梯度高滲鹽水法超聲霧化誘導痰對菌陰不典型肺結核患者的診斷價值

彭勛 李站領 徐東波 盧月娟 常占平

(河北省秦皇島市第三醫(yī)院 秦皇島 066000)

2010年中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心調查研究顯示,2001—2009年肺結核發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前,普遍存在著痰涂片陽性率、確診率低的問題,某些特殊人群所患肺結核癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)及臨床經(jīng)過等諸多方面與一般肺結核患者有許多不同的特點,即所謂不典型肺結核,較易延誤診斷[1]。通過臨床癥狀、胸部X線檢測、結核菌素試驗、PCR及核酸探針檢測、組織病理,以及診斷性治療、排除其他疾病綜合診斷痰菌陰性肺結核,但敏感度和特異度不高[2],因此提高抗酸桿菌檢出率意義重大。用高滲鹽水超聲霧化,可獲得滿意的痰標本,且簡單易行,便于普及。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2005年6月至2010年9月于秦皇島第三醫(yī)院住院及門診的患者 105例,其中男63例,女 42例,年齡17～62歲,平均年齡 34.3歲。臨床上符合中華醫(yī)學會結核病學分會2000年制定的菌陰肺結核的診斷標準：3次痰涂片及1次培養(yǎng)陰性的肺結核。具體標準：①典型肺結核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。②抗結核治療有效。③臨床可排除其他非結核性肺部疾患。④結核菌素試驗(標準劑量為5結核菌素單位)強陽性;血清抗結核抗體陽性。⑤痰結核分枝桿菌PCR+探針檢測呈陽性。⑥肺外組織病理證實結核病變。⑦肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid,BALF)檢出抗酸分枝桿菌。⑧支氣管或肺部組織病理證實結核病變。具備第1～6條中3條或第7、8條中任何一條即可確診。

1.2 分組 本研究所有觀察對象分為“無痰組”和“有痰組”兩組?！盁o痰組”患者為不咳嗽及僅咯出唾液水樣分泌物,“有痰組”患者為能咯出合格痰標本者。無痰組58例,有痰組47例。

1.3 方法

1.3.1 梯度超聲霧化誘導痰 在通風良好的專用房間里進行。(1)患者在霧化吸入前用生理鹽水嗽口,清潔口腔和喉部的殘渣,擤涕。(2)用3.0%鹽水5 ml超聲霧化后誘導痰10～15 min,用力咯痰至無菌痰盒。(3)若患者無痰或痰量不足則換用4.0%鹽水繼續(xù)霧化吸入7 min。(4)若仍無痰換用5.0%鹽水霧化,7 min后終止誘導程序。其中3.0%鹽水導痰成功者41例;4.0%鹽水導痰成功者87例;5.0%鹽水導痰成功者19例,所有患者均成功取得痰標本。

痰檢無痰組患者超聲霧化導痰后收集2份痰標本,有痰組患者先留1份痰標本,隨即用同樣方法霧化吸入后再收集1份痰標本,所有痰標本平均制作厚涂片2張,經(jīng)抗酸染色后在顯微鏡下查找抗酸桿菌;并對痰標本行快速培養(yǎng)。

1.3.2 痰標本檢測(包括涂片和培養(yǎng)兩種方法)如痰涂片鱗狀上皮細胞＜10個/低倍視野,多核細胞＞25個/低倍視野,或兩者比較＜1∶25則為不合格痰。如痰質量不合格則重新取痰。另外痰涂片范圍大小應不小于2.0 cm×2.5 cm,檢驗視野不小于300個,以保證檢驗結果的可靠性。其中93例1次取痰成功,12例為2次及2次以上取得合格痰標本。痰涂片采用萋-尼抗酸染色,痰培養(yǎng)采用BBL MGIT培養(yǎng)方法進行結核分枝桿菌快速手工培養(yǎng)。

