2000—2009年天津市監(jiān)獄系統(tǒng)在押犯人中結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)情況分析

傅衍勇 李尚倫 魏文亮 張國欽 鄒逸偉 孫建平 高雪然 張長有 楊德才

(1.天津市結(jié)核病控制中心 天津 300041;2.天津市監(jiān)獄管理局 天津 300100)

結(jié)核病是目前全球死亡率最高的傳染病之一,監(jiān)獄在押犯人是結(jié)核病高發(fā)人群,其發(fā)病率甚至可達(dá)同地區(qū)普通社會(huì)人群的十幾倍、幾十倍[1]。監(jiān)獄結(jié)核病控制不僅涉及犯人的基本健康權(quán)利,而且由于結(jié)核病犯人的釋放、探監(jiān)人員和獄警受傳染等原因,結(jié)核病也會(huì)從監(jiān)獄內(nèi)播散到一般社會(huì)群體,因此監(jiān)獄結(jié)核病控制工作也影響著整個(gè)社會(huì)的結(jié)核病控制策略實(shí)施效果[2]。天津市結(jié)核病控制中心自2000年與天津市監(jiān)獄系統(tǒng)開展合作,在考慮監(jiān)獄工作特殊性的基礎(chǔ)上,將監(jiān)獄結(jié)核病控制工作納入了屬地結(jié)核病防治規(guī)劃之中。

1 資料來源和方法

1.1 患者發(fā)現(xiàn) 天津市結(jié)核病控制中心自2000年開展全市監(jiān)獄系統(tǒng)結(jié)核病主動(dòng)發(fā)現(xiàn)工作,主要采用入監(jiān)體檢、普查和因癥就診3種方式。(1)入監(jiān)體檢：由天津市新生醫(yī)院(監(jiān)獄醫(yī)院)對(duì)每例新入監(jiān)的犯人進(jìn)行X線胸部透視檢查,對(duì)有可疑肺結(jié)核陰影者復(fù)查X線胸片;(2)普查：天津市結(jié)核病控制中心每年6—7月份對(duì)所有在押犯人開展結(jié)核病普查工作,對(duì)每位犯人進(jìn)行100 mm X線胸小片篩查,胸小片發(fā)現(xiàn)可疑肺結(jié)核陰影者復(fù)查X線胸片;(3)因癥就診：各監(jiān)獄醫(yī)院對(duì)有可疑肺結(jié)核癥狀的犯人進(jìn)行X線胸片檢查。

以上所有疑似患者均采集痰標(biāo)本,由天津市結(jié)核病控制中心參比實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行3次痰抗酸桿菌涂片和1次痰培養(yǎng)檢查。天津市結(jié)核病控制中心醫(yī)生根據(jù)X線胸片和痰菌檢查結(jié)果經(jīng)病案討論后進(jìn)行確診。

1.2 患者登記 確診的活動(dòng)性肺結(jié)核患者參照天津市結(jié)核病防治規(guī)劃管理方式進(jìn)行登記管理,登記卡內(nèi)容為：一般信息,包括性別、年齡、來源監(jiān)獄等;癥狀及檢查信息,包括患者結(jié)核病相關(guān)癥狀、出現(xiàn)癥狀時(shí)間、痰涂片檢查和胸片檢查等;隨訪治療信息：包括取藥、檢查、轉(zhuǎn)歸等信息。

1.3 資料收集 收集2000—2009年監(jiān)獄結(jié)核患者確診登記資料。2000—2009年共確診登記結(jié)核患者1811例;其中初治1508例,復(fù)治患者303例;涂陰肺結(jié)核1502例,涂陽肺結(jié)核176例,結(jié)核性胸膜炎133例;入監(jiān)體檢343例,普查 956例,因癥就診512例;男性1780例(98.3%),女性31例(1.7%);平均年齡37.8歲,中位數(shù) 37歲;將患者年齡分15歲以下組、65歲及以上組,15～64歲年齡段以10歲為組距分5組,其中25～54歲年齡者 1522例,占84.0%。

1.4 分析方法 所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入SAS 9.13統(tǒng)計(jì)軟件,用頻數(shù)分布、χ2檢驗(yàn)等方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述;年度變化趨勢(shì)采用趨勢(shì)性檢驗(yàn)[3]。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 2000—2009年,天津市監(jiān)獄系統(tǒng)共確診登記結(jié)核患者1811例,其中涂陽肺結(jié)核9.7%(176/1811),涂陰肺結(jié)核82.9%(1502/1811),結(jié)核性胸膜炎7.3%(133/1811)。各年度患者確診例數(shù)見表1。

