淺談剖宮產(chǎn)中的麻醉術(shù)

王波

淺談剖宮產(chǎn)中的麻醉術(shù)

王波

剖宮產(chǎn)是人類最早開展的手術(shù)之一。是指醫(yī)生用刀切開媽媽的腹壁及子宮壁娩出寶寶及其附屬物的過程。剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉方法的選擇應(yīng)依據(jù)母兒情況，剖宮產(chǎn)的緊急程度，麻醉和復(fù)蘇的設(shè)備條件以及麻醉醫(yī)師技術(shù)情況而定。

1 麻醉對胎寶寶的影響

麻醉藥物會通過兩種方式對胎兒產(chǎn)生影響，即直接抑制胎兒呼吸、循環(huán)中樞，或通過抑制母體呼吸循環(huán)而間接對胎兒產(chǎn)生影響。過量的麻醉藥或手術(shù)中媽媽出現(xiàn)了因呼吸抑制的低氧血癥，都會影響寶寶的氧氣供應(yīng)和代謝廢物的排出，直接威脅著寶寶的生命安全。因此，在選擇剖宮產(chǎn)麻醉時，醫(yī)生必須慎重考慮用藥的種類、劑量、時機(jī)和方法，以防止對胎兒產(chǎn)生直接或間接的不利影響。

2 常用于剖宮產(chǎn)的麻醉及操作

2.1 局部浸潤麻醉與麻醉鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用 以安全有效劑量的局麻藥，于產(chǎn)婦下腹部手術(shù)切口范圍行棱形或扇形的皮下、筋膜以及腹膜的浸潤麻醉。局麻藥包括:普魯卡因、氯普魯卡因、丁卡因、利多卡因、布吡卡因等［1］，剖宮娩出胎頭后，給產(chǎn)婦靜脈注射哌替啶100 mg或哌替啶與氟哌啶(或安定)的混合液3ml，或哌替啶50～100mg，異丙嗪25～50mg，此法簡單、快速，對母兒安全，不受餐后的限制;局麻的缺點(diǎn)是:肌松不良，鎮(zhèn)痛效果 不完善，使手術(shù)操作不便。局麻藥用量過大或誤入血管有使母兒中毒的可能;局麻適用于母兒情況緊急，產(chǎn)婦餐后和基層醫(yī)院的剖宮產(chǎn)術(shù)。重度妊高征、高血壓產(chǎn)婦局麻藥中毒發(fā)生率高，且疼痛刺激易誘發(fā)產(chǎn)婦抽搐，故應(yīng)慎用此法。

哌替啶鎮(zhèn)痛作用峰期為肌肉注射后40～50 min，靜脈注射后5～10 min，作用持續(xù)3～4 h。母體肌肉注射 哌替啶50～100 mg，1 h內(nèi)對新生兒無抑制作用，而靜脈注射后2 min內(nèi)胎血即可檢出［2］。因此，在胎兒娩出前40～50min母體肌肉注射哌替啶50～100 mg，此后20～30 min施以下腹部局麻。此法鎮(zhèn)痛效果較前者好，母兒安全。適于亞急情況及基層醫(yī)院擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。新生兒一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可用烯丙嗎啡0.10～0.25 mg經(jīng)臍靜脈注入以拮抗哌替啶的作用。

2.2 氯胺酮靜脈麻醉 選用小劑量(0.7 mg/kg)分次靜脈注射，使產(chǎn)婦處于淺麻醉狀態(tài)。此法鎮(zhèn)痛起效快、可靠。但產(chǎn)婦肌松差，有些產(chǎn)婦躁動、譫語及肌強(qiáng)直，偶可引起 新生兒肌張力增加和躁動不安。目前多不采用此法。此法禁用于先兆子宮破裂、重度妊高征及有精神病史的產(chǎn)婦。

