胰性腹水和胸水的內(nèi)鏡治療進(jìn)展

劉琦 黃永輝

胰性腹水和胸水的內(nèi)鏡治療進(jìn)展

劉琦 黃永輝

胰性腹水(pancreatic ascites)為由良性胰腺疾病引起的，能夠被腹部超聲、CT發(fā)現(xiàn)的腹腔內(nèi)游離液體。腹水呈滲出液，腹水淀粉酶濃度很高，通?！?000 U/L，并且腹水蛋白濃度>30 g/L[1-2]。腹水是由于胰液從一個(gè)伴有破裂胰管的假性囊腫(43%～80%)或無(wú)假性囊腫的破裂胰管處(10%)滲漏引起，但有10%的患者腹水原因不明。慢性胰腺炎患者，胰管旁炎癥后的纖維化組織較脆弱，易遭到破壞而導(dǎo)致胰性腹水。除胰液外，胰性腹水似乎還存在一種起因不詳?shù)臐B出性成分[3-5]。

胰性胸水(pancreatic pleural effusion)為由良性胰腺疾病引起，能夠被胸部X線或CT掃描發(fā)現(xiàn)的胸腔積液，胸水淀粉酶水平高于正常血清淀粉酶水平的上限。胸水形成的病理生理學(xué)機(jī)制與胰性腹水相似[6]，胰管破裂至腹膜后間隙或者假性囊腫滲漏至胸腔則引起胰性胸水，38%的胰腺內(nèi)瘺患者可出現(xiàn)胸水[7]。

盡管胰性腹水和胸水的發(fā)病率不確切，但卻比較罕見(jiàn)，3.5%的慢性胰腺炎和6%～14%胰腺假性囊腫患者可發(fā)生胰性腹水[8-10]。Broe等[2]報(bào)道185例胰性腹水，其主要病因是慢性胰腺炎(77.8%)，其次為胰腺外傷(8.6%)，4%為膽胰管多發(fā)囊腫、壺腹部狹窄或者膽胰管結(jié)石，10.2%病因不詳。Gomez-Cerezo等[11]在有關(guān)胰性腹水的一篇綜述中指出，66.2%(92/139)患者有酒精性慢性胰腺炎的基礎(chǔ)疾病，而只有8.6%(12/139)的胰性腹水是由急性胰腺炎引起。Uchiyama等[12]也報(bào)道，90%患者有酒精性慢性胰腺炎背景，而急性胰腺炎也只是胰性胸水的一種少見(jiàn)病因。胰性腹水的臨床表現(xiàn)包括體重下降(盡管腹圍進(jìn)行性增長(zhǎng))、腹痛或腹部不適。雖然腹水中胰酶增高，但患者缺乏腹膜炎的癥狀，這可能是由于從胰管漏出的胰酶不具有酶活性所致。

胰性腹水和胸水的傳統(tǒng)治療方案包括內(nèi)科非手術(shù)治療和外科手術(shù)治療。Segal等[13]報(bào)道應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物奧曲肽，10例患者中有9例在(22±3)d腹水消退。然而在其他綜合了禁食、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)抑素或其類(lèi)似物及連續(xù)穿刺放液等方案的研究中，報(bào)道的成功率為25%～60%。胰性胸腹水的藥物治療昂貴，需要較長(zhǎng)的住院時(shí)間，若患者持續(xù)4周以上無(wú)效時(shí)，則病死率可以達(dá)到1%～25%[14-17]。文獻(xiàn)中描述的其他非手術(shù)治療還包括利尿劑、阿托品、胰腺照射等，但療效均不理想。手術(shù)治療創(chuàng)傷大，也有明顯的失敗率，特別是在不能發(fā)現(xiàn)胰管瘺口時(shí)手術(shù)失敗率可以達(dá)到50%。

當(dāng)今可選擇的較理想的治療方案是內(nèi)鏡治療，因?yàn)橐认賹?dǎo)管的破壞被認(rèn)為是假性囊腫或胰管內(nèi)的壓力增高所致，內(nèi)鏡治療可以通過(guò)括約肌切開(kāi)術(shù)或置入超越十二指腸乳頭的支架以消除乳頭段的壓力梯度，促進(jìn)胰液引流而降低胰管內(nèi)的壓力，促進(jìn)胰管破口的愈合。