總的復(fù)治比例16.7%(303/1811)。比較各年度患者初復(fù)治構(gòu)成(表2),復(fù)治患者構(gòu)成比呈逐年下降趨勢(shì),由 2000年的 39.0%下降至 2009年3.3%,下降趨勢(shì)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 各年度天津市監(jiān)獄系統(tǒng)結(jié)核病確診患者統(tǒng)計(jì)

表2 各年度天津市監(jiān)獄系統(tǒng)結(jié)核病患者初復(fù)治構(gòu)成比情況

表3 各年度天津市監(jiān)獄系統(tǒng)不同發(fā)現(xiàn)方式確診結(jié)核病患者的比較

表4 2000—2009年天津市監(jiān)獄系統(tǒng)結(jié)核病患者臨床癥狀在3種發(fā)現(xiàn)方式中構(gòu)成比的比較

表5 胸片顯示病變受累和有空洞肺野數(shù)在不同發(fā)現(xiàn)方式確診患者中的比較

2.2 患者發(fā)現(xiàn)方式分析 就診方式,確診例數(shù)和構(gòu)成比見表3。

2.3 患者臨床癥狀分析 咳嗽、咯痰≥2周、咯血或血痰是肺結(jié)核的主要癥狀,具有其中任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者[4]。不同發(fā)現(xiàn)方式患者的結(jié)核病臨床癥狀構(gòu)成比見表4。

比較3種發(fā)現(xiàn)方式來源的患者主要癥狀情況,如圖1所示。

由圖1看,總體上有咳嗽、咯痰≥2周、咯血或血痰肺結(jié)核主要癥狀患者的占有率逐年下降(u=3.67,P＜0.05);由2000年的56.9%下降至2009年的28.4%。分別來看,入監(jiān)體檢、普查和因癥就診患者的肺結(jié)核主要癥狀占有率均呈下降趨勢(shì)(入監(jiān)體檢u=2.89,P＜0.05;普查 u=2.95,P＜0.05;因癥就診u=3.67,P＜0.05)。

圖1 2000—2009年天津市監(jiān)獄系統(tǒng)不同發(fā)現(xiàn)方式確診結(jié)核病患者的肺結(jié)核主要癥狀占有率的比較

2.4 患者病變累及肺野情況 X線胸片按左右肺分上、中、下6個(gè)肺野,患者平均受侵犯肺野數(shù)為1.73(1.72±1.05)個(gè),84.5%(1531/1811)患者的 X線胸片顯示病變肺野數(shù)為1～2個(gè);8.6%(156/1811)的患者X線胸片顯示有空洞。胸片顯示受侵犯肺野數(shù)和有空洞肺野數(shù)見表5。

經(jīng)單向有序數(shù)列統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),3種不同發(fā)現(xiàn)方式病變累及肺野分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而有空洞侵犯肺野分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 因癥就診患者的就診延誤分析 2000—2009年,天津市監(jiān)獄系統(tǒng)因癥就診結(jié)核病患者共512例。患者就診延誤(從癥狀出現(xiàn)至就診)平均為24.04 d,中位數(shù)為 12 d;診斷延誤(從就診到確診)平均為10.00 d,中位數(shù)1 d;治療延誤(從確診到開始治療)平均為2.09 d,中位數(shù)為0 d。各年度因癥就診患者就診延誤平均天數(shù)和中位數(shù)見圖2。

圖2 天津市監(jiān)獄系統(tǒng)因癥就診結(jié)核病患者就診延誤時(shí)間分析

年度趨勢(shì)分析,因癥就診患者平均就診延誤時(shí)間呈下降趨勢(shì),由2000年的38.38 d,下降至2009年的8.41 d經(jīng)檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.06,P＜0.05);就診延誤中位數(shù)也呈現(xiàn)下降趨勢(shì),但經(jīng)檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=1.70,P＞0.05)。診斷延誤和治療延誤平均天數(shù)的年度變化趨勢(shì)不明顯,診斷延誤平均天數(shù)2000年19.20 d,2009年13.13 d;治療延誤2000年1.23 d,2009年2.59 d,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=1.88,P＞0.05;u=1.88,P＞0.05)。

