連續(xù)血液凈化治療時機對重癥急性胰腺炎療效的影響

文明波 姚紅兵 黃高 吳定國 楊志堅 練遠書 李桂花 鄒貴勉

·短篇論著·

連續(xù)血液凈化治療時機對重癥急性胰腺炎療效的影響

文明波 姚紅兵 黃高 吳定國 楊志堅 練遠書 李桂花 鄒貴勉

近年來，連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP) 在治療重癥急性胰腺炎(SAP)上取得了較好的療效，顯著地改善了患者的預(yù)后[1-2]，但對CBP介入時機、療程等方面存在較多分歧。近幾年我院肝膽外科依托全軍腎移植與血液透析中心技術(shù)力量，對收治的SAP者均采用了早期、高流量連續(xù)血液凈化治療，取得了較滿意的臨床療效，相關(guān)研究結(jié)果報道如下。

一、資料與方法

1．臨床資料：選擇2007年6月至2010年6月我院收治的SAP患者63例，其中男性33例，女性31例，年齡23～75歲，平均(49±10)歲。全部病例均符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺外科學(xué)組制定的臨床診斷和分級標(biāo)準[3]。按照患者從發(fā)病到接受CBP治療的時間分為2組：72 h內(nèi)為早期血液凈化組，32例；>72～120 h為后期血液凈化組，31例。剔除標(biāo)準：入院治療不足24 h者；未能堅持系統(tǒng)治療者；慢性肝、腎功能衰竭者；惡性腫瘤晚期。治療前兩組患者一般情況無顯著差異，具有可比性。

2．治療措施：兩組患者入院后均進入ICU監(jiān)護，給予禁食、胃腸減壓、生長抑素、解痙、止痛、選擇性運用廣譜抗生素、改善微循環(huán)、抑制胰酶分泌及胃腸外營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。及早采用多種措施促進胃腸功能恢復(fù)，及早腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)支持；必要時應(yīng)用呼吸機輔助通氣；糾正心衰、急性呼吸窘迫綜合征、胰性腦病等并發(fā)癥。

采用Seidinger技術(shù)經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈置管建立血管通路，進行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療。采用德國Braun ACCURA血濾系統(tǒng)行高流量CBP，濾器為德國Fresenius AV600聚砜膜濾器，面積1.6 m2。置換液配方：生理鹽水2000 ml，5%葡萄糖500 ml，10%葡萄糖酸鈣10 ml，25%MgSO42 ml，10% KCl 5 ml混合；5% NaHCO3125 ml，以前稀釋方式單獨泵入，流量為5000～6000 ml/h。血泵維持血流量在200～300 ml/min之間。首次連續(xù)24 h或48 h治療，病情穩(wěn)定后改為日間透析12 h，共進行72 h。每日超濾量在500～3500 ml。采用低分子肝素鈉聯(lián)合枸櫞酸鈉抗凝，每30 min以200 ml生理鹽水沖洗血路和濾器；每12 h更換血路和濾器，出現(xiàn)凝血立即更換濾器。治療過程中監(jiān)測患者中心靜脈壓、電解質(zhì)、凝血功能、血糖等指標(biāo)及生命體征變化。

3．觀察指標(biāo)：記錄患者治療前及治療后36、72 h的APACHEⅡ評分；檢測治療前及治療后12、24、48、72 h血TNF-α、IL-6、IL-10、IL-8水平；比較兩組機械通氣天數(shù)、ICU內(nèi)治療天數(shù)、28 d病死率。

二、結(jié)果

1．兩組APACHEⅡ評分比較：治療前，早期及后期血液凈化組APACHEⅡ評分分別為(20.7±5.6)、(21.4±4.9)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療36 h后的評分分別為(12.9±5.2)、(17.8±6.5)分；72 h后為(10.2±3.5)、(10.2±3.5)分。治療后兩組患者APACHEⅡ評分均下降，早期血液凈化組較后期血液凈化組下降更顯著(P<0.05)。

2．兩組機械通氣天數(shù)、ICU內(nèi)治療天數(shù)、28 d病死率：早期血液凈化組機械通氣天數(shù)、ICU內(nèi)治療天數(shù)、28 d病死率分別為(5.3±2.6)d、(12.1±6.8)d、9.7%；后期血液凈化組為(6.1±2.7)d、(15.6±8.5)d、16.1%。早期血液凈化組的ICU內(nèi)治療天數(shù)及28 d病死率較后期血液凈化組均顯著下降(P值均<0.05)。

