翻轉臀大肌-脂肪筋膜瓣在修復骶尾部褥瘡中的應用

[摘要]目的:探討臀大肌-脂肪筋膜瓣在修復骶尾部褥瘡中的應用效果。方法:自2007年8月～2010年1月，應用臀大肌-脂肪筋膜瓣用于修復骶尾部褥瘡處腔隙18例，該復合組織瓣大小為5cm×6cm～7cm×8cm，然后拉攏兩側創(chuàng)緣閉合創(chuàng)面。結果:本組18例中，16例I期愈合，1例發(fā)生感染，1例血腫，均予換藥后愈合，復發(fā)率5.6%。結論:臀大肌-脂肪筋膜瓣血供豐富，易成活，應用該翻轉組織瓣可消滅創(chuàng)面處死腔，可有效防止術后褥瘡復發(fā)。

[關鍵詞]臀大肌-脂肪筋膜瓣;褥瘡;修復

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)10-1421-03

Application of gluteus maximus muscle-adipofascial turnover flap in the repairment of sacrococcygeal decubitus ulcers

LIANG Wei-zhong1，ZHAO Zuo-jun1，AI Hong-mei1，WANG Cong-feng1，YAN Ying-jun1，ZHOU Zheng2

(1.Department of Plastic Surgery，Beijing Meitan General Hospital，Beijing 100028，China;2. Department of General Surgery，Beijing Meitan General Hospital，Beijing 100028，China)

Abstract:ObjectiveTo study the clinical effect of gluteus maximus muscle-adipofascial turnover flap in the treatment of sacrococcygeal decubitus ulcers.MethodsFrom August 2007 to January 2010，18 cases of sacrococcygeal decubitus ulcers were repaired by gluteus maximus muscle-adipofascial turnover flap. The area of flaps ranged from 5cm×6cm to 7cm×8cm. The wound is then closed with direct polymerizing suture.ResultsOverall， 88% of the flaps (16 of 18) healed primarily.Two patients had early postoperative complications， including wound infection and hematoma. All of these wounds healed with dressing change.Recurrence rate of the study is 5.6 percent.ConclusionGluteus maximus muscle-adipofascial turnover flap with rich blood supply and high survival percent was a high efficiency approach for filling dead space in repairing sacrococcygeal decubitus ulcers. This method has effect on preventing recurrence of decubitus ulcers after operation.

Key words:gluteus maximus muscle-adipofascial flap;decubitus ulcers;repair

骶尾部復雜褥瘡常伴有深部肌肉的損害而在清創(chuàng)后形成空腔，應用軟組織瓣覆蓋骨性突起并有效地消滅該腔隙是防止褥瘡復發(fā)的關鍵。同時，由于該類患者健康狀況常較差，應用微創(chuàng)且有效的方法修復褥瘡成為必要。我科自2007年8月～2010年1月，將翻轉臀大肌-脂肪筋膜瓣用于骶尾部褥瘡的修復，療效滿意，現報道如下。

1臨床資料

本組18例，男10例，女8例，年齡50～67 歲，平均年齡60歲。病程3個月～1年，病灶部位均為骶尾部。病因:截癱9例，骨折長期臥床3例，腦血管疾病6例。血紅蛋白在60～80g/L，白蛋白在30～35g/L，全部褥瘡為III～IV度，潰瘍創(chuàng)面深達骨質且合并感染，創(chuàng)面面積4cm×4cm～5cm×7cm。該組患者均為術前采用多種保守方法治療褥瘡，未見有病灶好轉的病例，10例術前曾發(fā)生發(fā)熱反應等癥狀，給予物理降溫及相關抗生素后癥狀改善。

2治療方法

2.1 術前準備:根據患者身體狀況，術前適當給予加強營養(yǎng)，改善貧血和低蛋白血癥等措施。待創(chuàng)面換藥至肉芽組織新鮮，分泌物較少時方可手術(圖1)。

2.2 手術方法:取側臥位或俯臥位，9例采用局麻，9例無需麻醉。

2.2.1 清創(chuàng):取褥瘡創(chuàng)面外緣健康皮膚0.5cm處作切口;切除潰瘍及周圍瘢痕組織，包括鈣化的囊壁與竇腔;鑿去壞死骨皮質及骨突，電灼止血并沖洗，使褥瘡周緣及底部成為一新鮮創(chuàng)面。

2.2.2 皮下廣泛剝離:于清創(chuàng)后沿創(chuàng)面兩側緣進行充分的皮下組織內廣泛剝離，上方可達髂嵴下緣，下方可達臀線上方，以能達到無張力修復創(chuàng)面，且不影響血運為原則。皮下應保留一定厚度的脂肪組織，以保證皮膚成活。

2.2.3 部分臀大肌-脂肪筋膜瓣翻轉覆蓋創(chuàng)面:在創(chuàng)面遺留腔隙對側設計臀大肌-脂肪筋膜瓣，在脂肪淺面先用龍膽紫標記出組織瓣的范圍，該軟組織瓣大小為5cm×6cm～7cm×8cm，蒂部為臀大肌在骶骨背面的附著部分，游離部分為創(chuàng)面對側的部分臀大肌-脂肪筋膜瓣(圖2)，將該組織瓣由臀部外上方在肌纖維內向其蒂部掀起，附帶肌肉的厚度在1～2cm之間，將組織瓣翻轉180°緊密覆蓋于創(chuàng)面同時填塞創(chuàng)面處腔隙，并縫合固定于創(chuàng)面邊緣(圖3)。

2.2.4 閉合創(chuàng)面:拉攏兩側創(chuàng)緣直接分層縫合閉合創(chuàng)面(圖4)，注意減張縫合皮下組織。術畢放置負壓引流管，當每日引流量<10ml后拔除。

