改良 Sugiura手術(shù)治療門靜脈高壓癥 26例

孟計(jì)辰

改良 Sugiura手術(shù)治療門靜脈高壓癥 26例

孟計(jì)辰

門靜脈高壓癥；斷流術(shù)；改良 Sugiura手術(shù)；青木春夫式手術(shù)；食管下段

1 資料與方法

1.1 一般資料 58例患者均為肝炎后肝硬化、門靜脈高壓癥、脾功能亢進(jìn),胃鏡診斷有中、重度胃底食管下段靜脈曲張。按手術(shù)方式分為:A組 32例,男 23例,女 9例；年齡 43～67歲；B組 26例,男 18例,女 8例；年齡 53～68歲；A組行青木春夫式斷流術(shù),胃底漿肌切開(kāi)黏膜下血管縫扎離斷縫合術(shù),B組行改良Sugiura手術(shù),肝功能 child分級(jí) A級(jí) 41例,child分級(jí) B級(jí) 17例,經(jīng)保肝等治療后所有B級(jí)17例均達(dá)到 A級(jí)。全部 58例患者都行脾切除和食管下段、賁門胃底周圍血管離斷術(shù)。全部患者有重度脾腫大和脾功能亢進(jìn)癥及上消化道出血史。

1.2 手術(shù)方法 全部采用左肋緣下斜切口,常規(guī)方法行脾臟切除術(shù)。完全離斷結(jié)扎胃底賁門食管下段周圍的血管,包括冠狀靜脈及其食管支和高位食管支、胃短靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈；結(jié)扎胃左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈和胃后動(dòng)脈。并切斷迷走神經(jīng)主干,離斷高位食管支將賁門以上的食管游離 8～10 cm。A組行青木春夫式手術(shù),在賁門下 3～4 cm處將胃底漿肌切開(kāi)黏膜下血管縫扎離斷縫合術(shù)。B組行改良 Sugiura手術(shù)在胃體部大彎側(cè)的胃前壁做約 3 cm的切口,經(jīng)此切口置入26號(hào)管型胃腸吻合器,在賁門上 3～4 cm處用 7號(hào)絲線將食管扎緊縛于胃腸吻合器中心干上,調(diào)整間距到達(dá)指定的擊發(fā)位置為止,橫斷食管并同時(shí)吻合。退出管型吻合器后,關(guān)閉胃體部切口。在賁門周圍把橫隔腹膜與胃底漿肌層縫合兩針,于賁門和脾窩處各置 1引流管,手術(shù)結(jié)束。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)并發(fā)癥和病死率比較 術(shù)后并發(fā)癥:A組胃內(nèi)出血 4例,表現(xiàn)為胃管內(nèi)引流出血性液 2 d,給予止血藥,抑制胃酸,胃內(nèi)注入腎上腺素鹽水等保守治療出血停止考慮為胃黏膜出血。大量腹水 A組 6例 B組 2例,均為肝功能 B級(jí)患者,經(jīng)保肝、補(bǔ)充白蛋白等治療后消退,切口一期愈合。A組手術(shù)并發(fā)癥和病死率均高于 B組(P＜0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 2組手術(shù)并發(fā)癥和病死率比較 例(%)

2.2 治療效果 療效判定以肝性腦病、近期再出血率、食管下端靜脈曲張消失率、肝功能回復(fù)、脾功能亢進(jìn)癥狀消失為標(biāo)準(zhǔn)。全部患者得到隨訪,隨訪時(shí)間最長(zhǎng) 6年,最短 8個(gè)月。A、B 2組均無(wú)肝性腦病。全部患者肝功能都有不同程度的改善,白細(xì)胞和血小板正常,脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)完全消失。再出血 A組 4例(12.5%),B組無(wú)再出血。食管下段靜脈曲張消失 A組 20例(62.5%),B組 22例(84.6%)。B組吞咽困難 2例,脾靜脈血栓形成延至門靜脈1例,術(shù)后 46 d出現(xiàn)大量腹水,經(jīng)抗凝、活血,利尿、營(yíng)養(yǎng)支持治愈。

3 討論

分流術(shù)是最早用于治療門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血手術(shù),具有降壓效果滿意,食管靜脈曲張消失率、止血率及腹水消失率高等優(yōu)點(diǎn)[1]。但可發(fā)生兩個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥,其一為門靜脈中未經(jīng)解毒的血液直接進(jìn)入體循環(huán)的肝性腦病,術(shù)后肝性腦病發(fā)生率在 36%以上[2]。其二是分流術(shù)減少了肝臟的門靜脈血灌注流量,肝供血減少,肝功能惡化,甚至肝功能衰竭。斷流術(shù)術(shù)式較多,青木春夫式斷流術(shù)被大家推崇,應(yīng)用廣泛。門奇斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥,主要優(yōu)點(diǎn)為:(1)維持一定的門靜脈壓力,增加向肝門靜脈血灌注量。(2)斷流術(shù)直接針對(duì)門靜脈高壓癥導(dǎo)致的曲張出血的食管下段和賁門區(qū)的側(cè)支血管,止血效果確切。單純門奇靜脈斷流術(shù)行賁門周圍血管全部離斷,術(shù)后再出血率為 11%左右[3],尤其伴血管性大出血者,療效有待提高。

