手術(shù)治療肩胛上懸吊復(fù)合體兩處損傷

張圣軍 辛杰 魏華 王洪剛 張?jiān)谇?/p>

1975年，Ganz等[1]首次對(duì)同側(cè)鎖骨合并肩胛頸骨折的嚴(yán)重肩部損傷進(jìn)行了描述。研究表明，這兩處骨折容易引起鎖骨穩(wěn)定性的喪失。同時(shí)，同側(cè)鎖骨骨折合并肩胛頸骨折相對(duì)于單純肩胛頸骨折而言，常有更嚴(yán)重的移位。Herscovici于1992年將浮肩定義為同側(cè)鎖骨干合并肩胛骨骨折，其定義得到了普遍認(rèn)可[2]。Egol等[3]將同側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的肩胛頸骨折列入浮肩損傷。Goss[4]在前人研究的基礎(chǔ)上，提出浮肩的最新定義：SSSC兩處損傷。同時(shí)有研究表明，同側(cè)鎖骨骨折合并肩胛頸骨折易引起SSSC整體及力學(xué)穩(wěn)定性的嚴(yán)重降低。對(duì)于SSSC兩處損傷的治療方略一直存在爭(zhēng)議，我院近年收治SSSC兩處損傷患者18例，就其手術(shù)治療方法及療效進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

18例SSSC兩處損傷患者中，男性11例，女性7例；年齡22～61歲。致傷原因：車(chē)禍傷12例，高處墜落傷6例。11例伴發(fā)合并傷，其中顱腦損傷6例，多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑睾?或)肺損傷8例，頸椎損傷2例，胸腰椎壓縮性骨折1例，腹部損傷2例，臂叢神經(jīng)不完全損傷1例。所有患者入院后均行肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT和三維重建，明確肩胛頸骨折移位程度及成角畸形大小，其中7例分離移位<10 mm或成角畸形<40°，11例分離移位>10 mm或成角畸形>40 °。

1.2 骨折分型

對(duì)于肩胛頸骨折,Goss[4]根據(jù)骨折移位和程度，提出肩胛頸骨折的分類(lèi)方法：Ⅰ型為輕度移位的肩胛頸骨折，骨折分離移位<10 mm或成角畸形<40°；Ⅱ型為移位明顯移位的肩胛頸骨折，骨折分離移位>10 mm或成角畸形>40°。本組中，7例患者為Ⅰ型，另11例患者為Ⅱ型。

1.3 手術(shù)方法

行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)前，按照損害控制原則，首先處理可能危及生命的合并損傷，待患者全身情況穩(wěn)定后，限期行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前對(duì)患者常規(guī)行X線檢查，必要時(shí)行CT平掃及三維重建。術(shù)前測(cè)量肩押頸骨折的移位程度和成角畸形，通過(guò)測(cè)量肩胛盂偏移角（PGA）獲得成角畸形數(shù)據(jù)。7例Ⅰ型肩胛頸骨折，鎖骨近端或中斷骨折行切開(kāi)復(fù)位解剖板或鎖定板內(nèi)固定術(shù)，鎖骨遠(yuǎn)端骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位行切開(kāi)復(fù)位鎖骨鉤內(nèi)固定。11例Ⅱ型肩胛頸骨折，術(shù)中固定鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位，后行C型臂X線透視，4例肩胛頸骨折移位或成角得到了矯正，分離移位<10 mm或成角畸形<40°，只固定鎖骨或肩鎖關(guān)節(jié)，未再固定肩胛頸骨折；7例患者固定鎖骨或肩鎖關(guān)節(jié)脫位后骨折分離移位仍>10 mm或成角畸形>40°，術(shù)中采用Judet入路聯(lián)合固定肩胛頸骨折；切口從肩峰內(nèi)側(cè)沿肩胛岡走行至肩胛骨內(nèi)緣，轉(zhuǎn)向肩胛下角，直視下不切斷三角肌并向上牽開(kāi)三角肌后部纖維，沿岡下肌和小圓肌肌間隙進(jìn)入，可顯露外側(cè)緣和肩胛頸及盂喙后方。術(shù)中注意保護(hù)肩鉀上神經(jīng)、血管及三邊孔、四邊孔內(nèi)容物。骨折復(fù)位滿意后，首先應(yīng)用重建鋼板預(yù)彎塑形，沿肩胛骨體部外緣及肩胛頸部固定，然后扭轉(zhuǎn)、預(yù)彎重建鋼板并沿體部?jī)?nèi)緣及肩腳岡下面固定。術(shù)中常規(guī)行C型臂X線機(jī)透視，確定螺釘位置及骨折復(fù)位情況。

1.4 功能康復(fù)

