微創(chuàng)整形美容外科系列講座(十)

整形美容外科醫(yī)師可利用瘢痕達(dá)到美容的目的，人為地造成瘢痕粘連，塑造出“雙眼皮”和“酒窩”。但在更多的情況下，整形美容外科醫(yī)師往往需應(yīng)患者要求，想盡一切辦法，消除或減少瘢痕。瘢痕形成是人體創(chuàng)傷愈合過(guò)程中的必然產(chǎn)物，是人體修復(fù)功能的一部分[1]。皮膚創(chuàng)傷愈合是十分精細(xì)而復(fù)雜的過(guò)程，它經(jīng)歷了炎癥期、修復(fù)期和重塑期3個(gè)階段后，可能形成正常瘢痕愈合、異常(亦稱病理性)的增生性瘢痕及瘢痕疙瘩3種結(jié)果[2]。對(duì)于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩形成的生物學(xué)機(jī)制，學(xué)者們進(jìn)行了1個(gè)多世紀(jì)的探討。隨著對(duì)傷口愈合生物化學(xué)機(jī)制的不斷認(rèn)識(shí)和研究技術(shù)的不斷提高，人們?cè)絹?lái)越清楚地闡釋了瘢痕增生，特別是瘢痕疙瘩的某些特點(diǎn)和規(guī)律，但離最終攻克這一難題仍有一定的距離[3]。瘢痕相關(guān)疾病不僅造成患者身體上的疾病，而且直接導(dǎo)致患者心理上的障礙[4]。

1瘢痕的常見分型及臨床表現(xiàn)[5]

臨床分為表淺性瘢痕、增生性瘢痕、萎縮性瘢痕、瘢痕疙瘩等幾種類型。根據(jù)瘢痕的形態(tài)又可分為線狀瘢痕、蹼狀瘢痕、凹陷性瘢痕、橋狀瘢痕等。

1.1表淺性瘢痕:一般累及表皮或真皮表層，臨床表現(xiàn)為局部平坦、柔軟，表面粗糙，有時(shí)有色素改變或與周邊正常皮膚界限不清。一般無(wú)功能障礙，不需特殊處理。

1.2增生性瘢痕:其損傷可累及真皮深層，瘢痕明顯高于周圍正常皮膚，局部增厚變硬。早期瘢痕表面呈紅色、潮紅或紫色。以癢和痛為主要癥狀。關(guān)節(jié)部位大片的增生性瘢痕，可引致功能障礙。位于關(guān)節(jié)屈面的增生性瘢痕，在晚期可發(fā)生較明顯的收縮，從而產(chǎn)生如頜頸粘連等明顯的功能障礙。

1.3萎縮性瘢痕:其損傷累及皮膚全層及皮下脂肪組織，臨床表現(xiàn)為瘢痕堅(jiān)硬、平坦或略高于皮膚表面，與深部組織如肌肉、肌腱、神經(jīng)等緊密粘連。瘢痕局部血液循環(huán)極差，不能耐受外力摩擦和負(fù)重，容易破潰而形成經(jīng)久不愈的慢性潰瘍。晚期有發(fā)生惡變的可能，病理上多屬鱗狀上皮癌。萎縮性瘢痕具有很大的收縮性，可牽拉鄰近的組織、器官，而造成嚴(yán)重的功能障礙。