Kozarek等[18]報(bào)告了4例患者經(jīng)乳頭胰管支架置入術(shù)，3周內(nèi)胰性腹水成功消退，但所有患者在支架置入前有過(guò)較長(zhǎng)的內(nèi)科治療，支架置入后又做了超聲引導(dǎo)下的大量穿刺放液術(shù)，4例中的2例還做了經(jīng)皮引流管引流。Bracher等[19]報(bào)道8例患者有7例在置入一種聚乙烯支架后6周腹水全部消退。7例中的6例對(duì)支架置入術(shù)反應(yīng)良好，在平均隨訪14個(gè)月后沒(méi)有再給予進(jìn)一步的內(nèi)科治療、放射治療或手術(shù)干預(yù)治療。Telford等[20]報(bào)告7例內(nèi)鏡下胰管支架置入術(shù)后有6例胰性腹水成功消退，平均時(shí)間為6周。通過(guò)內(nèi)鏡下治療成功消除胰性胸水，文獻(xiàn)中只有很少的個(gè)案報(bào)告和系列病例報(bào)告。Brelvi等[21]報(bào)告了2例伴有胰性胸水患者給予內(nèi)鏡下鼻胰引流置入術(shù)和胸廓導(dǎo)管造口術(shù)后7 d胰腺胸膜瘺成功閉合；而第3例患者有一個(gè)巨大的假性囊腫和少量胸水，置入一根鼻囊管，結(jié)果囊腫和胸水均消失，以上患者在內(nèi)鏡下治療的同時(shí)還接受了生長(zhǎng)抑素或奧曲肽的治療。Bhasin等[22]則報(bào)告了內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭鼻胰引流(nasopancreatic drain, NPD)治療10例胰性腹水和胸水患者，所有患者在NPD置入術(shù)后4周內(nèi)胰性腹水和(或)胸水都有影像學(xué)證實(shí)的消退。在此研究中，所有6例胰性胸水患者對(duì)單純鼻胰引流反應(yīng)良好，胸水在NPD置入術(shù)后4周內(nèi)消退。盡管鼻胰管引流可以引起患者不適感還有可能被意外拔出，但10例患者都耐受良好。通過(guò)鼻胰引流管可以重復(fù)進(jìn)行胰腺造影，證實(shí)破壞的胰管已經(jīng)愈合，而不用再做ERCP。另外，阻塞的NPD可以用沖洗和抽吸來(lái)疏通，因此不必重復(fù)ERCP，也不必在支架阻塞時(shí)重新置入支架。當(dāng)已經(jīng)證實(shí)破壞胰管愈合時(shí)，NPD還可以直接拔出而不必再借助內(nèi)鏡檢查。經(jīng)乳頭NPD置入就像一根支架一樣能夠通過(guò)部分堵塞胰管瘺口或者通過(guò)胰腺括約肌，胰液通過(guò)優(yōu)先從NPD中流出而使胰管的高壓力系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N低壓力系統(tǒng)促進(jìn)破壞胰管的愈合。盡管理論上橋接破壞處和NPD管可以出現(xiàn)一個(gè)較好的結(jié)果，但他們的結(jié)果顯示，在消退腹水和胸水時(shí)橋接沒(méi)有必要，他們發(fā)現(xiàn)有2例尾部胰管破壞的患者沒(méi)有橋接，效果卻很好。這與已經(jīng)發(fā)表的經(jīng)驗(yàn)相一致，提示乳頭內(nèi)壓力帶的人工旁路足以消除胰性腹水和(或)胸水。總之，報(bào)告結(jié)果認(rèn)為內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭NPD置入術(shù)是一種有效的和安全的治療胰性腹水和胸水的措施。

Pai等[23]則報(bào)告了內(nèi)鏡下胰管括約肌切開(kāi)聯(lián)合胰管支架置入術(shù)作為胰性腹水和胸水的一線治療，共入選28例患者，其中17例為慢性胰腺炎。主要病因?yàn)闊釒б认傺?、酗酒、特發(fā)性急性胰腺炎和胃癌術(shù)后胰腺炎。單純腹水15例，單純胸水6例，胸腹水并存7例。10例患者有14個(gè)假性囊腫。干預(yù)措施是做一個(gè)5 mm大小的胰管括約肌切開(kāi)術(shù)，并置入一根7Fr的胰管支架。內(nèi)鏡治療后不給予生長(zhǎng)抑素或奧曲肽、胃腸外營(yíng)養(yǎng)的治療。27例患者胰腺括約肌切開(kāi)和支架置入成功。3～8周內(nèi)26例患者胰性胸腹水完全消退；2例患者內(nèi)鏡治療無(wú)效，其中1例患者由于胰管很薄，安不上支架，行剖腹手術(shù)胰尾切除后恢復(fù)，另1例胃癌手術(shù)后患者在內(nèi)鏡治療1周后未見(jiàn)效果并拒絕進(jìn)一步的治療。7例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，其中2例有嚴(yán)重腹痛，源于術(shù)后胰腺炎，非手術(shù)治療24～48 h后腹痛消失；5例出現(xiàn)發(fā)熱，其中3例出現(xiàn)了敗血癥，這些患者胸腹水最終完全消退，2例感染性積液患者行經(jīng)皮導(dǎo)管引流。沒(méi)有病死患者。26例患者在支架取出后隨訪了6～36個(gè)月，沒(méi)有一例胸腹水復(fù)發(fā)。結(jié)果顯示，內(nèi)鏡下胰管括約肌切開(kāi)聯(lián)合胰管支架置入是一種有效的、簡(jiǎn)單的和安全的一線治療措施，甚至當(dāng)合并一個(gè)或多個(gè)假性囊腫時(shí)內(nèi)鏡治療都是成功的。由于幾乎所有的胰管支架在第3個(gè)月時(shí)會(huì)出現(xiàn)部分或完全堵塞，所以該作者認(rèn)為單純支架治療并不適當(dāng)，建議采用聯(lián)合支架置入和括約肌切開(kāi)治療，并且胰管括約肌切開(kāi)術(shù)并沒(méi)有對(duì)患者增加多大的風(fēng)險(xiǎn)。作者還認(rèn)為對(duì)于不能發(fā)現(xiàn)胰管瘺口的患者，盡管有學(xué)者認(rèn)為瘺口可能已經(jīng)閉合不必再進(jìn)行治療，但這些患者術(shù)前一直存在癥狀，術(shù)后癥狀迅速消失，提示應(yīng)該給予內(nèi)鏡下治療。

