支氣管鏡介入技術(shù)在支氣管結(jié)核治療中的應(yīng)用進展

陳志 張廣宇 王巍

(解放軍第三○九醫(yī)院全軍結(jié)核病研究所 北京 100091)

支氣管結(jié)核(endobronchial tuberculosis,EBTB),是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜或黏膜下層及外膜(軟骨和纖維組織)的結(jié)核病。國外文獻報道,活動性肺結(jié)核患者中約有10%～40%并發(fā)EBTB[1-3]。目前我國尚無專門針對 EBTB的流行病學(xué)調(diào)查,張廣宇[4]對1992例進展期肺結(jié)核患者行纖維支氣管鏡(簡稱“纖支鏡”)觀察,發(fā)現(xiàn)單純肺結(jié)核1198例,肺結(jié)核合并EBTB 794例,肺結(jié)核伴EBTB發(fā)病的發(fā)病率高達39.86%。EBTB病理改變多樣,局部可形成水腫、糜爛壞死、肉芽增生,以至瘢痕狹窄[5-7],在結(jié)核病的介入治療廣泛開展之前,EBTB只能依靠全身化療和局部霧化吸入治療,手段有限,往往療效欠佳,部分患者出現(xiàn)支氣管瘢痕狹窄,導(dǎo)致不同程度的肺不張、難治性阻塞性肺炎、嚴(yán)重肺功能受損等,需要進行創(chuàng)傷較大的胸外科手術(shù)處理[8-10]。

在這種情況下,EBTB的介入治療愈發(fā)受到重視。近年來,一系列的支氣管鏡介入技術(shù)在臨床逐步應(yīng)用于EBTB的治療,包括經(jīng)支氣管局部給藥治療、激光治療、高頻電療法、微波熱凝療法、氬等離子體凝固術(shù)、冷凍療法、球囊擴張術(shù)和支架植入等。下面就支氣管鏡介入技術(shù)在支氣管結(jié)核治療中的應(yīng)用進展作一綜述。

1 常用技術(shù)概述

1.1 經(jīng)支氣管鏡局部給藥治療 EBTB病程中,會產(chǎn)生大量干酪樣壞死物黏附在病變局部支氣管黏膜,隨著病程的進行,病變局部形成肉芽增生、瘢痕狹窄,影響藥物的滲透,局部藥物濃度明顯降低,單憑全身抗結(jié)核化療,難以達到滿意療效,故經(jīng)支氣管鏡局部給藥越來越多地應(yīng)用于EBTB的治療。該手段主要包括氣道黏膜下抗結(jié)核藥物注射和抗結(jié)核藥物(凝膠)灌注。

林金學(xué)等[11]對21例EBTB患者全身抗結(jié)核用藥的同時,行纖支鏡下局部注射卡那霉素0.125～0.15 g/次,每周1次,16例鏡下治療＜3次,3例＞4次,局部病變均愈合,另2例無效。另有報道[12]對EBTB患者支氣管黏膜下注入異煙肼0.2～0.3 g,氧氟沙星或環(huán)丙沙星0.2 g,阿米卡星0.2 g,鏈霉素0.75 g,每周1次,增殖結(jié)節(jié)型病變療效可達95%左右。抗結(jié)核藥物卡波姆凝膠(聚羧乙烯)在介入治療耐多藥空洞肺結(jié)核方面的積極療效已得到證實[13],同樣,該凝膠用于局部灌注治療支氣管結(jié)核也具有較好效果。經(jīng)支氣管鏡局部給藥可以增加病灶藥物濃度,加強殺菌抑菌作用,減少全身用藥不良反應(yīng);促進局部炎癥吸收,使充血水腫的支氣管黏膜恢復(fù)正常;軟化、稀釋局部干酪壞死物質(zhì),使之易于排除,使管腔通暢。但因所給藥物具有流動性,經(jīng)支氣管鏡局部給藥有引起結(jié)核播散的可能性,在臨床實際運用中應(yīng)予重視。

1.2 激光治療 最早經(jīng)支氣管鏡介導(dǎo)激光治療呼吸道腔內(nèi)疾病,開始于20世紀(jì)70年代。當(dāng)時使用的是CO2激光,但由于CO2激光缺少合適的光學(xué)耦合器和導(dǎo)光系統(tǒng),難以在可曲支氣管鏡下使用。1981年,Toty等[14]率先使用石英光導(dǎo)纖維,在纖維支氣管鏡(簡稱“纖支鏡”)下采用摻釹釔鋁石榴石激光(Nd：YAG),治療氣管、支氣管狹窄,獲得顯著療效。其后,Nd：YAG激光治療氣道腔內(nèi)病變逐步在臨床上廣泛應(yīng)用,近年來也有以鈦氧磷酸鉀(potassium titanyl phosphate,KTP)激光治療支氣管結(jié)核的[15]。