1.4瘢痕疙瘩(keloid):其發(fā)生具有明顯的個(gè)體差異，大部分瘢痕疙瘩通常發(fā)生在局部損傷1年后，可因外科手術(shù)、撕裂傷、文身、灼傷、注射、動(dòng)物咬傷、接種、粉刺及異物反應(yīng)等誘發(fā)，許多患者對(duì)原發(fā)病史記憶模糊。臨床表現(xiàn)為瘢痕疙瘩的臨床表現(xiàn)差異較大，一般表現(xiàn)為高出周圍正常皮膚的、超出原損傷部位的持續(xù)性生長(zhǎng)的腫塊，捫之較硬，彈性差，局部氧或痛。早期表面呈粉紅色或紫紅色，晚期多呈蒼白色，有時(shí)有過(guò)度色素沉做著，與周圍正常皮膚有較明顯的界限。其形態(tài)呈多樣性，有時(shí)像蟹足樣向周圍組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)(又稱“蟹足腫”)。大多數(shù)病例為單發(fā)，少數(shù)病例呈多發(fā)性。瘢痕疙瘩在損傷后幾周或幾月內(nèi)迅速發(fā)展，可以持續(xù)性生長(zhǎng)，也可以在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)處于穩(wěn)定狀態(tài)，一般不引起功能障礙。瘢痕疙瘩的惡變發(fā)生率很低。

2瘢痕的診斷及鑒別診斷

準(zhǔn)確的診斷對(duì)制定瘢痕的治療方案和選擇治療時(shí)機(jī)有重要意義。對(duì)于各種原因造成的皮膚損傷引起的瘢痕，一般不難作出診斷。但瘢痕疙瘩的形成原因有時(shí)會(huì)被患者忽視而遺忘，故應(yīng)仔細(xì)追問(wèn)病史。增生活動(dòng)期，瘢痕的表面呈紅色、潮紅或紫色，充血明顯，捫之堅(jiān)硬;而在退化期，表面顏色變淺，質(zhì)地變軟，這與瘢痕發(fā)生的病程有關(guān)。不同年齡和不同部位，其增生活動(dòng)期的長(zhǎng)短不一，應(yīng)綜合考慮。增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鑒別診斷目前尚無(wú)一種特異性的診斷方法，主要依靠其臨床表現(xiàn)和治療的反應(yīng)來(lái)明確診斷。

2.1瘢痕疙瘩易發(fā)部位:瘢痕疙瘩可以發(fā)生在身體的任何部位，最常見于上背部、肩部、胸前部、上臂三角肌區(qū)，下肢、面部和頸部較少發(fā)生。皮膚厚的部位比皮膚薄的部位更易發(fā)生。在眼瞼、生殖器、手掌、足底、角膜和粘膜則極為罕見。

2.2 瘢痕疙瘩發(fā)生部位的敏感順序: Crockett根據(jù)大量的統(tǒng)計(jì)資料，提出了一個(gè)瘢痕疙瘩發(fā)生部位的敏感順序:①第一順序:胸骨前、上背部和上臂三角肌區(qū)。這些部位的所有瘢痕幾乎都可能發(fā)展為瘢痕疙瘩。②第二順序:有胡須的部位、耳朵、上肢前側(cè)、胸前、頭皮和前額。這些部位形成瘢痕疙瘩的傾向，與損傷的性質(zhì)有關(guān)。③第三順序:下背部、腹部、下肢、面中部、生殖器，這些部位的瘢痕疙瘩不常見。

3瘢痕的治療可分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療

手術(shù)治療的適應(yīng)癥主要有兩類:①各種瘢痕引起的器官攣縮畸形和功能障礙;②瘢痕雖無(wú)器官攣縮畸形和功能障礙，但影響正常外貌，給患者造成精神負(fù)擔(dān)者。非手術(shù)治療主要適用于瘢痕增生期、手術(shù)等待期及作為手術(shù)后的輔助治療。現(xiàn)代手術(shù)治療方法包括顯微外科技術(shù)、皮膚擴(kuò)張器等新技術(shù)的臨床應(yīng)用[1]，對(duì)以往植皮手術(shù)的缺陷有所彌補(bǔ)，但對(duì)于有明顯瘢痕或因瘢痕造成器官畸形和功能障礙的患者，盡管植皮是“拆東墻補(bǔ)西墻”，還有這樣或那樣的缺點(diǎn)，但從利與弊權(quán)衡考慮，總還是得大于失。

