詳述之:“肝苦急，急食甘以緩之?！薄案斡?，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”?！靶目嗑?，急食酸以收之”。“心欲軟，急食咸以軟之，用咸補之，甘瀉之”。“脾苦濕，急食苦以燥之”?！捌⒂?，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之”?！胺慰鄽馍夏?，急食苦以泄之”。“肺欲收，急食酸以收之，用酸補之，辛瀉之”?！澳I苦燥，急食辛以潤之”?！澳I欲堅，急食苦以堅之。用苦補之，咸瀉之”。

五臟苦欲補瀉比較好理解的是肝臟，最難理解的是心臟，現(xiàn)就以此兩臟為例加以解說。

肝為將軍之官，性情剛躁，最怕急惱、抑制。壓抑則不疏，激惱則發(fā)怒，故曰“肝苦急”，急者含壓抑、激惱之義。若一旦被激惱，剛躁發(fā)怒的話，可以用甘味緩之，所謂以柔勝剛，故曰“急食甘以緩之”。肝主疏泄，性喜條達，當(dāng)肝氣不疏、肝被抑郁時，應(yīng)該用辛味藥疏散、解郁，故曰“肝欲散，急食辛以散之”。既然喜疏達，故辛味即其所好，能順其條達之性，故曰辛以補之。酸味主收主斂，為肝之厭惡，故曰酸能瀉肝。

心為君主之官，其主神明，神宜收斂，而不宜渙散，宜寧靜而不宜狂越，成語有“神態(tài)自若”之說。相反則精神渙散，所以說“心苦緩”。當(dāng)神志渙散不收時，自然應(yīng)當(dāng)急用酸味藥收之。因為甘味能緩，為心之所惡，故甘味瀉心。心何以欲軟?其理是心主火，為君主之官，其主是君火，是為溫溫之火，并非燥烈之火。所謂“少火生氣，壯火食氣”，是故心火不可太旺。要心火不太旺。就必須以腎水制之，使水上濟，使火下交，水火交泰，心腎相交。是以心火正常，是時時需要以腎水濟之，否則心火容易亢盛太過。這體現(xiàn)在五味中，即為咸味。咸為水味，咸能化生水，咸能軟能潤，所以心喜咸味，得咸味就不致心火亢盛，從而維持其心之君主的正常狀態(tài)。于是說“心欲軟，急食咸以軟之”。順其性為補，逆其性為瀉。心火下趨為順，心火亢盛上炎為逆。咸為水味，能順心火下行，故可補心。甘味壅滯，郁生火邪，為心所惡，故曰瀉心。

心臟補瀉難以理解的地方在于:(1)與五行補瀉相反;(2)與五味補瀉有矛盾。從五行學(xué)說來講，苦為心味，應(yīng)該苦能補心，咸味為水味，水能克火，咸味正好瀉心，所以說與五行學(xué)說相反。另外，從五味作用來說，甘味能補，凡補氣、補血、補陰、補陽均離不開甘味，為什么偏偏甘味不僅不補心反而瀉心，這也正好相矛盾。其實是不矛盾的，因為各自角度不一。正是這樣錯綜復(fù)雜的理論，才能反映客觀事物的本質(zhì)。

2 如何理解這種補瀉法則

金·張完素對五臟苦欲補瀉有簡單的解釋，并加以應(yīng)用，納入《臟腑虛實標本用藥式》內(nèi)。他的弟子王海藏一方面繼承了張氏五臟苦欲補瀉用藥舉例，并以《難經(jīng)》“虛則補母”、“實則瀉子”之義，又補充了方劑，名曰“五臟苦欲補瀉藥味”，載入《湯液本草》之首。明·繆希壅從而發(fā)揮解釋，載入所著《本草經(jīng)疏》。其云:“五臟苦欲補瀉乃用藥第一義。五臟之內(nèi)，各有其神，神各有性，性復(fù)各殊，神也者，陰陽不測之謂也?？嘤?，猶言好惡也，違其性故苦，遂其性故欲，欲者，是本神之所好也，即補也?？嗾?，是本臟之神所惡也，即瀉也。補瀉系于苦欲?？嘤蚝跖K性，不屬五行，未落陰陽，其神用之謂歟?”

因此，我們可知:(1)五臟苦欲補瀉是有規(guī)律的，是根據(jù)臟腑的喜惡來決定的，喜好者為補，惡者為瀉;(2)五臟苦欲補瀉不能用陰陽五行來套，與陰陽五行無直接的關(guān)系。如苦入心不一定補心;甘能入脾卻能補脾;(3)五臟苦欲補瀉法則是根據(jù)臟腑性能與五味基本作用來決定的。

3 五臟苦欲補瀉原理的應(yīng)用

這種補瀉法則雖未有人系統(tǒng)地論述，但歷代許多名家在組方配伍時常體現(xiàn)這種精神，并應(yīng)用于臨床，取得較滿意的效果?，F(xiàn)仍以肝、心兩臟為例詳述之。

