紫癜性腎炎蛋白尿的中醫(yī)病因病機(jī)與辨治

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610072;2.成都市老年病醫(yī)院，成都 611130)

紫癜性腎炎(Henoch-Schonlein purura nephritis，HSPN)是過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purura，HSP)引起的腎臟損害，以HSP的尿常規(guī)改變?cè)\斷HSPN的發(fā)病率約 20% ～60%［1］，有15% ～20%的 HSPN 可能發(fā)展為慢性腎衰竭［2］。HSPN多于 HSP病程的4～8周內(nèi)發(fā)生，少數(shù)發(fā)病時(shí)間可在HSP病程的6個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)。臨床上HSPN可伴有或不伴有皮膚紫癜，蛋白尿可以是其獨(dú)立腎臟病變指標(biāo)，也直接參與著腎臟的病理損害［3］。因此，長(zhǎng)期蛋白尿是慢性腎臟損害的危險(xiǎn)因素并已達(dá)成共識(shí)。

目前，臨床報(bào)道的腎炎蛋白尿以糖尿病腎病、腎病綜合征引起的蛋白尿?yàn)橹?，?duì)HSPN蛋白尿研究較少。本文從中醫(yī)病因病機(jī)和辨證分析入手，為提高中西醫(yī)結(jié)合治療HSPN蛋白尿的方案提供了中醫(yī)治療的臨床思路。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)古代醫(yī)籍中并無HSPN蛋白尿的病名記載，根據(jù)病情演變及臨床表現(xiàn)，本病應(yīng)屬“葡萄疫”、“水腫”范疇，對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)多出自后世醫(yī)家根據(jù)古醫(yī)籍中對(duì)上述疾病的記載，發(fā)微啟蒙，結(jié)合現(xiàn)代研究分析總結(jié)而成。一般認(rèn)為，尿中蛋白屬中醫(yī)“精氣”、“精微”、“清氣”等精微物質(zhì)，蛋白尿的病機(jī)應(yīng)從“精氣下泄”、“清氣不升”、“腎不藏精”進(jìn)行探討。《素問·金匱真言論》:“夫精者，身之本也，宜藏不宜泄?！敝赋鼍S持生命活動(dòng)的精微物質(zhì)，宜封藏固護(hù)于內(nèi)，排泄于外會(huì)引起人體臟腑功能和氣血陰陽失調(diào)。HSPN蛋白尿也涉及本虛、標(biāo)實(shí)兩方面，本虛為脾腎兩虛，標(biāo)實(shí)為風(fēng)邪、濕熱、瘀血，二者共同作用，導(dǎo)致水谷精微下泄膀胱并從小便而泄，形成了蛋白尿的病因病機(jī)。

1.1 脾腎不足虛為本

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，精微物質(zhì)包括“精氣”、“精微”、“清氣”，“清氣”宜升不宜降，“精氣”、“精微”宜藏不宜瀉。精微與臟腑功能的關(guān)系，《素問·上古天真論》曰:“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！薄端貑?六節(jié)藏象論》曰:“腎者，主蜇，封藏之本，精之處也”，說明先天腎的封藏功能與精微物質(zhì)的關(guān)系?！吨T病源候論》有“勞傷腎虛，不能藏于精，故因小便而精微出也”的描述，指出腎虛可能是精微從小便外泄的原因?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！闭f明精氣、精微物質(zhì)的生成、傳輸、封藏有賴脾、腎二臟功能的正常。當(dāng)脾失統(tǒng)攝、脾不攝精，或脾失運(yùn)化、清氣不升反降;或腎虛失于封藏、精關(guān)不固，將形成脾腎虧虛、精微下泄膀胱從小便而出的病因病機(jī)。

1.2 濕熱瘀血標(biāo)為實(shí)

