1284份痰標本分枝桿菌涂片鏡檢與培養(yǎng)結果分析

李國紅 苗潤青 賈艷輝 王月珍

(北京市平谷區(qū)結核病預防控制中心 北京 101200)

在結核病控制工作中,通過實驗室細菌學檢查診斷傳染性肺結核是全面監(jiān)督化療策略(DOTS)的重要要素之一,痰結核分枝桿菌檢查對于發(fā)現(xiàn)傳染源、確定診斷和化療方案、考核療效、評價防治效果具有重要意義[1]。結核分枝桿菌檢查包括直接涂片和培養(yǎng)。痰涂片抗酸染色查找結核分枝桿菌作為細菌學檢測的常規(guī)手段之一,簡便、經濟、快捷,但檢出率低[2]。分枝桿菌培養(yǎng)法靈敏度高于涂片法,可鑒定死菌與活菌,此外,分枝桿菌的分離培養(yǎng)也為進行菌種鑒定和藥物敏感性測定提供菌株,被譽為結核病診斷的“黃金標準”[3]。有研究數據表明采用直接涂片鏡檢與培養(yǎng)法聯(lián)合檢測,是提高肺結核患者痰標本中結核分枝桿菌檢出率的有效方法[4]。1985年北京市開始全面開展分枝桿菌培養(yǎng),2008年開始對全市結核病實驗室的分枝桿菌培養(yǎng)檢查進行質量評估并與痰涂片鏡檢質量控制結果同時進行分析評價。

現(xiàn)將北京市平谷區(qū)結控中心實驗室 2009年1月至12月1284份痰結核分枝桿菌涂片鏡檢與培養(yǎng)結果分析如下。

1 材料和方法

1.1 標本來源 2009年1—12月實驗室共接收初診、隨訪痰標本 2307份,其中性狀質量較好的1284份痰標本同時進行痰涂片鏡檢和分離培養(yǎng)。初診患者應送3份痰標本,選擇其中2份合格的痰標本同時做涂片和培養(yǎng)檢測,復診患者按規(guī)定每次送檢2份痰標本,選擇其中1份合格的痰標本同時做涂片和培養(yǎng)檢測。

1.2 材料 萋-尼抗酸染色液,酸性羅氏培養(yǎng)基。由珠海貝索生物技術有限公司提供。

1.3 方法 (1)痰標本直接涂片鏡檢采用《痰涂片鏡檢標準化操作及質量保證手冊》規(guī)定的萋尼染色法,具體參見參考文獻[1]。(2)分枝桿菌分離培養(yǎng)檢查方法采用中國防癆協(xié)會推薦方法,具體參見參考文獻[5]。(3)統(tǒng)計學方法：采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計處理,對差異數據進行 χ2檢驗,P＜0.01為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 痰涂片鏡檢和培養(yǎng)結果 臨床診斷的肺結核患者和疑似肺結核患者的痰標本1284份。直接痰涂片陽性157份,占12.2%(157/1284),分離培養(yǎng)陽性166份,占12.9%(166/1284),菌陽標本199份,占標本總數的15.5%(199/1284);其中初診痰標本958份,菌陽標本149份,占初診標本數的15.6%(149/958),占菌陽標本數的74.9%(149/199);隨訪痰標本326份,菌陽標本50份,占隨訪痰標本的15.3%(50/326),占菌陽標本數的25.1%(50/199)。

2.2 菌陽標本分布情況 具體結果見表1。隨訪患者涂陽培陰率明顯高于初診患者,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=75.42,P＜0.001)。

2.3 涂陽培陰患者分布 2009年1月至12月平谷區(qū)新登肺結核患者112例,其中初治患者105例,復治患者7例。新登菌陽患者 70例,占62.5%(70/112),新登初治菌陽患者65例,新登復治菌陽患者5例。新登涂陽培陰患者5例,其中新登初治涂陽培陰患者3例(其中1例患者涂陽標本因培養(yǎng)時接種的2支培養(yǎng)基均污染,無法確定分枝桿菌是否生長而判定為陰性),占新登初治菌陽患者4.6%(3/65);新登復治涂陽培陰患者2例。