有報道以功率為30～40 W,光斑直徑1mm,脈沖時間4～6 s,照射時間80～120 s的Nd：YAG 激光,由石英纖維經(jīng)支氣管鏡導(dǎo)入,燒灼EBTB局部病灶,治療組的痰菌陰轉(zhuǎn)率和病灶吸收情況明顯優(yōu)于對照組[16]。李彩萍等[15]以KTP激光治療36例EBTB患者,每周1次,2～5次/例,8周后纖支鏡復(fù)查,管腔恢復(fù)率為86.1%(31/36),肺不張恢復(fù)率為81.0%(17/21),阻塞性感染恢復(fù)率為 81.8%(9/11),并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%(3/36),與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,而術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的血氧飽和度和心率則無明顯變化,6個月后支氣管狹窄和肺不張發(fā)生率以及其他后遺癥均明顯低于對照組。國外報道[17]也證實支氣管腔內(nèi)激光照射在治療支氣管結(jié)核方面具有積極作用。支氣管鏡下激光治療是利用生物組織吸收激光后產(chǎn)生熱效應(yīng),能使EBTB局部組織迅速炭化和氣化,從而切割組織,迅速將病灶及壞死組織清除干凈,而且速度快,不易出血,視野相對清晰,同時對正常組織損傷小,有利于新生組織生長。由于激光的穿透性較強,激光治療最常見的并發(fā)癥就是支氣管及其相鄰組織的穿孔,這與激光治療的功率和角度掌握不當(dāng)有關(guān),患者治療過程中的體位變化也易造成支氣管穿孔。

1.3 高頻電療法 20世紀(jì)70年代,高頻電技術(shù)就被應(yīng)用于內(nèi)鏡系統(tǒng)。它主要是利用高頻電能產(chǎn)生熱能,作用于病變組織,使之凝固、壞死、炭化、氣化,同時可使局部血管閉塞,在實際臨床應(yīng)用中,它兼具電凝和電切兩種功能。與其他治療方法相比,高頻電治療的設(shè)備價格適中,便于該項技術(shù)的廣泛開展,其治療強度雖不如激光,但在設(shè)備成本和安全性方面占有一定優(yōu)勢,與微波相比,它具有不僅能使病變組織凝固、炭化,還能同時對病灶進行切割的功能,工作效率比微波要高。

鄧群益等[18]對13例EBTB患者進行了支氣管鏡下的高頻電刀治療,8例潰瘍型或增殖型患者支氣管內(nèi)干酪樣壞死物和肉芽組織被清除,2例患者管壁可見散在的小瘢痕,影像學(xué)顯示10例患者肺結(jié)核病灶有明顯吸收,證實了高頻電刀治療支氣管結(jié)核效果好,對正常組織損傷小,創(chuàng)面恢復(fù)快,并發(fā)癥少。高頻電對于呼吸道腔內(nèi)良性腫瘤的治療有效率達90%以上,對于EBTB形成的肉芽腫而言,近期療效尚可,但部分患者由于局部炎癥未能消除,故高頻電治療后局部肉芽腫易復(fù)發(fā)[18]。高頻電最常見的并發(fā)癥為出血,其次為電極處組織的燒傷、氣道內(nèi)的燒傷,支氣管鏡下加用腎上腺素、凝血酶等止血藥物大多可以達到滿意止血,如仍有滲血可利用高頻電的電凝效應(yīng)凝固止血[19]。在臨床實際應(yīng)用中往往采用混合切割模式使出血的發(fā)生率降到最低。

1.4 微波熱凝治療 19世紀(jì)末,德國物理學(xué)家赫茲使放電產(chǎn)生的快速交變電流通過導(dǎo)線,產(chǎn)生了赫茲波,其實質(zhì)就是一種微波,從而開創(chuàng)了現(xiàn)代微波技術(shù)的起點。微波雖然是電磁波,但不同于激光與高頻電,激光和高頻電是使高能量從組織外聚集于組織表面而達到熱效應(yīng),是從外到里的加熱;而微波治療則是以生物組織內(nèi)部本身作為熱源,利用生物體豐富的極性成分產(chǎn)生熱效應(yīng),是內(nèi)部加熱,對處于較深層的病變組織治療的效果更佳。