本病位在下焦，多有濕熱、瘀血等邪實(shí)表現(xiàn)。醫(yī)方考曰:“下焦之病，責(zé)之于濕熱之論?！睗駷殛幮?，濕性趨下?！端貑枴ぬ栮柮髡摗分赋?“傷于風(fēng)者，上先受之;傷于濕者，下先受之”，以及中醫(yī)“久病必瘀”、“久病入絡(luò)”，從理論上揭示了下焦病與濕邪、瘀血的致病關(guān)系。因此，濕熱與瘀血在HSPN蛋白尿的病機(jī)演變中可互結(jié)為患，并加重了本虛不固和病程的遷延。

本病的原發(fā)病是HSP，因失治、誤治或傳變迅速而出現(xiàn)腎臟損害，表現(xiàn)為脾失運(yùn)化、腎不主水，水津代謝紊亂而生濕熱，濕郁水停，阻遏三焦氣化，血行不暢而成瘀血，濕熱、瘀血并存從而影響脾、腎之藏精和固精功能，使疾病遷延難愈，也與“久病必瘀”、“久病入絡(luò)”的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)相符。已有研究認(rèn)為，濕熱與腎臟病有免疫反應(yīng)的相關(guān)性［4］，濕熱存在則免疫反應(yīng)持續(xù)發(fā)生，濕熱漸退則免疫反應(yīng)減輕。微觀的腎臟病理改變也提示有瘀血的病變基礎(chǔ)，表現(xiàn)為慢性腎臟疾病有不同程度的腎小球系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)增生、基底膜增厚、毛細(xì)血管腔閉塞而形成的血流緩慢，并有血液的高凝狀態(tài)存在［5］。

1.3 風(fēng)邪致病不可缺

風(fēng)邪雖非本病的主要病因，卻是HSPN蛋白病發(fā)病的重要因素。本病常以感染為先導(dǎo)誘因，如上呼吸道感染、泌尿系感染皆屬中醫(yī)風(fēng)邪侵襲所致。分析風(fēng)邪致病的病機(jī)有兩方面:其一，風(fēng)邪犯肺致肺氣閉郁、肺失宣降，或因風(fēng)邪與濕熱、瘀血相合，三焦氣化失常，致脾不升清、腎不固藏，水谷精微失于常道而流溢、腎失封藏而外泄。其二，原發(fā)病HSP發(fā)病之初，外感風(fēng)邪藉足太陽膀胱經(jīng)入足少陰腎經(jīng)，以其開泄之性直擾腎關(guān)而致精關(guān)不固;或風(fēng)邪潛伏郁結(jié)腎絡(luò)，每遇再感之風(fēng)邪同氣相招，合而發(fā)病致精關(guān)不固和精微外泄，與上感引起的細(xì)菌或病毒感染在體內(nèi)形成抗原抗體免疫復(fù)合物，經(jīng)過循環(huán)沉積于腎小球而致尿蛋白的機(jī)理可能相關(guān)。

2 辨證論治思路

2.1 補(bǔ)益脾腎以固澀精微

脾虛清陽不升，腎虛精微不藏，脾腎兩虛導(dǎo)致精微外泄形成蛋白尿，而腎虛是關(guān)鍵，以腎氣不足或腎陰不足虛火內(nèi)擾最為典型，癥見鏡檢尿蛋白陽性，或尿微白蛋白升高，伴面白無華、神疲乏力、腰膝酸軟，舌質(zhì)淡或紅，邊有齒痕，脈沉細(xì)弱無力或細(xì)數(shù)。本虛重視脾腎二臟，但與肺氣虛失于通調(diào)水道、衛(wèi)氣弱不能抵抗外邪等也有關(guān)聯(lián)，辨證時(shí)宜分清腎與肺、脾功能失調(diào)的關(guān)系。

治則為健脾補(bǔ)腎、收斂固澀，方藥為扶正補(bǔ)虛以參芪地黃湯合五子衍宗丸為主。收斂固澀常用芡實(shí)、金櫻子、益智仁、五倍子、五味子、桑螵蛸為要藥，《本草備要》認(rèn)為其功能“固密精氣”。伴氣陰兩虛者合清心蓮子飲，常用藥物有黃芪、沙參、黃精、地黃、葛根、蓮子肉、玉竹、石斛等;陽虛病情反復(fù)久不易控制者，宜陰陽雙補(bǔ)，左歸丸、右歸丸合水陸二仙丹加減，常用藥物有黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、淫羊藿、地黃、山藥、芡實(shí)、補(bǔ)骨脂、菟絲子、巴戟天等。