3 討論

3.1 監(jiān)獄結(jié)核病控制機(jī)制的建立 監(jiān)獄犯人健康服務(wù)通常不由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé),而是由司法或內(nèi)政部門直接垂直管理。2003年世界衛(wèi)生組織(WHO)歐洲區(qū)的調(diào)查顯示,22個(gè)接受調(diào)查國家中,15個(gè)國家監(jiān)獄衛(wèi)生由司法部門負(fù)責(zé),3個(gè)國家與衛(wèi)生部門共同負(fù)責(zé),僅4個(gè)國家由衛(wèi)生部負(fù)責(zé),且監(jiān)獄衛(wèi)生相關(guān)部門之間普遍缺乏信息的交流[5]。監(jiān)獄結(jié)核病控制涉及多部門協(xié)調(diào),是目前的難點(diǎn)之一。為此,WHO呼吁監(jiān)獄衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)與國家衛(wèi)生部門整合,或者至少是密切合作[1,5]。天津市結(jié)核病控制中心在2000年起與監(jiān)獄系統(tǒng)建立合作關(guān)系,由天津市監(jiān)獄管理局進(jìn)行組織領(lǐng)導(dǎo),天津市結(jié)核病控制中心提供技術(shù)支持,將監(jiān)獄系統(tǒng)結(jié)核病控制工作納入天津市結(jié)核病防治規(guī)劃。每年天津市結(jié)核病控制中心和監(jiān)獄管理局合作開展結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)工作,并培訓(xùn)監(jiān)獄醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診結(jié)核病患者進(jìn)行督導(dǎo)化療管理。經(jīng)過10年努力,證明該模式對(duì)天津市監(jiān)獄系統(tǒng)的結(jié)核病控制工作起到了決定性的作用,是完全符合目前天津市監(jiān)獄系統(tǒng)結(jié)核病控制現(xiàn)狀的工作模式。

3.2 監(jiān)獄系統(tǒng)結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)方式 由于監(jiān)獄環(huán)境特殊,一般人群患者發(fā)現(xiàn)方式,如轉(zhuǎn)診、追蹤等并不完全適合于監(jiān)獄人群。監(jiān)獄結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)方式分為被動(dòng)和主動(dòng)兩種方式。被動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式指患者出現(xiàn)結(jié)核病癥狀后就醫(yī),由監(jiān)獄醫(yī)務(wù)人員確診;主動(dòng)方式包括普查和入監(jiān)體檢等[1]。在監(jiān)獄執(zhí)行結(jié)核病DOTS策略的基礎(chǔ)上,采取定期普查和入監(jiān)體檢的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)患者的方法對(duì)監(jiān)獄結(jié)核病疫情控制可起到很好的效果[6]。

天津市結(jié)核病控制中心自2000年開展監(jiān)獄結(jié)核病控制以來,聯(lián)合入監(jiān)體檢、普查和因癥就診3種方式發(fā)現(xiàn)患者。從年度變化趨勢(shì)看,普查所占比例逐漸縮小,因癥就診和入監(jiān)體檢比例上升。這與每年進(jìn)行了普查,患者主動(dòng)就醫(yī)和醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)患者能力提高有關(guān)。每年定期普查,使得在押犯人中結(jié)核病患者能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療,因而關(guān)押時(shí)間較長的患者中發(fā)現(xiàn)的例數(shù)減少,發(fā)現(xiàn)的患者逐漸以新入監(jiān)的犯人為主。另外,相比2002年,2004年普查比例有所上升,之后再下降,也可以認(rèn)為因2003年未開展普查,導(dǎo)致患者在2004年被集中發(fā)現(xiàn)所致。也說明了定期普查的重要性。除普查外,天津市結(jié)核病控制中心在監(jiān)獄系統(tǒng)積極開展各項(xiàng)工作,促進(jìn)監(jiān)獄系統(tǒng)結(jié)核病控制措施的不斷完善,如：對(duì)監(jiān)獄醫(yī)務(wù)人員、獄警進(jìn)行系統(tǒng)的結(jié)核病防治知識(shí)培訓(xùn);在監(jiān)獄中積極開展健康教育工作等,一定程度上提高了監(jiān)獄系統(tǒng)對(duì)結(jié)核病控制的重視程度、醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)結(jié)核患者的能力,以及監(jiān)獄犯人對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)程度,患者主動(dòng)就診數(shù)量增加[7]。確診患者不同發(fā)現(xiàn)方式構(gòu)成比例的變化,說明監(jiān)獄結(jié)核病控制工作取得了一定成效,也說明在監(jiān)獄結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)上,還應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持在開展年度普查的基礎(chǔ)上重視因癥就診和入監(jiān)體檢。