李莉等[20]觀察了15例EBTB患者通過支氣管鏡經(jīng)微波熱凝治療的情況,結(jié)果是阻塞或嚴(yán)重狹窄的氣道再通或變寬,大部分干酪樣壞死物質(zhì)被清除,結(jié)合局部注藥及口服全身用藥,使病變發(fā)展得以控制,使患者胸悶、氣促、刺激性干咳癥狀得到不同程度緩解。陳偉生等[21]將86例耐多藥支氣管結(jié)核住院患者隨機分為治療組、對照組。治療組應(yīng)用微波介入治療;對照組予局部藥物注入治療。21個月后,治療組的痰菌陰轉(zhuǎn)率、肺不張治愈率、胸片病灶有效率、呼吸困難指數(shù)均優(yōu)于對照組。經(jīng)支氣管鏡微波熱凝治療可快速、有效清除支氣管內(nèi)膜結(jié)核干酪樣病變,解除支氣管狹窄,使病情得到控制,有效提高生活質(zhì)量及減少手術(shù)幾率。但需警惕的是,廣州市胸科醫(yī)院練英蓮等[22]對98例EBTB患者的痰液進行了感染監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)經(jīng)支氣管鏡行微波治療的患者下呼吸道感染率比同期醫(yī)院住院患者明顯偏高,與以下因素有關(guān)：治療操作次數(shù)多、頻繁,術(shù)中上呼吸道定植的病原菌帶入;微波治療的創(chuàng)傷性操作導(dǎo)致組織黏膜損傷,為致病菌和條件致病菌入侵感染創(chuàng)造了條件。而對于結(jié)核性瘢痕狹窄,由于組織質(zhì)地硬,含水少,且微波輸出器難以插入到病變組織內(nèi)部,微波治療效果差。與激光和高頻電相比,微波熱凝治療的價格低廉、使用方便,并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低,適合于基層醫(yī)院,不足是作用較慢,操作耗時較長,需較多的治療次數(shù)才能達到滿意療效[20-22]。

1.5 氬等離子體凝固術(shù) 最早應(yīng)用氬等離子體凝固術(shù)(argon plasma coagulation,APC)技術(shù)行介入治療的是消化道內(nèi)鏡體系,由于呼吸道介入治療的難度和危險性遠遠大于消化道介入治療,在積累了一定經(jīng)驗后,APC技術(shù)方應(yīng)用于呼吸道內(nèi)鏡體系中。APC是指應(yīng)用高頻電流將氬氣流(等離子體)電離,再將電離后的氬離子束從高頻輸出電極均勻流向組織,并以非直接接觸的方式集中于與之最接近的一個點上,通過熱效應(yīng)使組織失活和止血,同時APC強烈的干燥作用可使組織攣縮,達到治療作用[23]。

Erelel等[24]運用支氣管鏡下 APC技術(shù),對EBTB肉芽腫致支氣管狹窄、肺葉不張的患者進行了治療,獲得滿意效果。近年來,國內(nèi)也有多篇文章[25-26]報道支氣管鏡下使用APC治療氣道狹窄及氣道支架植入后再狹窄,所有病例均取得較好療效,未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至有學(xué)者認為,APC技術(shù)經(jīng)支氣管鏡腔內(nèi)治療已經(jīng)完全可以取代高頻電及激光治療技術(shù),并且更為安全和經(jīng)濟,將會成為支氣管腔內(nèi)病變治療的主流技術(shù)[27]。APC技術(shù)具有如下優(yōu)點：非接觸性使用,避免了因接觸治療而引起的探頭粘連;凝固深度有限,一般為0.5～3.0 mm,不易發(fā)生穿孔;熱傳導(dǎo)效應(yīng)小,可安全地進行支架植入術(shù)后處理;產(chǎn)生煙霧少,手術(shù)視野得到保證等。同高頻電和微波治療相比,其引起的組織凝固更為表淺,更適合于廣泛、淺表的出血和病灶,但其在用于支氣管結(jié)核的介入治療中,最顯著的缺點就是支氣管結(jié)核病灶肉芽腫組織在受到APC治療激惹后往往生長更為迅速,在臨床上出現(xiàn)病情反復(fù),不僅增加了治療成本和病人痛苦,甚至有部分病例因APC治療后出現(xiàn)結(jié)核肉芽組織過度增生、瘢痕狹窄形成而致治療失敗[28]。正因為如此,目前對于APC等熱治療方法在EBTB治療中的應(yīng)用還存在分歧,較多專家認為只有在EBTB病灶完全穩(wěn)定時,使用APC等熱方法才能利大于弊;而EBTB病灶仍存在炎癥反應(yīng)時,使用APC等熱治療方法反而帶來更多不良反應(yīng)[29],使病情朝不利的方向發(fā)展。