3.1 “肝苦急，急食甘以緩之”

所謂急是指急迫之癥狀，突然而起，迅速(即為肝風(fēng)之證)。如抽搐、震顫、麻木、驚厥等。肝病無論寒熱虛實，其歸宿多引起肝風(fēng)。因此，肝苦急是肝病最突出、最根本的表現(xiàn)。臨床上治療肝病時，無論何型都可酌加甘味藥。如清肝熱的羚角鉤藤湯中有生地、桑葉、菊花、甘草等，散肝寒的暖肝煎中有枸杞子、茯苓，疏肝氣的逍遙散中有當(dāng)歸、白術(shù)、甘草;補肝陰的一貫煎中有生地、甘草、麥冬。因此，“以甘緩之”是根據(jù)肝病的生理病理特點而產(chǎn)生的最基本的治法［3］。

3.1.1 “以辛補之” 如朱丹溪的越鞠丸，則是根據(jù)此一原則制定的代表方。朱氏認為:“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！彼^郁者，即結(jié)聚不散，雖有氣血痰火食濕六郁，然六郁中以氣郁、肝郁為主。其正是用辛香宜達之品而發(fā)越郁遏之氣，舒暢不展之氣機，故名越鞠丸。又如張景岳創(chuàng)制的柴胡疏肝散，亦是根據(jù)此一原則，所用藥物如柴胡、枳殼、川芎、香附等皆多辛味。

3.1.2 “以酸瀉之” 至于酸以瀉肝的例子也是常見的。凡肝氣疏泄太過、肝陽亢盛的證總離不開酸苦的白芍，結(jié)合重鎮(zhèn)潛陽之品，如鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯;又如劉草窗的白術(shù)芍藥散，即是治療肝氣太旺、疏泄太過、肝旺克脾、肝脾不調(diào)的名方。其正是運用五臟苦欲補瀉所制，以白芍之酸，以斂肝瀉肝，以白術(shù)之甘，以補脾健脾即是。

3.2 “心苦緩，急食酸以收之”

所謂緩，是指精神緩散，其癥狀表現(xiàn)為神志不安，虛煩失眠。心之為病，或由于用心太過，以致神勞而張，不能自止，夜不能寐，長久失眠;或者由于心血不足，血不藏神，以致神志外逸，失眠多夢。此種種病證，都涉及到神志變化。心神變化的共同特征都不外神志外逸，緩散不收。故“心苦緩”此一總結(jié)，可謂抓住了心之病變要領(lǐng)。因此，臨床治療心病時多離不開酸味藥［4］。如治虛勞虛煩不得眠的酸棗仁湯中酸棗仁;治心火亢盛、腎陰不足的黃連阿膠湯中白芍;治心陰不足、煩躁失眠的天王補心丹中的五味子、酸棗仁，都體現(xiàn)了這一點。

3.2.1 “以咸補之” 心主火，心火亢盛為其常見的病變。心炎亢盛，則可致剛急、堅燥之證，如煩躁、譫語、癲狂等癥狀，無一不是剛急之象，堅燥之證。對此火旺之證，可用水制之，引水制火則心火下行，心體可救。咸味藥則屬水性，為心之所欲，故咸能補心。如《備急千金方》中的磁朱丸，磁石咸而入腎，滋腎水，使水火交濟，則心火下行，而諸癥若失。

3.2.2 “以甘瀉之” 與心火亢盛之剛急、堅燥之證相反，出現(xiàn)心火不足，心陽不振，表現(xiàn)為如癡如呆、反應(yīng)遲鈍、沉靜不語、昏昏欲睡。此即為心神收斂太過，心氣太實。當(dāng)用甘藥以瀉之，使心神得以振奮，此即“以甘瀉之”之義。如治心陽不足的拯陽理勞湯、保元湯中用甘溫的人參、黃芪、白術(shù)，就很好地體現(xiàn)了這一點。

4 小結(jié)

臟腑發(fā)病及其用藥原則，是中醫(yī)辨證論治的核心。本文依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》原文，發(fā)掘中醫(yī)中藥的另一種補瀉理論，這種補瀉是根據(jù)中藥五味的特性，結(jié)合五臟各自的生理病理特點來確定的，其體現(xiàn)了中醫(yī)辨證的靈活精神。因此，掌握五臟苦欲補瀉的原則，對于指導(dǎo)臨床實踐至為重要，正如《醫(yī)宗必讀》所說:“夫五臟之苦欲補瀉，乃用藥第一要義也，不明乎此，不足以言醫(yī)?！?/p>

［1］ 程士德.素問注釋匯粹［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1982:1.

［2］ 任應(yīng)秋.中醫(yī)各家學(xué)說［M］.上海:上?？萍汲霭嫔纾?980:8.

［3］ 凌一揆.中藥學(xué)［M］.上海:上?？萍汲霭嫔?，1984:6.

［4］ 許濟群.方劑學(xué)［M］.上海:上海科技出版社，1985:5.