10例肺隱球菌病的臨床分析

周杰

(廣東省佛山市第四人民醫(yī)院 佛山 528000)

肺隱球菌病(pulmonary cryptococcosis,PC)是由新生隱球菌感染所引起的亞急性或慢性深部真菌病。由于臨床和影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特征性,患者初診時(shí)易誤診為肺結(jié)核、肺癌、肺炎等?，F(xiàn)回顧性分析2006—2010年間我院收治的10例肺隱球菌病患者的臨床表現(xiàn)及抗真菌治療的療效,以提高臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí),提高診治水平。

1 資料和方法

10例患者中,男8例,女2例;年齡30～72歲,平均年齡47.5歲。均否認(rèn)有鴿糞及潮濕土壤接觸史。既往體健者5例,有基礎(chǔ)疾病者5例：其中慢性腎臟疾病1例,2型糖尿病2例,子宮肌瘤1例,艾滋病1例。10例患者均行血常規(guī)、痰涂片、痰培養(yǎng)、肝腎功能、紅細(xì)胞沉降率、艾滋病病毒(HIV)初篩檢查,如HIV初篩檢查陽(yáng)性,給予HIV抗體確證實(shí)驗(yàn)。10例患者均攝胸部正側(cè)位X線(xiàn)片及行胸部CT平掃及增強(qiáng)掃描。10例患者均行在X線(xiàn)實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺檢查,3例患者經(jīng)手術(shù)診斷。10例患者均單用氟康唑進(jìn)行治療,療程為6～12個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 10例患者中,無(wú)臨床癥狀體檢發(fā)現(xiàn)肺部病灶2例,其余 8例均因不同癥狀就診。8例有癥狀患者中,咳嗽7例,發(fā)熱5例,咯血3例,氣促3例,胸悶2例,乏力、盜汗3例,消瘦2例。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 10例患者中血常規(guī)檢查有3例患者白細(xì)胞升高,其余均在正常范圍。肝腎功能均正常。紅細(xì)胞沉降率正常者2例,余8例均增高。10例患者痰涂片和痰培養(yǎng)均未找到真菌。有1例確診HIV抗體陽(yáng)性,其CD3+、CD4+T細(xì)胞較正常值明顯降低,余9例HIV均陰性。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn) 10例患者影像學(xué)檢查表現(xiàn)為多種形態(tài)(表1),其中：(1)肺部單發(fā)結(jié)節(jié)或單發(fā)腫塊影,病灶直徑在1～2 cm之間,形態(tài)不規(guī)則,邊緣清晰或模糊,多伴有毛刺或分葉,內(nèi)部密度不均勻;(2)肺部單發(fā)斑片影,僅1例,病灶于左肺上葉靠近胸膜;(3)肺部多發(fā)及廣泛斑片影或片狀影,有支氣管充氣征和(或)小泡征,其中有2例的結(jié)節(jié)、腫塊和實(shí)變周?chē)械∑瑺钣?形似“暈”征。

2.4 診斷 10例患者均行經(jīng)皮肺穿刺檢查,7例病理確診為肺隱球菌病;有3例穿刺活檢后病理診斷陰性,后經(jīng)手術(shù)病理確診為肺隱球菌病。

2.5 治療 3例患者行肺葉切除術(shù)后予以每天1次口服氟康唑300 mg,治療6個(gè)月后停藥,隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā)。另外7例采用氟康唑400 mg/d靜脈滴注1個(gè)月后,改為氟康唑300 mg每天1次口服。其中3例治療6個(gè)月后病灶吸收停藥,1例治療12個(gè)月后痊愈停藥,目前隨訪無(wú)復(fù)發(fā);2例目前仍在治療隨訪中;1例艾滋病患者已死亡。