3.1手術(shù)治療原則:①表淺性瘢痕一般無(wú)需治療。②有不同程度的攣縮畸形和造成身體功能障礙的瘢痕需采取手術(shù)治療:如顏面部及頸部的瘢痕，除產(chǎn)生畸形和功能障礙外，還可因影響外貌而使患者產(chǎn)生精神上的負(fù)擔(dān)。面部瘢痕手術(shù)治療方法的選擇，應(yīng)以患者在外形與功能上獲得最大的恢復(fù)為原則，治療中最簡(jiǎn)便安全而又能滿足治療要求的方法，往往是最好的方法。對(duì)于面部瘢痕的治療，整形美容外科一般采用瘢痕磨削術(shù)，瘢痕切除縫合術(shù)，游離植皮術(shù)，皮瓣移植術(shù)以及目前廣泛應(yīng)用的皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)等方法治療。手部的瘢痕也可造成功能障礙，例如“爪形手”，可使手部功能幾乎完全喪失，應(yīng)盡早采取手術(shù)治療;身體其他部位的瘢痕攣縮，也可影響到各個(gè)肢體或關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)，宜選擇手術(shù)治療。③對(duì)于萎縮性瘢痕原則上應(yīng)盡早進(jìn)行切除，以解除攣縮狀態(tài);

3.2手術(shù)治療前的幾個(gè)注意點(diǎn)

3.2.1增生性瘢痕手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇:一般增生性瘢痕不宜過(guò)早地進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)可以選擇在創(chuàng)口愈合后2～3個(gè)月，局部已無(wú)殘余感染存在，而患者全身情況許可時(shí)進(jìn)行。

3.2.2在創(chuàng)口愈合瘢痕形成早期可考慮在攣縮最明顯的部位切開或僅切除部分瘢痕。

3.2.3給予適當(dāng)?shù)奈锢碇委?手術(shù)前可以給予適當(dāng)?shù)奈锢碇委熀腕w育治療，如超聲波、蠟療等，使瘢痕軟化，也可采取加壓包扎、中藥治療等方法。

3.2.4切除瘢痕的范圍的考量:切除瘢痕的范圍應(yīng)限于影響功能最嚴(yán)重的部位，對(duì)廣泛性瘢痕攣縮及皮源不足的患者尤應(yīng)注意。若切除過(guò)多的瘢痕區(qū)或試圖切除所有的瘢痕區(qū)域，則常會(huì)發(fā)生供皮區(qū)不夠等問(wèn)題。

3.3手術(shù)治療方法:外科手術(shù)治療瘢痕，需要依照瘢痕的特點(diǎn)而選用不同的方法。

3.3.1增生性瘢痕的手術(shù)治療:只用于有功能障礙或形態(tài)改變時(shí)。切除瘢痕，充分松解，矯正畸形，以皮片或皮瓣覆蓋創(chuàng)面。對(duì)瘢痕面積大、皮源缺乏的病例，可只切開或部分切除瘢痕，只求徹底松解攣縮，以皮片修復(fù)缺損;殘余的增生瘢痕，因張力消失，可逐漸自行軟化。