2.3 腰麻 選擇L2～3或L3～4間隙穿刺，將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，使阻滯平面達(dá)T10左右。誘導(dǎo)時間為5～10 min，可維持2～3 h。局麻藥:以0.5%布吡卡因8～10mg為宜。用布吡卡因?qū)μ旱陌踩詢?yōu)于其他局麻藥。該法簡便、快捷、可靠，對胎兒影響小，產(chǎn)婦肌松好，鎮(zhèn)痛完善。約15%產(chǎn)婦麻醉后頭痛，阻滯平面控制較困難，血壓降低發(fā)生率高。可于麻醉前，先靜脈快速給予平衡液1000 ml，穿刺時取頭高15度，手術(shù)時使產(chǎn)婦保持20～30度左側(cè)臥位，勿于宮縮時或快速注藥，對于降低腰麻的副作用不無裨益。

2.4 硬膜外麻醉 選擇L2～3或L1～2間隙穿刺，將局麻藥緩慢注入硬膜外腔，使阻滯平面不超過T8。局麻藥可選用0.75%羅哌卡因、0.5%布吡卡因或1.5%～2.0% 利多卡因。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，其理化特性介于利多卡因和布吡卡因之間，具有起效較快、作用時間長、麻醉效果確切、對心臟毒性小的特點(diǎn)。與0.5%布吡卡因及0.5%丁派卡因相比，0.75%羅哌卡因感覺阻滯完善，感覺和運(yùn)動阻滯分離明顯，止痛和肌松效果良好，對循環(huán)功能影響小，不良反應(yīng)發(fā)生率低。在使用局麻藥時，均加用1∶1000腎上腺素2～3滴。用藥劑量可比非孕婦女減少1/3。

2.5 硬膜外輔用氯胺酮 用于硬膜外阻滯欠佳的產(chǎn)婦，切皮前1min靜脈注射氯胺酮(0.5mg/kg)。鎮(zhèn)痛效果好、母兒安全，僅極少數(shù)新生兒肌張力增高。

2.6 腰麻硬膜外復(fù)合麻醉-單穿刺法 采用新型腰麻硬膜外穿刺套針，選擇L2～3或L3～4間隙先進(jìn)行硬膜外穿刺，成功后經(jīng)套針后孔置入25號腰穿針，刺破蛛網(wǎng)膜后至 蛛網(wǎng)膜下腔，即刻緩慢勻速注入0.5%重比重布吡卡因2 ml，退出腰穿針，然后自硬膜外穿刺套針向頭端置入導(dǎo)管3 cm。兩點(diǎn)法:選擇L1～2或L2～3間隙行硬膜外置管，然后選擇L3～4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺注藥。兩種方法均經(jīng)硬膜外導(dǎo)管適量追加局麻藥。該法可充分發(fā)揮腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，避其缺點(diǎn)。麻醉藥用量小、作用發(fā)揮快、效果確切、肌松充分，減少麻醉中使用升壓藥的機(jī)會，降低了腰麻后頭痛的發(fā)生率及其程度，母兒較為安全。

2.7 全身麻醉 靜注琥珀膽堿(1 mg/kg)，施以快速誘導(dǎo)插管，繼以氧化亞氮(笑 氣)∶氧(1∶1)加異氟烷維持淺麻醉。手術(shù)結(jié)束前5～10 min停用麻藥，采用高流量氧沖洗肺泡以加速蘇醒。待產(chǎn)婦完全蘇醒后再拔除氣管插管。此法國外較盛行，鎮(zhèn)痛效果完善，低血壓發(fā)生率低，但易嘔吐或返流而致誤吸、甚至死亡。此外，要求麻醉醫(yī)師技術(shù)水平全面、麻醉復(fù)蘇設(shè)備條件完善。麻醉過深可致新生兒抑制。適用于空腹、精神高度緊張或合并精神病、腰椎疾病或感染的產(chǎn)婦。

［1］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1999:298、804、808、8 67.

［2］《臨床麻醉學(xué)》編寫組主編.臨床麻醉學(xué).天津科學(xué)技術(shù)出版社，1996:616.

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