1.6 冷凍療法 冷凍治療的歷史可以追溯到公元前3500年,那時人類就開始采用冰敷治療組織腫脹和戰(zhàn)傷,但支氣管腔內(nèi)的冷凍治療則直到1975年才得以實現(xiàn),美國的Sanderson首次采用支氣管鏡介導(dǎo)對1例肺癌患者實施冷凍治療,開拓了冷凍用于支氣管鏡介入治療的新領(lǐng)域。

1983年,Rodgers等[30]在動物實驗的基礎(chǔ)上,首次應(yīng)用內(nèi)窺鏡下冷凍治療氣管及主支氣管良性狹窄,取得了較好效果。到 1994年,Petron等[31]用冷凍治療氣道良性狹窄患者,同樣取得良好效果。游佩濤等[32]對26例非瘢痕狹窄型支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者,在纖維支氣管鏡下進行低溫冷凍治療。發(fā)現(xiàn)所有26例非瘢痕狹窄型患者鏡下多點多處單純冷凍治療后,癥狀明顯改善、氣道恢復(fù)通暢、影像學(xué)改變明顯。追蹤觀察6個月到2年,冷凍部位沒有明顯瘢痕增生,所有患者均未復(fù)發(fā),證實了低溫冷凍治療對非瘢痕型支氣管內(nèi)膜結(jié)核中長期療效理想。同樣,楊紅忠等[33]也證實肉芽增殖型和(或)潰瘍壞死型支氣管結(jié)核采用冷凍治療不僅能迅速緩解病人臨床癥狀、促進病灶吸收,通暢呼吸道,還可有效地控制肉芽增生,避免瘢痕纖維組織形成的氣道狹窄或閉鎖等不良后果。但對于肉芽增生進入瘢痕纖維組織形成后,單純冷凍治療則難以奏效。有研究認為,支氣管鏡下冷凍治療具有以下優(yōu)點：為低溫效應(yīng),穿孔危險性小;兼具短期和長期效應(yīng),抑制肉芽組織增生;細胞內(nèi)含水少的組織對冷凍不敏感,不損傷氣管軟骨;具有免疫增強作用;綠色環(huán)保,不良反應(yīng)少等[34]。但其當(dāng)支氣管結(jié)核肉芽組織體積較大時,即時療效欠佳,而局部出現(xiàn)纖維瘢痕組織增生時,治療效果更加受限。

1.7 球囊擴張術(shù) 支氣管鏡下球囊擴張術(shù)是受心內(nèi)科導(dǎo)管介入治療的啟示而形成。1984年,Cohen等[35]報道了硬質(zhì)支氣管鏡下行球囊擴張搶救1例主支氣管手術(shù)吻合口狹窄致呼吸衰竭女嬰。1991年,日本學(xué)者Nakamura首次報道采用可曲支氣管鏡,成功實施球囊擴張氣道成形術(shù)[36]。其后,支氣管鏡下球囊擴張術(shù)逐漸確立了在良性氣道狹窄治療中的重要地位。

李玉蘋等[37]對12例氣管和支氣管狹窄病例(其中9例為支氣管結(jié)核),在纖支鏡下用氣腔成形球囊進行氣道擴張術(shù),評價即刻氣道開放、遠期療效和肺功能改善,認為球囊擴張術(shù)對支氣管狹窄病例,尤以纖維瘢痕為主者療效好,對肉芽增生型宜多次擴張,對氣道開放、改善肺功能是較好的介入措施。多篇文獻[38-39]也證實纖支鏡下球囊擴張治療結(jié)核性支氣管狹窄能明顯改善肺通氣功能,是一種簡單、安全、見效快的治療方法。球囊擴張術(shù)可有效治療各種良性原因所致氣道狹窄,近期療效幾乎可達100%[40],但其遠期療效因狹窄原因而異,通常對各種瘢痕性狹窄效果最好,但對于各種炎癥性狹窄,效果稍差,對于狹窄因肉芽組織過度增生或氣管、支氣管軟化所致者,則往往需要聯(lián)合激光、微波、APC以及支架植入等方法,才能獲得持久和最佳療效[41]。并發(fā)癥少而輕微,通常為能忍受的胸骨后疼痛和一過性的血氧飽和度的下降。