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d。單純鎖骨或肩鎖關(guān)節(jié)固定者，術(shù)后上肢懸吊帶固定1～2周，逐漸作臂擺動(dòng)功能鍛煉，3～4周后去除外固定，逐漸加強(qiáng)主動(dòng)功能鍛煉；鎖骨或肩鎖關(guān)節(jié)+肩胛頸聯(lián)合固定者，術(shù)后三角巾懸吊，疼痛緩解后，術(shù)后1～3 d即可開(kāi)始在適當(dāng)保護(hù)下輕微被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，行鐘擺式活動(dòng)，逐漸加大活動(dòng)范圍和運(yùn)動(dòng)量，4～6周后逐漸轉(zhuǎn)為主動(dòng)功能鍛煉。在鍛煉過(guò)程中一定不要操之過(guò)急。術(shù)后1、4、8、12、24 周攝片復(fù)查， 以后每隔 1～2 個(gè)月攝片1次，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整鍛煉強(qiáng)度及負(fù)重程度。解剖板（或鎖定板）、鎖骨鉤一般在術(shù)后1年左右取出，肩胛頸重建鋼板一般不取出。

2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果

肩關(guān)節(jié)功能根據(jù)Herscovici評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：肩部不痛，恢復(fù)正常工作，活動(dòng)不受限，外展肌力5級(jí)；良：輕度疼痛，日常工作略受影響，關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限，外展肌力4級(jí)；可：肩部中度疼痛，日常工作影響較多，外展45°～90°，外展肌力3級(jí)；差：嚴(yán)重疼痛，不能工作，活動(dòng)少于45°，外展肌力2級(jí)。根據(jù)該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本組中優(yōu) 13 例（72.2%），良 2例（11.1%），可2例（11.1%），差 1例（5.6%），療效優(yōu)良率為 83.3%。

3 討論

3.1 肩胛上懸吊復(fù)合體定義及解剖基礎(chǔ)

SSSC主要是由鎖骨遠(yuǎn)端、肩鎖關(guān)節(jié)和韌帶、肩峰、關(guān)節(jié)盂、肩胛頸喙突和喙鎖韌帶等組成的環(huán)行結(jié)構(gòu)，連接軀干和上肢，是穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，若損傷后處理不當(dāng)，易引起患者肩關(guān)節(jié)功能障礙。浮肩損傷過(guò)去常被定義為同側(cè)的鎖骨骨折合并肩肩頸骨折[6]。一般認(rèn)為，兩處損傷是SSSC雙重?fù)p傷的一種特殊類(lèi)型。兩處損傷時(shí)，SSSC的穩(wěn)定性喪失，肩部將喪失懸吊性支持，導(dǎo)致SSSC生物力學(xué)的改變，容易引起肌力減退、肩關(guān)節(jié)功能障礙等。同側(cè)鎖骨和肩胛頸同時(shí)骨折時(shí)，SSSC結(jié)構(gòu)破壞，由于肱三頭肌長(zhǎng)頭的持續(xù)牽拉以及上肢的重量，造成關(guān)節(jié)盂骨折向遠(yuǎn)端和前內(nèi)側(cè)移位，可使肩峰及盂肱關(guān)節(jié)周?chē)∪旱钠鹬龟P(guān)系和長(zhǎng)度結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外展無(wú)力，肩峰下疼痛[7]。同時(shí)，鎖骨失去支撐作用，肩胛骨骨折很不穩(wěn)定，SSSC結(jié)構(gòu)雙重破壞，形成浮動(dòng)肩，使上肢的穩(wěn)定性極差，嚴(yán)重影響肩部及上肢的功能。由于致傷因素多為高能量直接暴力所致，故許多患者可同時(shí)伴發(fā)其他重要器官的損害。

3.2 肩胛上懸吊復(fù)合體分型

黃長(zhǎng)明等[7]根據(jù)SSSC概念，損傷機(jī)制與治療選擇，將SSSC中兩處損傷分為3型。即：A型，同側(cè)肩胛頸骨折+鎖骨干骨折；B型，同側(cè)肩胛頸骨折+鎖骨外側(cè)端骨折；C型，同側(cè)肩胛頸骨折+肩鎖關(guān)節(jié)脫位。B型和C型伴有喙鎖韌帶損傷者，需同時(shí)修復(fù)喙鎖韌帶。研究表明，肩胛頸骨折是肩胛骨骨折中較為常見(jiàn)的骨折，僅次于肩胛體骨折，骨折線多起自肩胛上切跡，斜向外下至肩胛骨外緣，為關(guān)節(jié)外骨折。骨折分型是選擇治療方法的基礎(chǔ)，肩胛頸骨折常根據(jù)骨折移位程度及發(fā)生部位分類(lèi)。Miller等根據(jù)骨折線的走行方向，將肩胛頸骨折分為3種基本類(lèi)型：Ⅰ型，解剖頸骨折，骨折線位于肩峰－肩胛岡基底部和喙突的外側(cè)；Ⅱ型，外科頸骨折，骨折線累及肩峰基底或肩胛岡部，位于喙突的內(nèi)側(cè)；Ⅲ型，肩胛頸下部骨折，骨折線沿肩胛岡下方向肩胛骨內(nèi)側(cè)緣延伸，使肩胛頸橫形斷裂。

