腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)11例

金筱筱 ( 浙江省臺(tái)州醫(yī)院 317000 )

本文回顧性分析我院2010年1-7月行腹鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)11例的病歷資料，以探討其實(shí)用價(jià)值、優(yōu)點(diǎn)及術(shù)中的注意事項(xiàng)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 11例中宮頸癌9例，子宮內(nèi)膜癌2例；年齡38～52歲；按照2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）標(biāo)準(zhǔn)分期，子宮內(nèi)膜癌Ⅰb期2例，宮頸癌Ⅱa2期1例，Ⅰb1期4例，Ⅱa期4例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉 按開腹手術(shù)完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，術(shù)前用甲硝唑液沖洗陰道，清洗臍部，備皮，術(shù)前8h禁食，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，清晨清潔灌腸1次。采用氣管插管加靜脈復(fù)合麻醉。

1.2.2 手術(shù)步驟 患者取頭低足高30°的膀胱截石位，經(jīng)陰道放置舉宮器，在臍輪上方做一1cm大小縱切口，置入10mm套管針，建立CO2氣腹，于下腹兩側(cè)臍與髂前上棘連線中、外1/3處及臍與左側(cè)髂前上棘連線中、外1/3處上方5cm分別置入10mm、5mm、5mm套管針，常規(guī)探查腹腔。子宮內(nèi)膜癌者用300ml 0.9%氯化鈉注射液(生理鹽水)沖洗腹腔，抽取200ml沖洗液查脫落細(xì)胞。用舉宮器將子宮推向操作對(duì)側(cè)，近盆壁切斷圓韌帶暴露輸尿管，在髂總血管水平結(jié)扎、切斷卵巢動(dòng)靜脈，保留卵巢者結(jié)扎、切斷卵巢固有韌帶。用超聲刀依次清掃髂總、髂外、腹股溝深、髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)，按照左右側(cè)分別裝在兩個(gè)標(biāo)本袋內(nèi)。切斷雙側(cè)骶韌帶，打開輸尿管隧道，結(jié)扎、切斷子宮動(dòng)靜脈，切斷膀胱宮頸韌帶。完全游離出輸尿管至膀胱入口處后，在此下推膀胱至宮頸外口3cm，切除陰道旁組織及陰道壁組織。取出子宮及標(biāo)本袋，連續(xù)鎖邊縫合陰道殘端，再用滅菌蒸餾水沖洗腹腔，徹底止血后放入引流管于子宮直腸陷窩。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素4～5d，2～3d拔除盆腔引流管，術(shù)后留置導(dǎo)尿4～7d。若殘余尿量大于150ml需重新留置導(dǎo)尿管，腫塊侵及肌層超過1/2或淋巴結(jié)陽性則行術(shù)后聯(lián)合放、化療。

1.4 結(jié)果 11例手術(shù)經(jīng)過均順利，術(shù)中未發(fā)生重要器官損傷，其中3例要求保留卵巢者予右側(cè)卵巢移位懸吊術(shù)。手術(shù)時(shí)間3.6～5.0h，平均4.5h。術(shù)中出血150～400ml，平均出血量 325ml。切除淋巴結(jié) 16～24個(gè)，平均19個(gè)。腹腔沖洗液查脫落細(xì)胞均為陰性。術(shù)后病理診斷：宮頸鱗狀細(xì)胞癌9例，子宮內(nèi)膜樣腺癌2例，其中2例淋巴結(jié)陽性。術(shù)后2例出現(xiàn)高熱，其中1例體溫在38℃以上持續(xù)3d，3d后2例體溫均降至正常。肛門排氣時(shí)間1.8～2.5d，平均2.2d。術(shù)后恢復(fù)自主排尿時(shí)間4～6d，平均5.4d，拔除導(dǎo)尿管后小便均能自解，B超檢查測(cè)殘余尿均小于150ml。平均住院9d。

2 討論

腹腔鏡下實(shí)施廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)難度較開腹大，風(fēng)險(xiǎn)高，這不僅要求手術(shù)主刀醫(yī)師有著熟練的腔鏡操作技巧和豐富的開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，還要求具備相應(yīng)的器械，以及助手與主刀醫(yī)師的默契配合。腹腔鏡具有放大作用，使盆腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)、解剖層次更清晰，因而腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃的徹底程度不比開放手術(shù)差[1]。結(jié)合超聲刀的切割、止血作用及氣腹的形成，減少了創(chuàng)面滲血。何援利等[2]報(bào)道，腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)達(dá)到了開腹手術(shù)的效果，手術(shù)時(shí)間、損傷程度及平均住院天數(shù)均少于開腹手術(shù)，其效果是令人滿意的。

術(shù)中需注意以下幾點(diǎn)：①清掃淋巴結(jié)時(shí)，若不能熟練操作超聲刀則不要貿(mào)然使用，否則易損傷血管。不能暴力撕脫淋巴結(jié)，一旦出現(xiàn)血管破裂，若為小血管可在腔鏡下修補(bǔ)，若出血明顯應(yīng)及時(shí)果斷予中轉(zhuǎn)開腹。②在切除子宮動(dòng)靜脈及分離膀胱宮頸兩側(cè)角處時(shí)，要注意防止損傷輸尿管，尤其是超聲刀、雙極鉗引起的熱損傷。因此，在結(jié)扎髂總動(dòng)脈淋巴結(jié)、處理骨盆漏斗韌帶、分離距輸尿管較近的宮旁組織時(shí)，要仔細(xì)辨認(rèn)輸尿管，或?qū)⑵涑浞直┞?，盡量不用分離鉗直接鉗夾輸尿管。③淋巴囊腫是常見的術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)雙下肢水腫。因此，術(shù)中要結(jié)扎淋巴管斷端，減少淋巴管內(nèi)淋巴液流出形成囊腫。

總之，本資料分析表明，腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌，效果良好，具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，該術(shù)式正逐漸被手術(shù)醫(yī)師和患者所認(rèn)可和接受。

[1]姚德生，李力.腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38（3）：184.

[2]何援利，張凌云，楊進(jìn)，等.腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床效果比較[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39（5）：308.