來復(fù)鋸行下頜角和外板一次性切除術(shù)縮窄下面部寬度

[摘要]目的:探索一種一次性切除下頜角和外板矯正下面部寬大的新方法。方法:靜脈復(fù)合加局部浸潤麻醉后，口內(nèi)入路，旋轉(zhuǎn)銼磨除部分外板后，以來復(fù)鋸以一定的角度，行內(nèi)外板不等量截骨，沿截骨標(biāo)記線切除下頜角和部分外板。結(jié)果:50例下頜角肥大病例，48例術(shù)后效果滿意或者較滿意，無骨折、下齒槽神經(jīng)損傷、大出血等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論:采用來復(fù)鋸一次性切除下頜角和外板是一種安全、可控、損傷小、恢復(fù)快、有效的方法。

[關(guān)鍵詞]來復(fù)鋸;磨除法;截骨術(shù)

[中圖分類號]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)10-1430-03

One stage ostectomy of mandible angle and lateral cortex with reciprocating saw for mandible reduction

HUANG Da-yong，SHAO Zhen

(Beijing Foundation Beauty Plastic Surgery Hospital，Huang Si Aesthetic Surgery Hospital，Beijing 100022， China)

Abstract:ObjectiveTo study a new technigue of one stage ostectomy of mandible angle and lateral cortex with reciprocating saw for lower face reduction.Methods After general anesthesia and local anesthesia， 50 cases underwent osteotomy of the prominent mandibular angle and remained lateral cortex with reciprocating saw in some angle to the mandible following lateral cortex grinding by rotation bur through intraoral approach.Results 48 patients were satisfied with the effects. No complications， such as inferior alveolar nerve injury， mandible fracture and massive hemorrhage， occurred in any cases. ConclusionsOne stage ostectomy of mandible angle and lateral cortex with reciprocating saw is an effective， safe and microtraumatic method.

Key words: reciprocating saw;lateral cortex;ostectomy

東方人審美偏好“瓜子臉”、 “鵝蛋臉”，女性下面部寬大，面部外觀呈方形或梯形外觀，側(cè)面線條不柔和，會呈現(xiàn)男性外觀。另外，近年來很多從事演藝事業(yè)的人士為追求上鏡效果，要求改變下面部寬度的求美者日漸增多。下頜角切除或者外板切除被認(rèn)為是縮小下面部寬度的有效方式，中外專家介紹了他們的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)效果[1-2]。但對于明顯寬大的患者，需要同時去除下頜角和外板，才可以達(dá)到最佳效果[3-4]。但是報(bào)導(dǎo)的文章多是采用擺動鋸截骨，由于受手術(shù)視野限制，尤其是內(nèi)翻患者，截骨精確性要求較高，截除量難以控制，手術(shù)也費(fèi)時費(fèi)力。外板去除也多采用矢狀劈除法，創(chuàng)傷較大，本研究即探索一種采用來復(fù)鋸一次性去除下頜角和外板的新方法。

1資料和方法

1.1 一般資料:本組50例，女性48例，男性2例，年齡18～40歲，平均27歲，其中16例伴顴弓L形截骨縮窄術(shù);8例伴隆下頦術(shù);5例伴咬肌部分切除術(shù)。

常規(guī)拍攝頭顱正側(cè)位片和曲面斷層片，觀察下齒槽神經(jīng)的走向，明確截骨安全線，部分拍攝頭顱三維CT重建片，了解下頜骨整體構(gòu)象，觀察下頜角區(qū)內(nèi)收、外翻以及下垂情況。

1.2 手術(shù)方法:所有患者采用靜脈復(fù)合麻醉。手術(shù)區(qū)局部注射0.25%利多卡因(含腎上腺素1:150 000)。切口在下頜齦頰溝底自下頜升支下前緣外側(cè)、翼下頜皺襞外1cm，切開粘膜至第一雙尖牙處，脫套技術(shù)自骨膜下剝離，顯露下頜體、下頜角、升支下半段，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)截骨范圍決定是否顯露頦神經(jīng)。

1.2.1 標(biāo)記截骨線:采用旋轉(zhuǎn)銼參考體表設(shè)計(jì)線在骨面磨出截骨線，深度以磨透外板為宜，截骨標(biāo)記線寬約3～4mm，截骨標(biāo)記線上段不超過下頜升支下份咬頜平面。