2.2 清熱除濕與活血通絡(luò)

濕熱與瘀血是HSPN蛋白尿的主要病理產(chǎn)物，既可單獨(dú)為患，也能合而致尿蛋白反復(fù)難消。臨床濕熱常見脘腹痞滿、口干苦或有口臭、肢體困倦、身困重或下肢困重、小便短赤，舌苔厚或黃膩等，而瘀血癥并不突出典型，僅見舌質(zhì)暗紅、紫暗，或伴有皮膚紫癜，微觀瘀血癥的表現(xiàn)?？勺鳛楸孀C和治療的依據(jù)。如血液的高凝、高黏，腎臟微血管的硬化、狹窄導(dǎo)致血液緩慢。研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀藥能擴(kuò)張腎血管，清除免疫復(fù)合物的沉積，改善血液黏稠度和腎臟的微循環(huán)，抑制腎小球的纖維化［6］，促進(jìn)抗體消除和免疫復(fù)合物的代謝排除，改善腎臟產(chǎn)生免疫變態(tài)反應(yīng)的基礎(chǔ)，與現(xiàn)代治療腎臟疾病蛋白尿采用抗凝解聚藥物的思路是一致的。臨床發(fā)現(xiàn)，僅從扶正補(bǔ)虛、健脾益腎治療，蛋白尿的消除并不理想，本病無論濕熱、瘀血的宏觀表象是否典型突出，從濕、從瘀論治都是中西醫(yī)結(jié)合治療本病的切入點(diǎn)。

濕熱的治則為清熱化濕、清熱燥濕、清熱利濕。方藥為濕熱證當(dāng)用二妙散、四妙散、三仁湯加味，常用藥物有蒼術(shù)、黃柏、白茅根、苡仁、土茯苓、石葦?shù)?。中焦?jié)駸崾⒄呖勺眉愚较?、佩蘭、茯苓等;下焦?jié)駸嵴叱：喜⒂屑薄⒙耘枨谎?、前列腺炎、尿路感染，表現(xiàn)為小腹隱痛、小便不暢，加土茯苓、石葦、白茅根、車前子等。應(yīng)當(dāng)注意的是，清熱除濕法應(yīng)配合固護(hù)陰津。長(zhǎng)期清熱除濕有傷陰的可能，使得濕熱與陰虛在本病中相伴而見，應(yīng)注意清熱除濕而不傷陰，酌選北沙參、天花粉、玉竹參等。

瘀血的治則為活血化瘀、通絡(luò)，方藥為桃紅四物湯、血府逐瘀湯、下瘀血湯加減。如果血液流變學(xué)有高黏或凝血指標(biāo)的高凝指征，都可酌加活血祛瘀之品，常用藥物有丹參、紅花、益母草、川牛膝、三棱、莪術(shù)、川芎、姜黃等。為加強(qiáng)活血化瘀的力量，必要時(shí)加用潘生丁、腸溶阿斯匹林等抗凝解聚藥，有助于改善血液的高凝狀態(tài)，減輕免疫復(fù)合物在腎小球的沉積，從而降低免疫變態(tài)反應(yīng)性炎癥對(duì)腎臟的損害以保護(hù)腎臟，從而降低尿蛋白含量。

2.3 祛風(fēng)透邪與入絡(luò)搜風(fēng)

風(fēng)邪為患，非風(fēng)藥不能透達(dá)，因風(fēng)藥可鼓舞清陽，于陰中引陽，宣散上焦之品能引陽氣、助清氣上升。治則為疏風(fēng)透達(dá)、發(fā)散表邪，常用藥物有防風(fēng)、桑葉、荊芥、葛根等。因風(fēng)寒、風(fēng)熱或風(fēng)濕偏重加減:風(fēng)寒者荊防敗毒散加減，風(fēng)熱者桑菊飲、銀翹散加減，濕重者加薏苡仁、芡實(shí)、土茯苓。平素體虛易感者，以玉屏風(fēng)散加味益氣固表，增強(qiáng)防病抗病能力。