內(nèi)鏡治療需要專(zhuān)門(mén)技術(shù)，在有些患者如導(dǎo)管狹窄、鈣化或曾經(jīng)有過(guò)胃部手術(shù)以及有解剖學(xué)異常如胰腺分裂、胰管狹窄時(shí)內(nèi)鏡治療的難度很大。雖然如此，內(nèi)鏡治療的成功率仍>90%，可以有效地治愈胰性胸腹水。針對(duì)胰管破壞的內(nèi)鏡治療可以使用不同的技術(shù)：?jiǎn)为?dú)或合并使用胰管括約肌切開(kāi)術(shù)、胰管支架、置入鼻胰引流管、使用丙烯酸膠除去瘺管[22,24]。鼻胰引流管在引流不好時(shí)要評(píng)估引流是否適當(dāng)，引流管是否堵塞；如果引流管堵塞可以沖洗引流管。瘺管是否愈合可以注入造影劑評(píng)估而不用重復(fù)內(nèi)鏡檢查。然而，鼻胰管將置入一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)期，因?yàn)榀浌芸赡軒字芏疾粫?huì)愈合，這就會(huì)引起患者不適。粘合劑的注射需要在導(dǎo)管內(nèi)進(jìn)行精確定位，有時(shí)比較麻煩，并且成為胰腺內(nèi)的外源性物質(zhì)，可能成為將來(lái)的感染灶。

胰性腹水和胸水內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥包括穿孔、出血、術(shù)后胰腺炎引起的嚴(yán)重腹痛、支架安放后的胰管形態(tài)改變和病死等。內(nèi)鏡治療不良事件發(fā)生率為0～9%[22,25]。但Pai等[23]觀察到的不良事件發(fā)生率則為25%，這可能與不良事件的定義不同相關(guān)，但該作者特別提到有2例患者因?yàn)闅埩舻募傩阅夷[出現(xiàn)感染，很明顯是與手術(shù)過(guò)程中的細(xì)菌感染有關(guān)，當(dāng)時(shí)術(shù)后僅僅給予靜脈注射抗生素24 h時(shí)治療。他們認(rèn)為在肝外膽管狹窄患者內(nèi)鏡治療后至少給予5 d的抗生素治療可能會(huì)減少這種并發(fā)癥的發(fā)生。盡管如此，內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥比外科手術(shù)要低。事實(shí)上，在過(guò)去25年間所報(bào)道的139例內(nèi)鏡治療結(jié)果比得上手術(shù)治療而優(yōu)于藥物治療[11]。

總之，在過(guò)去10～15年間內(nèi)鏡正在由治療膽系疾病朝治療胰腺疾病發(fā)展[26]。近年的文獻(xiàn)報(bào)道開(kāi)始認(rèn)為內(nèi)鏡治療可以作為胰性胸腹水等患者的一線治療，只有很少的一部分患者可能由于治療失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥而需進(jìn)一步手術(shù)治療[23,27-28]。

[1] Uchiyama T, Yamamoto T, Mizuto E, et al. Pancreatic ascites: a collected review of 37 cases in Japan. Hepatogastroenterology, 1989, 36: 244-249.

[2] Broe PJ, Cameron JL. Pancreatic ascites and pancreatic pleural effusions∥Bradley EI, ed. Complications of pancreatitis. Medical and surgical management. Philadelphia: WB Saunders, 1982:245-264.

[3] Fernandez-Cruz L, Margarona E, Llovera J, et al. Pancreatic ascites. Hepatogastroenterology, 1993,40:150-154.