2.4 涂陽培陰標本分布情況 由表2可以看出涂陽培陰標本痰菌量87.9%(29/33)在2+以下,隨訪標本71.4%(20/28)涂陽培陰出現(xiàn)在治療第2、3個月末的痰標本。

表1 菌陽標本結果分布

表2 S(+)C(-)標本S(+)分布情況(份)

表3 2009年度抽檢和盲法復檢玻片的準確性(份)

2.5 痰涂片鏡檢和培養(yǎng)結果質量狀況

2.5.1 痰涂片抗酸染色鏡檢質量 按照相關規(guī)定,北京結核病控制研究所中心實驗室對本中心實驗室進行抗酸桿菌鏡檢質量評估。2009年度應抽檢和盲法復檢的玻片數為66張。具體鏡檢評測結果見表3。本年度抽檢玻片盲法復檢,未發(fā)生定性錯誤和陽性結果的量化誤差。

2.5.2 分枝桿菌分離培養(yǎng)質量 2009年度北京結核病控制研究所中心實驗室對本實驗室分枝桿菌分離培養(yǎng)檢查進行質量評估,我實驗室檢查初診標本958份,初診標本涂陽培陽率為11.1%(北京市平均12.8%)、涂陰培陽率為4.0%(北京市平均5.4%);涂陽培陰率為0.5%(北京市平均0.8%);可視菌落平均時間為21 d(北京市平均17 d)。

3 討論

對我區(qū)2009年全年1284份痰抗酸桿菌涂片鏡檢與分枝桿菌培養(yǎng)結果分析顯示,痰標本直接痰涂片陽性率為12.2%(157/1284),分離培養(yǎng)陽性率為12.9%(166/1284),分離培養(yǎng)陽性率高于涂片陽性率5.7%,明顯低于培養(yǎng)陽性率高于涂片陽性率10%的有關報道[6]?？偟奶稻栃詸z出率為15.5%(199/1284),高于涂片陽性率27%,也高于培養(yǎng)陽性率20%,差異有統(tǒng)計學意義,與肖和平[7]報道相一致。說明在結核病診療活動中,涂片鏡檢與分離培養(yǎng)聯(lián)合檢查,比僅使用其中任何一項檢查,能夠提高抗酸桿菌的發(fā)現(xiàn)率。

初診痰標本涂陽培陽率為11.1%、涂陰培陽率為4.0%,全市相應的均值分別是12.8%、5.4%,與全市平均值比較,我區(qū)結果較低;可視菌落的平均時間為21 d,與全市均值17 d比較,發(fā)現(xiàn)可視菌落的平均時間較晚。以上數字顯示我實驗室分枝桿菌培養(yǎng)檢查質量處于全市平均水平以下,有待進一步改進。分析原因,可能與培養(yǎng)前處理液濃度較高、痰標本的比例較大、消化時間較長、接種量較大或操作過程中污染等有關。

本年度我區(qū)隨訪患者痰標本涂陽培陰共28份,來自于24例正在接受抗結核藥物治療的患者。由表2看出涂陽培陰標本S(+)痰菌量87.9%(29/33)在2+以下,隨訪標本涂陽培陰 71.4%(20/28)出現(xiàn)在治療第 2、3個月末的痰標本。91.7%(22/24)的隨訪涂陽培陰患者初診痰菌陽性且排菌量較多。本研究統(tǒng)計結果顯示,隨訪患者涂陽培陰率明顯高于初診患者,隨訪標本涂陽培陰結果占涂陽培陰標本總數的84.8%(28/33)。分析目前隨訪患者痰標本出現(xiàn)涂陽培陰結果的原因,有可能是由于結核藥物的作用,使化療后患者痰標本中的野生株活力低,表現(xiàn)為涂片陽性培養(yǎng)陰性和陽性生長時間延遲[8-10]。同時,也可能由于在肺結核規(guī)律治療過程中,有部分痰陰性患者會出現(xiàn)陽轉的現(xiàn)象[11]。