對(duì)于反復(fù)感受風(fēng)邪或風(fēng)邪久羈內(nèi)伏腎絡(luò)者，蛋白尿常經(jīng)久難治，通常的祛風(fēng)散邪草木之品很難奏效，屬病深藥淺，必須選用息風(fēng)通絡(luò)、性善走竄之蟲類藥物，方能將潛伏足少陰腎之絡(luò)脈的風(fēng)邪引出逐外，常用藥物有全蝎、地龍、蟬蛻等?，F(xiàn)代藥理研究也發(fā)現(xiàn)，蟲類藥有抗過敏、抗組織胺、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)之功能，其平肝息風(fēng)止痙之力，用于伴血壓偏高者，能較好地平肝潛陽、息風(fēng)降壓。

2.4 標(biāo)本兼顧的動(dòng)態(tài)平衡

本病脾虛、腎虛為本，風(fēng)邪、濕熱、瘀血為標(biāo)，但病機(jī)演變中常有多種病因共存，表現(xiàn)為虛中挾實(shí)、實(shí)中挾虛，單一證型難見，治療時(shí)單純補(bǔ)虛固攝易留邪，單純?yōu)a實(shí)易傷正。若除蛋白尿外無明顯癥狀的無癥可辨者，仍按上述正虛邪實(shí)辨治。虛實(shí)偏重不同治療應(yīng)有所偏重:虛多邪少者補(bǔ)益固澀為主，邪多虛少者祛邪為主。對(duì)容易誘發(fā)本病的外感風(fēng)邪，應(yīng)祛風(fēng)透邪為先。下焦?jié)駸嶂蚵犯腥菊T發(fā)者，應(yīng)清熱除濕、活血化瘀并舉。治療中處理好補(bǔ)虛固澀與除濕清熱、活血通絡(luò)化瘀間的動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系，是取得療效的關(guān)鍵。

3 防治和調(diào)護(hù)

本病初期的腎臟損害以細(xì)胞增生、浸潤(rùn)為主，僅表現(xiàn)為少量尿蛋白或微量蛋白，進(jìn)一步發(fā)展，腎功能實(shí)質(zhì)性損害時(shí)以纖維化、硬化為主，病損組織的康復(fù)已無逆轉(zhuǎn)可能。因此，對(duì)初發(fā)HSP而無顯性蛋白尿者，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療甚至預(yù)防性治療對(duì)預(yù)防腎臟病變有重要臨床意義，對(duì)于HSP病程的前3月，應(yīng)定期檢查尿常規(guī)和尿微量蛋白，以監(jiān)控尿液的蛋白含量和早期的腎損害程度，這是降低HSPN蛋白尿發(fā)病及影響HSP最終預(yù)后的關(guān)鍵之處。

本病的穩(wěn)定期，應(yīng)提高機(jī)體抗病能力，避免因感染引起的復(fù)發(fā)或加重。蛋白尿患者宜優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，后期伴水腫、高血壓者要限制水和食鹽的攝入量并控制血壓，重視經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證有效的ARB和ACEI的預(yù)防性治療作用。

HSP是HSPN的原發(fā)病，因此本病可伴有或不伴有皮膚紫癜，伴有紫癜者對(duì)HSP的控制有助于降低HSPN蛋白尿的發(fā)病率和病情程度，但不屬本文討論重點(diǎn)。

4 結(jié)語

HSPN蛋白尿由HSP發(fā)展演變而來，蛋白尿的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療與本病的預(yù)后直接相關(guān)。經(jīng)過反復(fù)的中西藥治療，患者每呈虛實(shí)并見、寒熱錯(cuò)雜之癥，對(duì)HSPN蛋白尿的治療應(yīng)重視補(bǔ)虛固澀與清熱除濕、活血化瘀的動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系，以及預(yù)防性治療在本病中的作用。

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