3結果

本組18例中，16例I期愈合，12～14天拆除縫線。術后1例發(fā)生感染，1例血腫，均予換藥3周后愈合。隨訪時間6個月～1年，1例術后8月復發(fā)II度褥瘡，換藥后愈合;1例死于其它疾病，其余16例無復發(fā)。復發(fā)率為5.6%。

4討論

4.1 骶尾部因血運差及局部軟組織缺乏成為褥瘡的好發(fā)部位，該處深度褥瘡多呈口小底大的葫蘆狀，一般均深達骨質且合并較大腔隙，保守療法常不能治愈[1];而單純皮瓣較薄，組織量不足，無法對褥瘡清創(chuàng)后的空腔有效填塞，很難避免術后褥瘡復發(fā)[2]。

4.2 從解剖學角度來看，臀大肌是臀部最大的菱形肌，組織量豐厚，適合填塞腔隙;但是，由于血管蒂的限制，全層臀大肌瓣移動幅度小，難以修復較大的缺損;而且，在肌肉深面分離時，對患者創(chuàng)傷大;尚可明顯影響供瓣側臀大肌功能與外觀[3]。

4.3 臀上動脈淺支在梨狀肌與臀中肌間隙穿出分為數支呈扇形分布至臀大肌上半部，血管口徑粗大，灌注壓高，使臀大肌血供充足，可提供較大范圍的組織瓣而無壞死的危險[4-5]。而且在臀部區(qū)域內有臀上動脈及臀下動脈間豐富的血管吻合網，單一軸心血管即可提供足夠血供，保證了一定范圍內肌肉的可移動性，而不影響其循環(huán)與功能;而且，該血管網尚是皮下脂肪層與肌肉淺面筋膜層的血供來源?？梢姡栽撗芫W為蒂可掀起局部組織瓣修復創(chuàng)面[6]。

4.4 Lin H等應用局部翻轉脂肪-筋膜瓣結合筋膜皮瓣修復骶部褥瘡，并認為這種翻轉組織瓣的方法簡單﹑微創(chuàng)[6]。Park S在臀大肌內順肌纖維方向分離帶血管穿支的臀大肌肌瓣修復褥瘡，認為該方法在對肌肉損傷較小的情況下使血管蒂具有足夠的長度，便于肌肉轉移覆蓋創(chuàng)面[7]。但是將脂肪-筋膜瓣或部分臀大肌肌瓣單獨應用時，對于褥瘡創(chuàng)面處腔隙較大時不能有效填塞腔隙，而在術后遺留死腔成為褥瘡復發(fā)的隱患。

基于以上理論與實踐，筆者應用將部分臀大肌結合脂肪與筋膜組織構成臀大肌-脂肪筋膜瓣翻轉填塞創(chuàng)面腔隙，有效地避免了術后褥瘡復發(fā)，療效滿意。術后褥瘡復發(fā)率為5.6%。而Wong TC[8]研究發(fā)現，臀部筋膜皮瓣與肌皮瓣在修復骶部褥瘡時，術后并發(fā)癥的發(fā)生率在15%～17%。Ahluwalia R[9]等研究發(fā)現，應用組織瓣修復骶部褥瘡時，并發(fā)癥的發(fā)生率為16%。

4.5 該方法具有如下優(yōu)點:①該組織瓣組織量充足，可以有效充填創(chuàng)面處死腔以預防復發(fā);②肌肉內血管吻合支豐富，成活率高，使組織瓣設計靈活并具有較大的移動范圍，所以，可根據受區(qū)對組織量的需求取材，具有一定隨意性;③由于本術式只是切取部分臀大肌作為肌瓣，創(chuàng)傷小，術后對髖關節(jié)功能影響較小;在褥瘡復發(fā)時，保留了較多可供再利用的肌肉組織，尤其適合于首次進行褥瘡手術的患者;而且，術后雙側臀部基本對稱，外觀較好;④因為是在臀大肌肌肉內分離肌瓣，而非在臀大肌深面分離，而肌肉的供養(yǎng)血管主干位于肌肉深層，而且其解剖位置恒定，所以術中不易被損傷而導致肌瓣成活差及不易控制的大出血，對患者的創(chuàng)傷減小。

4.6 該方法的手術適應證:褥瘡周圍組織有一定的松動性;健側臀部軟組織豐厚;深度骶部壓瘡，伴有骶骨暴露，尤其是直徑3cm以上，腔隙較深的褥瘡患者。另外，該方法尚結合直接拉攏縫合修復創(chuàng)面，不必增加新的手術切口，簡化手術操作，進一步減少了對患者的創(chuàng)傷，所以，該方法尤其適合于基礎條件差、難以耐受復雜手術的褥瘡患者。

4.7 應注意以下幾點:①術前應注意患者有無營養(yǎng)不良，改善其全身狀況，這有時比治療褥瘡創(chuàng)面更重要。②設計該復合組織瓣時，需參考臀上動脈的體表投影線，即髂后上棘與股骨大轉子的連線，該連線上、中 1/3交點附近常有一較大的血管穿支，所以，分離該復合組織瓣內側時盡量勿損傷該血管;③組織瓣大小應比需要填塞的腔隙略大，翻轉后固定于周圍組織時，避免有張力，以免影響血運;④直接拉攏縫合時應注意減張縫合，防止皮緣局部缺血;⑤因為慢性創(chuàng)面血供差[10]，術前可輔以創(chuàng)面局部氧療，以改善血供，增加手術成功率[11]。

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[收稿日期]2010-06-24[修回日期]2010-09-13

編輯/張惠娟