[4] Moosa AR. Surgical treatment of chronic pancreatitis: An overview. Br J Surg, 1987,74:661-667.

[5] Parekh D, Segal I. Pancreatic ascites and effusion. Risk factors for failure of conservative therapy and the role of octreotide. Arch Surg, 1992,127:707-712.

[6] Holst T, Grille W, Asbeck F. Endoscopic therapy of a pancreatic effusion caused by chronic pancreatitis. Z Gastroenterol, 1998, 36: 893-896.

[7] Sankaran S, Walt AJ. Pancreatic ascites: Recognition and management. Arch Surg,1976,111:430-434.

[8] Bracher GA, Manocha AP, DeBanto JR, et al. Endoscopic pancreatic duct stenting to treat pancreatic ascites. Gastrointest Endosc, 1999,49:710-715.

[9] MacLauren IF. Pancreatic ascites∥Howard JM, Jordan GL, Reber HA, eds. Surgical diseases of the pancreas. Philadelphia: Lea and Febiger, 1987:591-602.

[10] Brooks JR. Pancreatic ascites∥Brooks JR, ed. Surgery of the pancreas. Philadelphia: WB Saunders, 1983:230-232.

[11] Gomez-Cerezo J, Barbado Cano A, Suarez I, et al. Pancreatic ascites: study of therapeutic options by analysis of case reports and case series between the years 1975 and 2000. Am J Gastroenterol,2003,98: 568-577.

[12] Uchiyama T, Suzuki T, Adachi A, et al. Pancreatic pleural effusion. Case report and review of 113 cases in Japan. Am J Gastroenterol,1992, 87: 387-391.

[13] Segal I, Parekh D, Lipschitz J, et al. Treatment of pancreatic ascites and external pancreatic fistulas with a long-acting somatostatin analogue (Sandostatin). Digestion, 1993, 54:53-58.

[14] Lipsett PA, Cameron JL. Internal pancreatic fistula. Am J Surg,1992,163:216-220.

[15] Oktedalen O, Nygaard K, Osnes M. Somatostatin in the treatment of pancreatic ascites. Gastroenterology, 1990, 99: 1520-1521.

[16] Gislason H, Gronbech JE, Soreide O. Pancreatic ascites: treatment by continuous somatostatin infusion. Am J Gastroenterol,1991, 86: 519-521.

[17] Parekh D, Segal I. Pancreatic ascites and effusion. Risk factors for failure of conservative therapy and the role of octreotide. Arch Surg,1992,127: 707-712.

[18] Kozarek RA, Jiranek GC, Traverso LW. Endoscopic treatment of pancreatic ascites. Am J Surg,1994,168: 223-226.

[19] Bracher GA, Manocha AP, DeBanto JR, et al. Endoscopic pancreatic duct stenting to treat pancreatic ascites. Gastrointest Endosc,1999,49:710-715.

[20] Telford JL, Farrel JJ, Saltzman JR, et al. Pancreatic stent placement for duct disruption. Gastrointest Endosc,2002,56: 18-24.

[21] Brelvi ZS, Jonas ME, Trotman BW, et al. Nasopancreatic drainage: a novel approach for treating internal pancreatic fistulas and pseudocysts. J Assoc Acad Minor Phys,1996,7:41-46.

[22] Bhasin DK, Rana SS, Siyad I, et al. Endoscopic transpapillary nasopancreatic drainage alone to treat pancreatic ascites and pleural effusion. J Gastroenterol Hepatol,2006,21: 1059-1064.

[23] Pai CG, Suvarna D, Bhat G. Endoscopic treatment as first-line therapy for pancreatic ascites and pleural effusion. J Gastroenterol Hepatol,2009,24: 1198-1202.

[24] Seewald S, Brand B, Groth S, et al. Endoscopic sealing of pancreatic fistula by using N-butyl-2-Cyanoacrylate. Gastrointest Endosc,2004,59: 463-470.

[25] Halttunen J, Weckman L, Kemppainen E, et al. The endoscopic management of pancreatic fistulas. Surg Endosc,2005, 19: 559-562.

[26] Lakhtakia S, Reddy DN. Pancreatic leaks: endo-therapy first? J Gastroenterol Hepatol,2009,24:1158-1160.

[27] Rana SS, Bhasin DK, Nanda M, et al. Endoscopic transpapillary drainage for external fistulas developing after surgical or radiological pancreatic interventions. J Gastroenterol Hepatol, 2010,25:1087-1092.

[28] Bakker OJ, van Baal MC, van Santvoort HC, et al. Endoscopic transpapillary stenting or conservative treatment for pancreatic fistulas in necrotizing pancreatitis: multicenter series and literature review. Ann Surg,2011,253:961-967.

2011-01-16)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.06.026

100191 北京，北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科(劉琦現(xiàn)在貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化科)

黃永輝,Email:huangyonghui@medmail.com.cn