1.2.2 截除下頜角和外板:用來復(fù)鋸沿截骨線下緣與截骨面呈60°～80°角，弧線截透松質(zhì)骨和內(nèi)板，行內(nèi)、外板不等寬斜面切除，完整取出下頜角骨塊，旋轉(zhuǎn)銼修整骨面，觸摸無尖銳骨尖后，沖洗創(chuàng)口，縫合，口外加壓包扎。術(shù)后常規(guī)給予抗炎、止血藥5天。10天拆除縫線。

2結(jié)果

50例均采用來復(fù)鋸截除下頜角和部分外板，未放置引流條，全部傷口均一期愈合。90%就醫(yī)者7～10天后基本消腫，可以參加工作、學(xué)習(xí)。3～6個月后面部改形效果基本穩(wěn)定，隨訪半年以上，46例效果滿意，2例較滿意， 2例不滿意者自覺截骨量不夠，未達(dá)到預(yù)期效果。

所有患者無骨折、永久性下齒槽神經(jīng)損傷、大出血等并發(fā)癥出現(xiàn)。1例患者因助手牽拉軟組織過度造成頦神經(jīng)損傷導(dǎo)致右側(cè)下唇麻木，術(shù)后給予維生素B12口服，3月后恢復(fù)。典型病例矯治情況見圖1～3。

3討論

當(dāng)下隨著越來越多的患者要求改變臉型，尤其要求“瓜子臉”“鵝蛋臉”，使得下頜角去除術(shù)在全國范圍內(nèi)廣范開展。手術(shù)入路可分為:口內(nèi)入路、口外入路、口內(nèi)外聯(lián)合入路[5] 3種方式。1949年，Adamas首先采用口外入路.由于口外入路存在面神經(jīng)下頜緣支損傷可能，遺留切口瘢痕等缺點(diǎn)，該術(shù)式于20世紀(jì)60年代中期被歐美國家淘汰，隨后在很多發(fā)展國家也被淘汰[6]。

口內(nèi)入路去除下頜角的方法主要有:直線截骨法、雙直線截骨法、弧線截骨法[7]、磨除法[8]、外板矢狀劈除法[9]等。

磨除法操作相對簡單、易掌握，尤其對于初學(xué)者比較適合，但對于內(nèi)翻型、向下后突出型下頜角，由于內(nèi)板部分不能完全磨除，效果較差。外板矢狀劈除法，相對創(chuàng)傷較大，由于外板去除后，下齒槽神經(jīng)暴露出來，部分患者出現(xiàn)重壓咬肌區(qū)時會出現(xiàn)下齒槽神經(jīng)受壓，而出現(xiàn)口唇、牙齒麻木感覺。同時對于下頜角度較小，下頜明顯肥大者，如采取下頜角外板劈除法不足以去除足夠大的下頜角。

雙直線法以及弧形截骨法，以往資料報(bào)道均采用擺動鋸全層截除下頜角內(nèi)、外板，對手術(shù)技巧、熟練程度以及手術(shù)器械要求較高。目前，口內(nèi)入路下頜角全層截骨尤其是長曲線弧形截骨術(shù)加外板劈出術(shù)[10]較為流行，隨著求美者對外觀效果的要求不僅僅是正面臉型的縮窄，還要求側(cè)面弧度的流暢，于是很多病例我們在截去下頜角的同時還需要將外板劈除一部分，因?yàn)橄骂M角弧形截骨對側(cè)面弧度改善明顯，但對正面效果改觀較差，而外板劈除術(shù)偏重正面外觀的縮窄，側(cè)面改善不明顯[11]。實(shí)行外板劈除術(shù)和下頜角弧形截骨術(shù)對于麻醉，尤其是手術(shù)技術(shù)要求高，手術(shù)剝離范圍大，創(chuàng)傷大，操作時間長。對于下頜角內(nèi)翻型嚴(yán)重者，截骨范圍由于受視線影響，容易截除過多，形成術(shù)后“三角形”臉，缺乏側(cè)面應(yīng)有的弧度，或者升支后緣截骨線過高形成高角畸形[12]。