3 討論

肺隱球菌病的致病菌為新生隱球菌,新生隱球菌于1894年被Sanfeliee首次發(fā)現(xiàn),該菌廣泛存在于土壤與鴿糞中。根據(jù)其莢膜抗原性的不同,新生隱球菌有A、B、C、D 4個(gè)血清型[1]。肺隱球菌病主要由隱球菌經(jīng)呼吸道感染引起,其發(fā)病與機(jī)體的免疫功能有關(guān),免疫功能低下者易發(fā)生肺部的隱球菌感染。目前大多學(xué)者認(rèn)為,容易引起隱球菌病的因素包括慢性消耗性疾病,如糖尿病、結(jié)節(jié)病、白血病、晚期腫瘤、艾滋病及器官移植患者等。但近年來(lái)有研究表明,肺隱球菌病臨床不但可見(jiàn)于免疫功能低下的患者,也可見(jiàn)于免疫功能正常的患者,一般免疫功能低下者臨床癥狀相對(duì)較重[2]。以往認(rèn)為患者往往有鴿糞及潮濕土壤接觸史,但目前的文獻(xiàn)報(bào)道和本組病例發(fā)現(xiàn),大多數(shù)患者無(wú)相關(guān)病史。最近國(guó)內(nèi)肺真菌病的多中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)肺隱球菌與其他肺真菌患者相比,患病年齡較輕,多為社區(qū)發(fā)病,合并基礎(chǔ)與免疫功能低下者少,且預(yù)后較好[3]。本組中有5例患者無(wú)基礎(chǔ)疾病。輕癥肺隱球菌病的增多還可能與經(jīng)皮肺穿刺檢查的普及,提高了肺隱球菌病的發(fā)現(xiàn)水平有關(guān)。

肺隱球菌病的高危人群有：(1)艾滋病患者;(2)長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素者;(3)器官移植者;(4)惡性腫瘤患者;(5)糖尿病患者;(6)結(jié)節(jié)病患者;(7)慢性肺部疾病患者,如肺泡蛋白沉積癥患者和慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者等。本組患者中男性多于女性,其中慢性腎臟疾病1例,2型糖尿病2例,子宮肌瘤1例,艾滋病1例,基本與其一致。

表1 10例患者的影像學(xué)檢查表現(xiàn)(例)

本病在臨床表現(xiàn)上無(wú)特異性,癥狀輕重不一。輕者無(wú)癥狀,重者急性起病,發(fā)病后36 h內(nèi)急速死亡[4]。常見(jiàn)的癥狀有咳嗽、咯痰、發(fā)熱、咯血、胸痛,少見(jiàn)的癥狀包括胸悶、呼吸困難及盜汗、納差、體質(zhì)量下降等全身癥狀。國(guó)內(nèi)賴(lài)國(guó)祥等[5]對(duì) 1980—2001年期間發(fā)表在核心期刊上關(guān)于肺隱球菌病的文章進(jìn)行了總結(jié)分析,在 67例患者中,63例(94.03%)因主訴癥狀就診,依次為咳嗽、咯痰(88.89%),咯 血(33.33%),胸 痛(26.98%),頭 痛(25.40%)等,無(wú)任何癥狀而于體檢被發(fā)現(xiàn)者4例(5.97%)。本組患者中,臨床癥狀主要以咳嗽、發(fā)熱、咯血為主,與其統(tǒng)計(jì)相似。這些癥狀與呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病肺結(jié)核、肺癌、肺炎的表現(xiàn)相似,臨床極易誤診。在結(jié)核病專(zhuān)科醫(yī)院中要重點(diǎn)與肺結(jié)核病鑒別,對(duì)肺部陰影無(wú)結(jié)核病多種性質(zhì)病灶并存,無(wú)結(jié)核衛(wèi)星病灶,無(wú)結(jié)核中毒癥狀,而痰結(jié)核分枝桿菌又為陰性患者診斷肺結(jié)核要十分慎重,要盡可能獲取病理診斷。

肺隱球菌病的胸部影像學(xué)改變變化多樣,且非特異性,很多病例往往通過(guò)手術(shù)或活檢之后才被證實(shí)為肺隱球菌感染。Kishi等[6]報(bào)道肺隱球菌病影像學(xué)表現(xiàn)主要為肺部結(jié)節(jié)影,少數(shù)為局限性實(shí)變影。徐作軍[7]認(rèn)為該病在影像學(xué)上可有如下幾種表現(xiàn)：(1)結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀損害：約占40%～60%,這種表現(xiàn)主要見(jiàn)于免疫功能正常的患者。(2)肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)：約占20%～40%,這種表現(xiàn)絕大多數(shù)見(jiàn)于免疫功能低下的宿主。(3)空洞性病變：約占20%,空洞內(nèi)壁一般較光滑,局灶性空洞可能是隱球菌性肺炎的放射學(xué)特征之一,但是不同文獻(xiàn)所報(bào)道的發(fā)生率也各不相同。(4)胸腔積液：常伴隨胸膜下肺部結(jié)節(jié)。雖然胸腔積液在正常宿主和免疫功能低下的宿主均可見(jiàn)到,但以免疫功能低下的宿主多見(jiàn)。(5)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大：表現(xiàn)與肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核相似,但一般沒(méi)有鈣化。(6)間質(zhì)性改變：在少數(shù)患者,可表現(xiàn)為磨玻璃樣改變和微小結(jié)節(jié)性損害,與粟粒型肺結(jié)核很相似。本組患者影像學(xué)表現(xiàn)基本與其一致,但因樣本例數(shù)少,影像學(xué)表現(xiàn)散在分布,在以后增加樣本后,可分析其影像學(xué)表現(xiàn)的規(guī)律。