2 結果

105例均取痰成功,其中痰檢陽性者50例(包括涂片抗酸染色和培養(yǎng)),陽性率為47.6%。不良反應：超聲霧化吸入高滲鹽水,只有少數(shù)患者出現(xiàn)輕微咽喉部不適、胸悶、惡心癥狀,無需處理,30 min內自行緩解,無其他不良反應。結果見表1。

表1 不同組別不典型菌陰患者誘導痰前后痰檢結果

3 討論

目前,世界衛(wèi)生組織建議將在呼吸道分泌物中找到抗酸桿菌作為診斷肺結核的首要依據(jù)。但由于該方法敏感度不高,而且相當部分的疑似患者不能自然咯出合格的痰液而限制了該方法的使用。

根據(jù)現(xiàn)代結核病控制概念和做法,特別強調痰結核分枝桿菌檢查工作,主要有以下兩個原因。(1)結核病的診斷主要依靠痰菌檢查和胸部X線檢查。北京大學人民醫(yī)院的何權瀛教授認為我國結核病疫情不能很好控制的重要原因有兩個：一是綜合醫(yī)院內許多肺結核、尤其是涂陽肺結核患者由于種種原因不能及時得到確診。二是這些患者即便確診,由于種種原因不能及時轉診而得不到及時正規(guī)的化療[3]。在診治過程中耗費了大量的精力、財力,甚至延誤診治。表1示58例無痰組經(jīng)干預誘痰成功,26例痰檢陽性;有痰組47例經(jīng)誘痰后痰檢陽性者24例;總陽性率47.6%,近半數(shù)的患者經(jīng)霧化誘痰后得以明確診斷。痰檢陽性是確診肺結核重要的診斷依據(jù),因而痰檢在診斷結核病、發(fā)現(xiàn)傳染源中有著舉足輕重的地位。(2)痰菌檢查是觀察療效、確定傳染性、隨訪病情的重要指標：現(xiàn)代結核病控制技術策略倡導最大限度地發(fā)現(xiàn)傳染源,利用DOTS(直接督導短程化療)方法,使傳染源盡可能在最短時間內失去傳染性,以達到控制結核病流行的目的。考核患者是否失去傳染性的惟一手段是結核分枝桿菌檢查,而取得合格的痰標本就顯得尤為重要。

目前,常用的誘導痰方法有兩種：單一濃度法和梯度濃度法。2002年,歐洲呼吸學會 Task Force小組亦將單一濃度法(3.0%或4.5%)和梯度濃度法(3.0%,4.0%,5.0%)均作為推薦方法[4]。本課題采用梯度濃度霧化,在固定的時間間隔內吸入濃度依次遞增(3.0%,4.0%,5.0%)的高滲鹽水,比單一濃度相對費時,但較單一3.0%誘痰成功率高[5]。

我院使用超聲霧化吸入指導患者咯痰均能完成排痰要求。使用超聲霧化吸入器具有霧流量大、顆粒細的特點,能夠較好使水霧進入肺泡,刺激咳嗽,完成誘導痰的要求。且有使用簡單、費用低、操作技術易于掌握的特點;而梯度濃度法成功率高、安全性能好,所以在結核病的診斷及控制中容易推廣。

[1]中華醫(yī)學會結核病學分會.肺結核診斷和治療指南.中華結核和呼吸雜志,2001,24(2)：70-74.

[2]單淑萍,范立軍,袁艷珍,等.聯(lián)合檢測對痰菌陰性肺結核診斷的臨床應用.中華傳染病雜志,2003,21(1)：64-66.

[3]中華醫(yī)學會結核病學分會.中華醫(yī)學會第六屆全國結核病學術大會紀要.中華結核和呼吸雜志,2001,23(9)：519-521.

[4]Paggiaro PL,Chanez P,Holz O,et al.Sputum induction.Eur Respir J Suppl,2002,37：3s-8s.

[5]羅煒,王慧,陳如沖.單一濃度法與梯度濃度法高滲鹽水霧化誘導痰的成功率與安全性比較.廣東醫(yī)學,2010,31(24)：3193-3195.