3.3.2瘢痕疙瘩的防治:瘢痕疙瘩的防治是美容整形外科的一大難題。瘢痕疙瘩不同于一般的瘢痕，它是以持續(xù)強(qiáng)大的增生能力為特征。眾所周知，手術(shù)切除瘢痕疙瘩極易復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)后常較過(guò)去增大。因此許多學(xué)者認(rèn)為，單純的手術(shù)切除治療瘢痕疙瘩無(wú)意義。放療危險(xiǎn)性大，費(fèi)用高且療效不穩(wěn)定。對(duì)于正處于生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童和青少年及妊娠婦女不適用。瘢痕外涂藥膏揮發(fā)性高、吸收率低，無(wú)法持久附著于瘢痕表面，短期應(yīng)用只能暫時(shí)解除痛癢等自覺(jué)癥狀、療效甚微，由于售價(jià)較高，每天涂用繁瑣且易污染衣物，很少有患者能長(zhǎng)期堅(jiān)持使用，此類藥物刺激性大，長(zhǎng)期使用極易并發(fā)“松類”皮炎。一些物理療法如加壓療法、鋅帶包扎、音頻電療等也都操作繁瑣、見效慢、療效差。就目前國(guó)內(nèi)外眾多機(jī)構(gòu)對(duì)瘢痕疙瘩的專項(xiàng)研究表明，在眾多的治療方法中以單純瘢痕內(nèi)注射高效皮質(zhì)類固醇激素曲安縮松或在藥物注射有效控制成肌纖維細(xì)胞增生能力的基礎(chǔ)上配合手術(shù)或激光切除最為理想。但激素注射有一定的副作用，對(duì)于正處于生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童少年及妊娠哺乳期的婦女尤為明顯。為探尋治療瘢痕疙瘩的較理想的非激素類藥物，劉文閣等在目前國(guó)外已取得部分突破的瘢痕疙瘩的發(fā)病機(jī)制的研究基礎(chǔ)上，根據(jù)抗組胺藥-苯海拉明的藥理學(xué)特征和對(duì)組織免疫的特殊影響，在此項(xiàng)研究中設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，觀察苯海拉明對(duì)瘢痕疙瘩組織中成肌纖維細(xì)胞生長(zhǎng)的影響，為臨床治療提供參考，并據(jù)此探索出用此藥注射治療瘢痕疙瘩的適宜劑量和注射周期。

4瘢痕的預(yù)防

瘢痕的治療是非常棘手的，很難獲得非常滿意的成果。劉媛媛[6]收集了對(duì)異常瘢痕的治療方法，把干擾素、5%咪喹莫特乳膏、免疫抑制劑、激光、肉毒素、5-氟尿嘧啶、博來(lái)霉素、維拉帕米等逐一介紹和分析。對(duì)抗轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)、抗腫瘤壞死因子α(TNF-α)等有可能對(duì)異常瘢痕有作用的生長(zhǎng)因子也進(jìn)行了解讀。從理論上講，瘢痕一旦形成，即使采用最精細(xì)的手術(shù)方法，也只能使其得到部分改善，而不能徹底根除。因?yàn)槊恳淮握问中g(shù)，都是一次新的創(chuàng)傷，因此，采取各種措施，最大限度地預(yù)防瘢痕形成，與瘢痕的治療具有同等重要的意義。預(yù)防瘢痕的根本點(diǎn)在于盡可能地減少創(chuàng)口的第二次創(chuàng)傷，促使創(chuàng)口一期愈合。這包括創(chuàng)面的處理、擇期手術(shù)患者的病例選擇、精細(xì)的手術(shù)操作技術(shù)和妥善的術(shù)后處理。

如何治療瘢痕仍然是一個(gè)龐大的工程，劉偉[4]等在瘢痕疙瘩的治療中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)長(zhǎng)期的重塑治療可以使某些瘢痕疙瘩的部分組織轉(zhuǎn)化為類似于正常皮膚的外觀[7]。劉偉等提出的瘢痕重塑策略主要集中在生理性瘢痕的防治，科學(xué)研究所帶來(lái)的新的理念和新的技術(shù)為瘢痕治療開拓了新的前景，而將其轉(zhuǎn)化為臨床防治手段仍然是一個(gè)艱巨和迫切的任務(wù)。從目前的技術(shù)條件來(lái)講，應(yīng)用整形外科手術(shù)切除瘢痕修復(fù)創(chuàng)面和糾正畸形已不再是大手術(shù)大切口，顯微外科技術(shù)、皮膚擴(kuò)張器等新技術(shù)的應(yīng)用使瘢痕的治療越來(lái)越趨于微創(chuàng)化。

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[7]Liu W，Wu X，Cao Z，et al.Remodelling of keloidtiesueintonormal-looking skin[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2008，61:1553-1554.

[收稿日期]2010-09-05

編輯/何志斌