初診患者痰標本檢測中,5例涂陽培陰占0.5%,分析可能存在的影響因素有以下幾個方面。(1)抗生素的影響,部分新登初治患者來本所就診前已自行服用氟喹諾酮類抗生素或抗結核藥品(3例新登初治患者病歷顯示,其中2例患者在來本所就診前自行服用過左氧氟沙星)。(2)實驗室操作不當的影響。1例初治涂陽培陰患者的標本培養(yǎng)過程中污染,可能與去污染程序的忠實度(前處理液的濃度,與痰標本的比例,消化時間),標本的接種(接種量,無菌操作,培養(yǎng)溫度),營養(yǎng)條件(培養(yǎng)基種類,質量和保存)等因素的把握有關[12-14]。(3)結核分枝桿菌的自然變異的影響[15]。

綜合以上數據分析表明,我實驗室整體培養(yǎng)質量與我市平均水平有一定差距,有待提高。應在保證痰標本質量和培養(yǎng)基品質的前提下,做到：(1)嚴格規(guī)范無菌操作流程,嚴格掌握前處理液的濃度、與痰標本的比例和接種量,控制降低污染率;(2)增加培養(yǎng)基的觀察次數,由每周1次改為每周2次,有助于更真實地反映陽性結果可視菌落的平均時間;(3)對抗酸桿菌涂片陽性的標本,在進行分枝桿菌分離培養(yǎng)檢查時,可適當延長培養(yǎng)結果的截止報告時間,有助于降低涂陽培陰率。

[1]中國疾病預防控制中心.中國結核病防治規(guī)劃痰涂片鏡檢標準化操作及質量保證手冊.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2009：1.

[2]趙勇.老年人單純支氣管內膜結核47例臨床及誤診分析.中國綜合臨床,2004,20(12)：1144.

[3]劉志輝,羅一魯.結核病實驗室診斷現(xiàn)狀及展望.中國防癆雜志,2003,25(1)：38-40.

[4]王莉,楊振華,姜宏.痰標本直接涂片鏡檢與培養(yǎng)法聯(lián)合檢測對肺結核的診斷價值.中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè),2008,11(188)：92.

[5]中國防癆協(xié)會基礎專業(yè)委員會.結核病診斷實驗室檢驗規(guī)程.北京：中國教育文化出版社,2006：1.

[6]肖愛清,侯雙翼,李國明,等.結核分枝桿菌鏡檢、培養(yǎng)和PCR技術診斷結核病的臨床評估.中國防癆雜志,2003,25(2)：68-70.

[7]肖和平.菌陰肺結核在結核病控制中的重要性.中華結核和呼吸雜志,2005,28(10)：665-666.

[8]嚴碧涯,端木宏謹.結核病學.北京：北京出版社,2003：14.

[9]American T horacic Society,CDC,Infectious Diseases Society of America.T reatment of T uberculosis.MM WR,2003,52：1-76.

[10]Chakravorty S,Tyagi JS.Novel multipurpose methodology for detection of mycobacteria in pulmonary and extrapulmonary specimens by smear microscopy,culture,and PCR.J Clin Microbiol,2005,43(6)：2697-2702.

[11]曹文利,陳崢,徐慶杰,等.53例肺結核患者規(guī)律治療中痰菌轉陽的臨床分析.中國防癆雜志,2010,32(9)：564-567.

[12]Chakravorty S,Dudeja M,Hanif M,et al.Utility of universal sample processing methodology,combining smear microscopy,culture,and PCR,for diagnosis of pulmonary tuberculosis.J Clin Microbiol,2005,43(6)：2703-2708.

[13]World Health O rganization.Toman's tuberculosis case detection,treatment,and monitoring.Geneva ：WHO,2004 ：35-43.

[14]Senkoro M,M finanga SG,M? rkve O.Smear microscopy and culture conversion rates among smear positive pulmonary tuberculosis patients by HIV status in Dares Salaam,Tanzania.BMC Infect Dis,2010,10：210.

[15]全國高等學校醫(yī)學規(guī)劃教材(供臨床、基礎、預防、護理、口腔、藥學專業(yè)用).醫(yī)學微生物學.北京：高等教育出版社,2004.