單純行賁門周圍血管離斷術(shù)而不處理食管壁反常血流和曲張靜脈,無(wú)法真正達(dá)到徹底斷流,是術(shù)后遠(yuǎn)期食管下段靜脈曲張復(fù)發(fā)和再發(fā)血管性大出血的主要原因。有學(xué)者提出經(jīng)腹行脾切除及賁門周圍血管離斷,切斷迷走神經(jīng),幽門成形,經(jīng)胸離斷下肺靜脈以下的食管旁有側(cè)支血管[4]。食管下段離斷再吻合,大大降低了手術(shù)后再出血可能。Sugiura手術(shù)范圍廣泛,斷流徹底,手術(shù)效好,但其手術(shù)創(chuàng)傷較大,手術(shù)死亡率較高,故只宜對(duì)肝功能良好的,全身情況較佳的患者施行,國(guó)內(nèi)多為肝炎肝硬化患者,故應(yīng)用不普遍。后國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)Sugiura原術(shù)式作了改進(jìn),特別是管形胃腸吻合器的臨床應(yīng)用,使得經(jīng)腹食管橫斷吻合更為容易[5]。改良Sugiura手術(shù)使門靜脈高壓癥的手術(shù)斷流徹底、效果更好。

門奇斷流術(shù)后,再發(fā)食管胃底曲張靜脈破裂出血多因遺漏食管支和異位高位食管支而使斷流不徹底引起。胃冠狀靜脈的高位食管支一般于賁門上 4～6 cm處進(jìn)入食管肌層。少數(shù)存在異位高位食管支,它們?cè)谫S門上約7～8 cm處進(jìn)入食管肌層。為此,門奇斷流術(shù)中必須游離賁門上食管下段 8～10 cm。理想的手術(shù)效果應(yīng)達(dá)到:防止出血效果好,再出血率低；術(shù)后肝功能影響小,肝性腦病發(fā)病率低；并發(fā)癥發(fā)生率低和死亡率低；生存質(zhì)量高,遠(yuǎn)期效果好。2組治療結(jié)果看B組近期再出血率、食管下端靜脈曲張消失率,肝性腦病發(fā)生率低于 A組。此外,B組術(shù)后并發(fā)癥少,病死率低,術(shù)后全部患者的肝功能均有好轉(zhuǎn),說(shuō)明改良Sugiura手術(shù)治療肝炎后肝硬化性門靜脈高壓癥的療效令人滿意[6],手術(shù)操作不復(fù)雜,使用管型胃腸吻合器橫斷食管的同時(shí)又完成了重新吻合,操作簡(jiǎn)便而迅速。賁門周圍把橫隔腹膜與胃底漿膜層縫合數(shù)針以達(dá)到覆蓋減張作用。

改良Sugiura手術(shù)無(wú)吻合口瘺及吻合口狹窄的發(fā)生,B組吞咽困難 2例考慮為食管吻合口處狹窄,經(jīng)造影和胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)造影劑通過(guò)順利、胃鏡通過(guò)順利吻合口處無(wú)狹窄。手術(shù)后的脾門靜脈血栓形成是因?yàn)槠⑶谐笱“逶龆?胃底食管下段血管離斷后門靜脈血流緩慢的原因。血小板一般在 600×109/L以上時(shí)需要藥物干預(yù)。

改良Sugiura手術(shù)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌證。適應(yīng)證:(1)肝功能 child分級(jí)為 A級(jí)及B級(jí)；(2)有上消化道出血史經(jīng)胃鏡或鋇餐證實(shí)有食管胃底靜脈曲張；(3)有門靜脈高壓手術(shù)而再次發(fā)生出血者。禁忌證:(1)有重要臟器功能障礙不能手術(shù)的；(2)有門脈高壓但無(wú)食管胃底靜脈曲張的；(3)肝功能child分級(jí)為C級(jí),明顯腹水級(jí)黃疸者。

1 朱兆紅,王海,馬良龍.門靜脈高壓癥手術(shù)方式及療效分析.河北醫(yī)藥,2010,32:1068-1069.

2 黃志強(qiáng),黎鰲,張肇祥主編.外科手術(shù)學(xué).第 1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1994.839.

3 何強(qiáng),梁力建.斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥的療效分析.中華普通外科雜志,2005,20:221-223.

4 黃延庭.門靜脈高壓癥的血流動(dòng)力血變化級(jí)臨床意義.普外臨床,1995,10:296-298.

5 馬憂剛,陳化,吳孟超.改良 Sugiura手術(shù)治療門靜脈高癥的療效評(píng)價(jià).中華普外科雜志,2002,17:135.

6 陳小勛,林源,雷春芳,等.門奇靜脈斷流術(shù)與改良 Sugiura術(shù)治療門靜脈高壓癥的比較.中國(guó)普通外科雜志,2006,15:14-16.

R 657.34

A

1002-7386(2011)01-0096-02

10.3969/j.issn.1002-7386.2011.01.055

052160 河北省藁城市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外科我院自 1995年以來(lái)用斷流術(shù)治療肝炎后肝硬化所致的門靜脈高壓癥患者 58例,2002年以來(lái)有 26例為改良 Sugiura手術(shù),治療效果良好,總結(jié)如下。

2010-09-10)