1.8 支架植入 19世紀(jì)90年代,支架植入最早應(yīng)用于氣道,T rendelenburg和Bond在外科手術(shù)中放置了T型管用于治療氣道狹窄。隨著材料學(xué)的不斷發(fā)展,氣道內(nèi)支架植入才真正得以在臨床廣泛應(yīng)用。氣道支架的主要功能是維護氣道通暢,支架植入可以緩解腫瘤或其他疾病引起的氣道內(nèi)在、外壓性狹窄,封閉氣道瘺以及支撐氣管、支氣管軟化、支撐軟化的氣管、支氣管等。對于支氣管結(jié)核而言,支架植入的目的為暫時緩解支氣管結(jié)核病變所致氣道狹窄,待局部組織結(jié)構(gòu)穩(wěn)定后再取出。氣管上段狹窄應(yīng)使用硅酮Dumon支架,氣管中下段和主支氣管狹窄可使用自膨脹式金屬支架。多項研究表明[42-43],氣道內(nèi)支架植入治療支氣管結(jié)核性瘢痕狹窄,操作簡單安全、近期療效可靠、無明顯并發(fā)癥,改善呼吸功能立竿見影,是一種值得推廣的好方法。支架植入治療支氣管結(jié)核最常見的問題是支架植入后的再狹窄,姚曉鵬等[44]觀察了35例EBTB致主支氣管狹窄患者行金屬支架植入術(shù)后再狹窄的發(fā)生情況,再狹窄率為22.86%。該研究認為,良性氣管狹窄、結(jié)核性主支氣管狹窄金屬支架植入后有部分患者發(fā)生再狹窄,氣管上段再狹窄發(fā)生率高于中下段,對這部分患者行金屬支架植入術(shù)時應(yīng)慎重;處于炎癥反應(yīng)期的EBTB再狹窄發(fā)生率高于纖維化期,應(yīng)盡量避免對這部分患者行金屬支架植入術(shù)。另外,支架移位、支架本身的機械損傷(支架斷裂和解體)、支架嵌入和穿透氣管壁等并發(fā)癥在一定程度上也限制了支架植入術(shù)用于治療支氣管結(jié)核。

2 小結(jié)

根據(jù)文獻的分型標(biāo)準(zhǔn),EBTB患者的支氣管鏡下分型可分為以下5型：Ⅰ型炎癥浸潤型、Ⅱ型潰瘍壞死型、Ⅲ型肉芽增殖型、Ⅳ型瘢痕狹窄型、Ⅴ型管壁軟化型[45]。但每一個患者往往是多種病變形態(tài)同時存在,在應(yīng)用支氣管鏡介入技術(shù)進行治療時,應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇不同的治療方法,而且在臨床實際工作中,往往需要多種介入技術(shù)聯(lián)合或序貫進行,以保證較好療效。炎癥浸潤型,局部病變以充血水腫為主,治療時應(yīng)先抽吸干凈分泌物,再行支氣管鏡下局部給藥;潰瘍壞死型,病變局部大多覆蓋有較厚的干酪樣物質(zhì),可借助于活檢鉗或冷凍對壞死組織進行清理,再根據(jù)病灶大小和硬度選用熱處理介入技術(shù),如高頻電、激光、微波、APC等進行治療,最后局部給予抗結(jié)核藥物;肉芽結(jié)節(jié)所致管腔狹窄者,視病變具體情況選用熱處理技術(shù)進行治療,再序貫運用冷凍技術(shù)防止肉芽組織的增生,鞏固中遠期療效;已有瘢痕形成者,應(yīng)使用球囊擴張術(shù),不能維持管腔通暢的,則需要進行支架的植入;部分患者軟骨破壞、管壁軟化,缺乏維持氣道完整性的解剖基礎(chǔ),是支架植入的適應(yīng)證;支架植入前,由于部分患者的支氣管管腔極度狹窄、甚至閉鎖,需要采用激光、高頻電刀、球囊擴張等手段擴大管腔,以便于支架植入和支架植入后膨脹完全。

在EBTB的綜合治療方法中,支氣管鏡介入技術(shù)承擔(dān)著重要的任務(wù),它可以迅速緩解臨床癥狀,達到全身抗結(jié)核化療和藥物霧化吸入無法獲得的治療效果,又可以避免費用高、創(chuàng)傷大的相關(guān)外科手術(shù)治療,值得推廣應(yīng)用。但需要強調(diào)的是,全身抗結(jié)核化療和藥物霧化吸入仍然是治療EBTB的基礎(chǔ),而各種支氣管鏡介入治療手段都是屬于局部治療,是基礎(chǔ)治療的有益補充。

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