筆者2年來，采取先用旋轉(zhuǎn)磨頭磨出深及松質(zhì)骨約3mm，寬約3mm弧形深槽，然后用來復(fù)鋸與骨面呈60°～80°角雙直線法斜向下內(nèi)截透內(nèi)、外板， 角度大小根據(jù)患者下頜角外翻情況。然后用倒錐銼修整斷端，使之光滑。由于配合磨除法，在截除之前可以將咬合面水平線以下的外板大量磨除，充分暴露下頜角的位置、形態(tài)以及升支后緣，截骨線可以清楚展示，不會造成截骨線過高。同時由于部分外板被磨除，剩余外板的去除也更容易，我們用來復(fù)鋸截骨時，可以做內(nèi)、外板不等量截骨，將下頜角連同多余的外板一并去除。如果截除骨量不夠的話，剩余內(nèi)板采用大倒錐可以容易地去除，塑造流暢的弧線。

手術(shù)視野和空間是操作的一項(xiàng)關(guān)鍵因素，視野好、空間大也就意味著剝離范圍必須大，也就意味損傷大、恢復(fù)慢。來復(fù)鋸因?yàn)榕c骨面成一定的角度切出下頜骨，形成了外板的切出寬于內(nèi)板的斜形，同時將下頜角完整的切除了，達(dá)到了下頜角弧形截骨和外板劈除術(shù)之相似效果，對于下頜角寬大伴下垂和下面過寬者有雙重改善的效果。

擺動鋸截骨時，對于下頜角內(nèi)側(cè)的剝離范圍較大，尤其對于內(nèi)翻型，剝離范圍過小，擺動鋸無法在狹小空間內(nèi)工作，相比而言用旋轉(zhuǎn)銼先磨除部分外板后，讓出部分空間，再以來復(fù)鋸截骨，可以節(jié)省空間，減少剝離范圍，術(shù)后恢復(fù)較快。來復(fù)鋸在截骨時，由于節(jié)省空間，由術(shù)者1人1把光導(dǎo)拉鉤即可完成手術(shù)，對唇部的損傷幾乎可以避免。

綜上所述，筆者認(rèn)為擺鋸截除下頜角，對技術(shù)要求很高，一旦截骨線過高或截除過寬的下頜角則很難修復(fù)，而來復(fù)鋸是在完全可視下保留部分內(nèi)板的截骨術(shù)，來復(fù)鋸與骨面的角度可以調(diào)整，從而可以掌握內(nèi)、外板的多少，也就是下頜角全層的寬度，可輕松掌控去骨的量，若截骨不足，可通過磨削彌補(bǔ)。術(shù)中剝離范圍小，術(shù)后反應(yīng)較輕，是一種相對安全、簡便、有效的方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Kim SK， Han JJ， Kim JT. Classification and treatment mandibular angle[J]. Aesth Plast Surg，2001，25:382-387.

[2]Jin H， Kim BG. Mandibular angle reduction versus mandible reduction[J].Plast Reconstr Surg，2004， 114:1263-1269.

[3]Han K，Kim J. Reduction mandibuloplasty: ostectomy of the lateral cortex around the mandibular angle[J].J Craniofac Surg，2001，12(4):314-325 .

[4]Hwang K，Lee DK，Lee WJ，et al. A split ostectomy of mandibular body and angle reduction[J].J Craniofac Surg，2004，15(2):341-346.

[5]張菊芳，張如鴻，王毅敏，軍.口內(nèi)外聯(lián)合入路、小切口下頜角肥大弧形截骨術(shù)[J].中華醫(yī)學(xué)美容雜志，2002，8(3):133-136.

[6]歸來，侯全志，張智勇，等.口內(nèi)入路下頜角肥大弧形截骨術(shù)[J].中華整形燒傷雜志，1999，15(5):336-338.

[7]歸來，侯全志，張智勇，等.口內(nèi)入路下頜角肥大弧形截骨術(shù)[J].中華整形燒傷外科雜志，1998，15(5):336-338.

[8]金東浩，尤子龍，丁立惠，等.局部麻醉下口內(nèi)入路面下部輪廓整形術(shù)[J].中國美容整形外科雜志，2006，12(6):438-440.

[9]高曉燕，楊嫻嫻，張如鴻，等.下頜角外板矢狀劈除在下頜角肥大矯治中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2006，12(2):79-83.

[10]吳國平，何小川.口內(nèi)入路下頜角弧形截骨聯(lián)合下頜角外板矢狀劈出矯治下頜角肥大[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2009，15(4):244-246.

[11]張?jiān)?，王新燦，程寧新.口內(nèi)入路磨削法下頜縮小成形術(shù)[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志 2009，15(5):294-296.

[12]張震康，張熙恩，傅民魁.正頜外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:23-25.

[收稿日期]2010-06-26[修回日期]2010-09-17

編輯/張惠娟