我們認(rèn)為肩胛頸骨折治療方法的選擇，與骨折線的走行無(wú)關(guān)，主要是與骨折移位的嚴(yán)重程度相關(guān)，所以我們選擇根據(jù)骨折移位和程度而定的肩胛頸骨折分類(lèi)方法：Ⅰ型為輕度移位的肩胛頸骨折，骨折分離移位<10 mm或成角畸形<40°；Ⅱ型為移位明顯移位的肩胛頸骨折，骨折分離移位>10 mm或成角畸形>40 °。

3.3 治療方法的選擇

1970年以前,絕大多數(shù)的浮肩損傷都采用非手術(shù)治療。Ada等[5]通過(guò)對(duì)113例肩胛骨骨折的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，有移位的肩胛頸和肩胛岡的患者出現(xiàn)明顯的功能障礙，50%～100%的患者殘留疼痛，40%～60%的患者出現(xiàn)伸屈乏力，20%～60%的患者伸屈疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活和工作；而8例手術(shù)復(fù)位牢固內(nèi)固定，早期功能鍛煉，獲得滿意療效。Leung等[8]認(rèn)為絕大多數(shù)的肩胛骨骨折可以用非手術(shù)治療，手術(shù)僅用于某些特殊復(fù)雜骨折。對(duì)浮肩損傷則提倡手術(shù)治療，并報(bào)告15例浮肩損傷均采用切開(kāi)復(fù)位、鎖骨和肩胛骨以AO鋼板內(nèi)固定。隨訪14～47個(gè)月，結(jié)果3例肩關(guān)節(jié)功能正常，11例輕度受限，1例中度受限。郝毅等[9]提倡移位的肩胛骨骨折應(yīng)予手術(shù)治療，但手術(shù)應(yīng)避免損傷肩胛上神經(jīng)、動(dòng)靜脈及腋神經(jīng)。根據(jù)肩關(guān)節(jié)上部懸吊復(fù)合體理論，黃長(zhǎng)明等[7]認(rèn)為鎖骨、肩胛骨兩處損傷，只需固定1處，即可達(dá)到浮肩損傷的穩(wěn)定。

對(duì)于肩胛頸骨折，Chadwick等[10]對(duì)肩胛頸骨折的生物力學(xué)分析結(jié)果顯示，當(dāng)肩胛盂成角>40°或移位>10 mm時(shí)，肩袖各肌肉的起止關(guān)系和結(jié)構(gòu)長(zhǎng)度將發(fā)生改變，會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)動(dòng)力裝置的平衡功能喪失。SSSC損傷采用非手術(shù)治療還是手術(shù)治療，手術(shù)中是僅固定鎖骨干，還是同時(shí)固定鎖骨、肩關(guān)節(jié)或肩胛骨仍有爭(zhēng)議。研究表明，上肩部懸吊復(fù)合體單處損傷，如單純鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位，非手術(shù)治療效果明顯；當(dāng)兩處骨折或兩處以上骨折時(shí)，懸吊復(fù)合體的環(huán)形結(jié)構(gòu)遭到破壞，手術(shù)治療效果明顯。SSSC的部分損傷（鎖骨骨折）相對(duì)常見(jiàn)，且不會(huì)影響肩部整體懸吊功能；但是，SSSC中的兩個(gè)部分或大于兩個(gè)部分損傷，有明顯移位時(shí)，將影響肩部整體懸吊功能。

鎖骨完整性和穩(wěn)定性是肩胛帶與軀體唯一的連接方式，肩胛頸骨折伴同側(cè)鎖骨骨折，失去鎖骨的骨性支撐懸吊作用后肩胛頸的解剖位置和力學(xué)穩(wěn)定喪失，肌肉肌力和長(zhǎng)度之間的平衡喪失。有些學(xué)者認(rèn)為，單純固定鎖骨不僅能夠恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的輪廓，使肩胛骨骨折趨于穩(wěn)定，而且能夠恢復(fù)肌肉軟組織的正常長(zhǎng)度。但從本組病例術(shù)中復(fù)位情況看，鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位獲得復(fù)位牢固內(nèi)固定后，并非全部肩胛骨骨折均可得到滿意的復(fù)位。SSSC兩處損傷多繼發(fā)于高能量暴力損傷，常伴有其他部位的合并傷。因此，我們認(rèn)為對(duì)SSSC兩處損傷進(jìn)行手術(shù)治療是必要的，同時(shí)有利于合并傷的診治及預(yù)后。我們術(shù)中7例行鎖骨或肩鎖關(guān)節(jié)單純固定，方法簡(jiǎn)便、操作簡(jiǎn)單，鎖骨骨折復(fù)位固定后，部分不穩(wěn)定性肩胛頸骨折也得到明顯復(fù)位，并獲得可靠的穩(wěn)定，同時(shí)也避免了手術(shù)對(duì)肩關(guān)節(jié)的干擾。本組中SSSC損傷兩處損傷的例數(shù)較少，有關(guān)手術(shù)和非手術(shù)治療的指征及手術(shù)方法等還有待進(jìn)一步研究。

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