168例肺結(jié)核合并肺部真菌感染狀況調(diào)查

王暖 孫立山 陳慧萍 陳晉

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院檢驗(yàn)科 上海 200433;2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院檢驗(yàn)科 上海 200120)

肺結(jié)核患者通常營養(yǎng)情況差、細(xì)胞免疫功能降低、肺組織及支氣管結(jié)構(gòu)均有不同程度的損傷、呼吸系統(tǒng)防御功能降低,易受到各種致病因子的侵襲。不少結(jié)核病合并感染時(shí),往往長時(shí)間應(yīng)用廣譜或多種抗生素,造成下呼吸道正常菌群紊亂,使得條件致病菌過旺生長,容易誘發(fā)真菌感染[1]。使用抗生素時(shí)間越長,感染率就越高[2]。肺結(jié)核的臨床癥狀與肺部真菌感染的臨床癥狀類似,在合并真菌感染時(shí),往往由于肺結(jié)核的癥狀而忽視或掩蓋了肺部真菌感染,容易造成誤診誤治[3]?，F(xiàn)對(duì)上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科2008年10月至2010年10月住院治療的肺結(jié)核合并真菌感染的168例患者病原菌譜和耐藥性等狀況進(jìn)行綜合分析。從而指導(dǎo)臨床早期診斷,合理使用抗真菌藥物,有效控制結(jié)核并發(fā)的真菌感染,提高結(jié)核病的治愈率,減少抗生素的過度使用。

1 材料和方法

1.1 標(biāo)本來源 所有168例患者均來自上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科病房,其中男111例,女57例;年齡18～86歲,平均 52.3歲;大于60歲者 63例,占37.5%。168例患者的痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)或痰涂片分枝桿菌熒光染色陽性,應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療超過2周。所有患者在臨床上均出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、咳嗽、咯痰,X線胸片均有不同程度的異常改變(包括原發(fā)病灶惡化、出現(xiàn)新的浸潤陰影或暈輪征),中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)小于0.5×109/L,經(jīng)積極的抗菌治療無效。合格痰或支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲,真菌培養(yǎng)連續(xù)2次陽性確定為真菌感染。

1.2 培養(yǎng)鑒定 患者連續(xù)2 d于清晨用力咳出氣管深處痰液或行纖維支氣管鏡檢查時(shí)收集支氣管肺泡灌洗液(對(duì)于病情較重?zé)o法自然咯痰的患者),按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[4]分別進(jìn)行真菌涂片、培養(yǎng)。標(biāo)本接種沙保羅培養(yǎng)基,放置28℃孵箱培養(yǎng)48 h,涂片革蘭染色確認(rèn)為真菌后,接種于血平板分純,嚴(yán)格按照操作說明書的要求,使用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK2-YST卡片鑒定菌種。

1.3 藥敏試驗(yàn) Fungus 7真菌藥敏板條購自溫州市康泰生物科技公司,該板條包括7種抗真菌藥物：5-氟胞嘧啶、兩性霉素 B、制霉菌素、咪康唑、益康唑、伊曲康唑、氟康唑。該法為微量稀釋法,挑取單個(gè)真菌菌落,用注射用水調(diào)成2個(gè)麥?zhǔn)蠁挝粷舛鹊木?吸取 100 μ l菌液加入培養(yǎng)液中混勻,每孔加100μ l,35℃孵育24h,取出板條每孔加顯色液1滴,10 min后判讀藥敏結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 分類 對(duì)每位患者痰標(biāo)本均分別進(jìn)行真菌涂片、培養(yǎng)。其中合格痰檢出菌絲137例,肺泡灌洗液檢出菌絲29例,有2例未檢出;培養(yǎng)均為陽性。同時(shí),對(duì)每位患者連續(xù)2次培養(yǎng)陽性的真菌,選取優(yōu)勢(shì)菌進(jìn)行分純、鑒定,共有 168株真菌,分為8類,引起肺結(jié)核合并感染的真菌主要是假絲酵母菌(表1)。

表1 168株真菌分類

2.2 藥敏結(jié)果 168株真菌中,166株對(duì)5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、制霉菌素、咪康唑、益康唑、伊曲康唑、氟康唑的藥敏結(jié)果見表2(因筆者所在醫(yī)院未開展曲霉菌藥敏試驗(yàn)工作,故排除曲霉菌2株)。