肺隱球菌病的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性,給臨床診斷帶來(lái)一定困難,且痰液墨汁染色或培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為18.75%[8],故目前其診斷主要依靠病理檢查(包括經(jīng)皮肺穿刺標(biāo)本、手術(shù)標(biāo)本)。肺隱球菌病的病理改變?nèi)庋磕[反應(yīng)很常用見(jiàn)[9],在結(jié)核病專(zhuān)科醫(yī)院中尤其要引起注意,本組中曾有1例病理科診斷為“肺結(jié)核”,但作六胺銀染色及過(guò)碘酸希夫染色后確診為肺隱球菌病。乳膠凝集試驗(yàn)檢測(cè)新生隱球菌莢膜多糖抗原是一種診斷隱球菌感染的輔助實(shí)驗(yàn)室檢查方法,但有文獻(xiàn)認(rèn)為其臨床價(jià)值不大[10]。本組病例中,痰培養(yǎng)陽(yáng)性率為0,可能與例數(shù)太少且實(shí)驗(yàn)室技術(shù)有關(guān)。因本院暫未開(kāi)展乳膠凝集試驗(yàn)檢測(cè)新生隱球菌莢膜多糖抗原,所以本研究中患者均未行該項(xiàng)檢查。10例患者均行病理活檢,雖然有3例患者出現(xiàn)假陰性結(jié)果,但7例確診,其中僅有3例在穿刺后見(jiàn)少量出血,其中1例合并少量氣胸,未見(jiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。筆者認(rèn)為：如病灶靠近肺外帶或近胸膜處,在經(jīng)皮肺穿刺活檢較易獲得成功,病人痛苦少,容易接受,且并發(fā)癥相對(duì)較小,是值得優(yōu)先考慮的確診手段。

肺隱球菌病的治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療,還需根據(jù)免疫功能的不同而區(qū)別對(duì)待[11-12]。對(duì)于免疫功能正常者是否需要治療,目前仍有爭(zhēng)議[13]。美國(guó)感染病學(xué)會(huì)制定的隱球菌治療指南將免疫功能正常者及缺陷者的PC進(jìn)行了區(qū)別,對(duì)免疫功能正常的PC患者如無(wú)癥狀可不用藥,密切觀察;或采用氟康唑、伊曲康唑口服治療;對(duì)免疫功能異常的嚴(yán)重PC者,推薦采用治療隱球菌腦膜炎的方法[11]。但也有學(xué)者認(rèn)為：有些免疫功能正常的PC患者可能需要治療,特別是臨床癥狀明顯者,或有可能發(fā)展為重癥的患者[14]。手術(shù)治療具有局部切除徹底、療程短等優(yōu)點(diǎn),可以作為未明確單純肺隱球菌病的診治方法。但有文獻(xiàn)報(bào)道,術(shù)后隱球菌性腦膜炎的發(fā)生率較高[5],因此術(shù)后仍應(yīng)輔以抗真菌治療。在藥物選擇方面,雖兩性霉素 B的療效肯定,但諸多的不良反應(yīng)使其臨床應(yīng)用受到一定程度的限制。氟康唑不良作用少,且對(duì)肺隱球菌病療效好,尤其是免疫功能正常者,已被廣泛應(yīng)用。本組患者均采用氟康唑治療,療效滿(mǎn)意,預(yù)后好,復(fù)發(fā)率低。因此,對(duì)于非重癥的原發(fā)性肺隱球菌病應(yīng)早期直接應(yīng)用氟康唑治療。

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