3．兩組患者血清TNF-α、IL-6、IL-10、IL-8水平的變化：治療前兩組血清TNF-α、IL-6、IL-10、IL-8水平無顯著差異。治療后血清各細胞因子水平均下降，早期血液凈化組較后期血液凈化組下降更顯著(表1)。

討論近年來的研究表明，SAP的發(fā)生及其伴發(fā)的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)與多種細胞因子及黏附分子等炎性介質(zhì)的大量釋放有關(guān)。

CBP能最大限度地模擬腎臟對水和溶質(zhì)的清除模式，持續(xù)、等滲、緩慢地清除機體內(nèi)的水分和溶質(zhì)，同時又可以通過濾過膜吸附炎性介質(zhì)和細胞因子，能有效糾正患者體內(nèi)酸堿紊亂、清除體內(nèi)代謝毒素及過度生成的促炎和抗炎細胞因子，具有恢復(fù)免疫調(diào)節(jié)和改善心、肺、腎、肝臟等系統(tǒng)的功能[4-5]。CBP已經(jīng)成功地應(yīng)用于SAP的治療。閻磊等[6]研究表明，傳統(tǒng)方法治療SAP的同時行CBP，能有效救治臨床并發(fā)癥，保護器官功能，降低病死率，其機制可能與清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)有關(guān)。日本的研究認為，無臟器功能衰竭時開始CBP治療的患者無論是ICU住院天數(shù)還是生存率均顯著優(yōu)于至少一個臟器出現(xiàn)衰竭后再接受治療的患者[7]。臨床實踐提示，根據(jù)SAP患者的病情，如出現(xiàn)發(fā)熱、血氧飽和度降低、心率加快、明顯腹脹和精神癥狀時即開始CBP治療，可縮短并發(fā)癥持續(xù)的時間,改善患者預(yù)后[8]。Pupelis等[9]通過對111例SAP患者采用持續(xù)血液凈化治療療效的分析，認為早期血液凈化治療對SAP是安全和有效的，可以降低患者的平均住院天數(shù)和病死率。

表1 兩組患者血清TNF-α、IL-6、、IL-10、IL-8水平的變化

注：與治療前比較，aP<0.05；與后期血液凈化組同時點比較，bP<0.05

由于SAP外周循環(huán)中有大量游離炎性介質(zhì)，低強度血液濾過(如濾液置換速度為1000 ml/h的標(biāo)準血液濾過)不能滿足臨床需要[10]。因此越來越多的研究者認為應(yīng)該加大血液凈化治療強度(濾液置換速度為3000 ml/h以上的血液濾過)，即高流量連續(xù)血液凈化。多數(shù)學(xué)者認為，應(yīng)在發(fā)病不超過5 d開始CBP治療比較好，維持CBP治療時間在72 h以上，并建議采取高容量血液濾過方式(high-volume haemo-filtratio，HVHF)，置換量至少為75 L/d，重癥可達100 L/d[11]。翁金龍等[12]研究表明，發(fā)病4 h內(nèi)血濾或行大置換量CRRT(連續(xù)腎臟替代治療)患者的存活率明顯高于4 h后血濾或常規(guī)置換量的患者，提示早期、大置換行血液凈化能改善SAP并發(fā)MODS患者的預(yù)后。溫偉標(biāo)等[13]研究表明，高流量連續(xù)血液凈化能夠有效清除機體內(nèi)非特異細胞因子，具有減輕SAP反應(yīng)期患者的全身炎性反應(yīng)，可改善患者臨床預(yù)后。本結(jié)果顯示，治療時機較早的患者機械通氣天數(shù)、ICU內(nèi)治療天數(shù)較少，病死率較低， APACHEⅡ評分及血清細胞因子水平下降明顯，故認為早期(起病72 h以內(nèi))、高流量連續(xù)血液凈化能取得較好的臨床療效及預(yù)后。

然而，HVHF在清除毒性物質(zhì)和炎癥因子的同時也濾過許多對機體有益的大、中分子物質(zhì)，如蛋白、營養(yǎng)物質(zhì)、藥物等。所以一些學(xué)者建議采取高容量濾過方式和早期短時血液凈化[14-15]。我們在這方面的經(jīng)驗一方面是采取高容量濾過和患者病情穩(wěn)定后適當(dāng)縮短血液凈化時間；另一方面是在血液凈化間隙期間根據(jù)化驗結(jié)果及時予以補充。

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2011-01-04)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.06.017

541002 桂林，解放軍第181中心醫(yī)院肝膽外科(文明波、姚紅兵、黃高、吳定國、楊志堅、練遠書、李桂花)，全軍腎移植與透析治療中心(鄒貴勉)

文明波，Email:luckstar0503@163.com