3 討論

真菌是條件致病菌,其感染受機(jī)體的生理狀態(tài)影響,特別是細(xì)胞免疫功能。真菌感染高危誘發(fā)因素包括：長期中性粒細(xì)胞低下、長期應(yīng)用廣譜抗生素、器官移植、化療或放療后及AIDS(艾滋病)患者、接受免疫抑制劑及大劑量激素治療者。有研究顯示,肺結(jié)核合并肺部真菌感染與免疫功能低下及長期使用抗生素、激素有關(guān)[5]。異煙肼、鏈霉素、利福平等抗結(jié)核藥物可以抑制一些正常菌群生長,引發(fā)體內(nèi)菌群紊亂,削弱其對(duì)真菌的制約作用[6]。而糖皮質(zhì)激素類藥物對(duì)免疫過程的許多環(huán)節(jié)均有抑制作用[7]。

表2 不同抗生素在培養(yǎng)分離的166株真菌中的耐藥情況

肺結(jié)核合并真菌感染的患者,臨床上缺乏特異性癥狀,常被原發(fā)病的癥狀和體征所掩蓋而不易被發(fā)現(xiàn),因而忽視了肺部真菌感染而長期應(yīng)用抗生素治療。因此,在結(jié)核病的診療過程中,出現(xiàn)發(fā)熱,咳嗽、咯痰等呼吸系統(tǒng)癥狀,經(jīng)抗生素治療病情惡化,應(yīng)考慮合并肺部真菌感染的可能。痰培養(yǎng)、痰涂片是早期發(fā)現(xiàn)肺部真菌感染的重要途徑,痰液或支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲,真菌培養(yǎng)連續(xù)2次陽性的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床特征可做出院內(nèi)肺部真菌感染的診斷[8]。

本研究中168例肺結(jié)核合并肺部真菌感染的患者,以檢出白色假絲酵母菌多見,與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[9],其次為熱帶假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、克柔假絲酵母菌等。白色假絲酵母菌正常寄生于人體口腔、咽喉、上呼吸道黏膜等,肺結(jié)核患者呼吸系統(tǒng)防御能力降低,使正常寄生于口咽部的真菌得以蔓延,侵入呼吸道,故白色假絲酵母菌是肺結(jié)核合并肺部真菌感染最多見的病原體。臨床根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗真菌藥物、避免交叉耐藥非常重要。166株真菌對(duì)5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、制霉菌素、咪康唑、益康唑、伊曲康唑、氟康唑7種抗真菌藥物具有不同的敏感性,對(duì)制霉菌素、兩性霉素B、5-氟胞嘧啶敏感率較高。唑類(azoles)藥物對(duì)真菌的耐藥率較高,處于中介的菌株比例較大,且唑類藥物還存在較高的交叉耐藥現(xiàn)象[10]。另外發(fā)現(xiàn)體外藥敏試驗(yàn)5-氟胞嘧啶敏感率較高,但臨床治療效果不佳,可能與其體內(nèi)誘導(dǎo)耐藥作用有關(guān)。

肺結(jié)核合并肺部真菌感染的治療關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn),及早送檢合格的痰液或支氣管肺泡灌洗液。本研究結(jié)果顯示白色假絲酵母菌的發(fā)病率最高,且其耐藥率低,因此及早進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療是必要的。同時(shí),其他種類的真菌耐藥情況比較嚴(yán)重,應(yīng)引起足夠的重視,應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗真菌藥物,提高臨床治愈率。

[1]陳子芳,魏海冬,勞海黎,等.肺結(jié)核病人院內(nèi)感染病原菌及其耐藥性檢測(cè)分析.中國防癆雜志,2010,32(1)：40-44.

[2]陸國輝,黃權(quán),曹彥.肺結(jié)核合并肺真菌感染39例分析.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(5)：731-732.

[3]譚英強(qiáng).肺結(jié)核合并肺部真菌感染臨床觀察.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(1)：168.

[4]葉應(yīng)嫵,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程.3版.南京：東南大學(xué)出版社,2006：871-885.

[5]李英欣,張繼萍,支慧琰,等.肺結(jié)核合并肺部真菌感染的影響因素探討.河北醫(yī)藥,2009,31(6)：670-672.

[6]周衛(wèi)敏.肺結(jié)核合并肺部真菌感染103例分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(12)：216-217.

[7]楊世杰.藥理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：124.

[8]中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì).侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案).中華內(nèi)科雜志,2006,45(8)：697-700.

[9]蔡寶云,李琦,操敏.肺結(jié)核患者合并肺部真菌感染臨床相關(guān)因素分析.中國防癆雜志,2009,31(7)：421-424.

[10]楊燕,李智山,鄧三季.250例深部真菌感染及其耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005,15(2)：217-218.