3.3 監(jiān)獄結(jié)核患者的發(fā)病特征 確診患者中,以男性、青壯年為主,主要因?yàn)楸O(jiān)獄關(guān)押人群中男性居多,大部分年齡在15～65歲之間。且因女性犯人基數(shù)小,所以難以進(jìn)行男女犯人登記率的比較?？傮w上,有結(jié)核病史的患者占16.7%;涂陽肺結(jié)核患者中,初治占61.4%,復(fù)治占38.6%,高于一般人群中復(fù)治患者的比例。這也是目前監(jiān)獄中普遍存在的一個(gè)現(xiàn)象。其原因包括：犯人進(jìn)監(jiān)獄前有結(jié)核病史的比例要高于一般人群;此外,因監(jiān)獄管理的特殊性或患者自身原因等造成獄內(nèi)結(jié)核病患者很難規(guī)律完成抗結(jié)核治療;自服藥和自我醫(yī)療現(xiàn)象普遍,也是重要原因之一[1-2]。

患者X線檢查結(jié)果絕大部分以侵犯1～2個(gè)肺野為主,大部分患者未見空洞?？梢姳O(jiān)獄中雖然結(jié)核病高發(fā),但重癥患者不多見;究其原因,與實(shí)施監(jiān)獄結(jié)核病控制措施后,結(jié)核病患者被及時(shí)確診和治療,病程延誤時(shí)間縮短有關(guān)。患者痰涂片檢查陽性患者占所有活動(dòng)性肺結(jié)核患者的10.5%,低于一般人群中活動(dòng)性肺結(jié)核患者的涂陽比例。分析其原因：(1)每年多種結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)方式的開展,使得活動(dòng)性肺結(jié)核患者能較多地在未排菌時(shí)期就被發(fā)現(xiàn);(2)監(jiān)獄關(guān)押犯人情況復(fù)雜,難以排除犯人因各種原因不配合查痰,或吐痰作弊等行為[2];(3)監(jiān)督患者留痰的獄警對(duì)患者引導(dǎo)不夠,或責(zé)任心不強(qiáng),易導(dǎo)致痰標(biāo)本不合格等也是造成涂陽肺結(jié)核檢出率低的原因之一。因此,在結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)工作中,還應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)獄醫(yī)務(wù)人員和獄警的培訓(xùn),提高傳染性肺結(jié)核患者的發(fā)展能力。

咳嗽、咯痰≥2周或咯血、血痰是肺結(jié)核的主要癥狀。確診結(jié)核病患者中,因癥就診和入監(jiān)體檢患者主要癥狀比例高于普查的患者。具有主要癥狀的患者比例逐年下降,而僅有其他不典型肺結(jié)核癥狀或無癥狀的患者比例上升,說明監(jiān)獄結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)能力有所提高,更多的患者在癥狀不明顯的早期即可確診。對(duì)因癥就診患者,主要癥狀比例降低,其他不典型癥狀比例升高,患者從癥狀出現(xiàn)到主動(dòng)就診的時(shí)間間隔縮短,說明犯人對(duì)結(jié)核病認(rèn)知程度提高,監(jiān)獄醫(yī)務(wù)人員對(duì)結(jié)核病發(fā)現(xiàn)意識(shí)加強(qiáng)。這些改變與監(jiān)獄結(jié)核病控制中采取積極主動(dòng)的工作不無關(guān)系。也與天津市結(jié)核病控制中心不定期地對(duì)監(jiān)獄系統(tǒng)醫(yī)務(wù)工作人員進(jìn)行全方位培訓(xùn),同時(shí)開展各種結(jié)核病相關(guān)知識(shí)的健康促進(jìn)活動(dòng)有關(guān)[7]。

3.4 面臨問題和挑戰(zhàn) 從監(jiān)獄結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)方式分析,可以看出入監(jiān)體檢所占比重逐年上升,而這部分患者中具有肺結(jié)核主要癥狀的患者比例相對(duì)較高。一方面說明在今后的監(jiān)獄結(jié)核病控制工作當(dāng)中,入監(jiān)體檢的篩查工作不能放松;另一方面,監(jiān)獄犯人來源于各個(gè)看守所,說明看守所也是結(jié)核病控制的關(guān)鍵。看守所隸屬于公安系統(tǒng),而監(jiān)獄管理局則隸屬于司法系統(tǒng),兩者隸屬關(guān)系不同,要解決看守所結(jié)核病控制首先需要協(xié)調(diào)合作機(jī)制;其次,看守所比監(jiān)獄更為分散,羈押人員流動(dòng)性更強(qiáng),拘押時(shí)間短,結(jié)核病控制工作面臨更多的難題。由于各種困難的存在,目前天津市各看守所的結(jié)核病控制工作還處于摸索階段。同時(shí),監(jiān)獄犯人高 HIV感染率[1],監(jiān)獄結(jié)核病患者中高耐藥比例,也都是今后天津市監(jiān)獄結(jié)核病控制工作所面臨和需要解決的難題。

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