國(guó)外美容醫(yī)學(xué)最新動(dòng)態(tài)

1最流行的治療與預(yù)防增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的方案

對(duì)增生性瘢痕(HS)和瘢痕疙瘩(K)的預(yù)防、治療有各式各樣的方案，但有關(guān)療效的評(píng)價(jià)則缺乏多元的客觀分析，這是由于影響客觀評(píng)價(jià)的因素很多，比如:發(fā)病的人種、年齡、性別、解剖部位、病灶的大小、治療的方法、結(jié)果的評(píng)定、效果的概率及患者自身滿意程度等因素都會(huì)影響效果的分析。

1.1關(guān)于增生性瘢痕與瘢痕疙瘩的鑒別

雖然已有許多文字的表述，如:瘢痕疙瘩的外形是否超出病損范圍等，但常常見到一個(gè)切口產(chǎn)生的條狀瘢痕的一部分形如增生性瘢痕，而其中一部分又有超出病損而類似瘢痕疙瘩的外形，此時(shí)就很難界定其性質(zhì)。還有一些類似病理瘢痕的病變值得排除:Gulamhuseinuala(Ann Plast Surg，2008，60:186)報(bào)道568例病理瘢痕，經(jīng)組織學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)有惡性病理改變或退性變。因此認(rèn)為對(duì)HS、K沒有作常規(guī)病理檢查的必要，但Wong 等提出有些病變可誤診為瘢痕疙瘩，如:皮膚纖維肉瘤、巨細(xì)胞成纖維細(xì)胞瘤等。本文作者在378例病理瘢痕中，發(fā)現(xiàn)1.6%的病例是由其他病變引發(fā)的，所幸未發(fā)現(xiàn)有惡性病變者。

1.2關(guān)于病理瘢痕的預(yù)防

增生性瘢痕可見于較大的創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)切口等，而瘢痕疙瘩則可見于小的創(chuàng)傷、輕微的感染、痤瘡、注射入口等，甚至找不到誘發(fā)原因，誘發(fā)病理瘢痕的因素有多種，其中多見的因素是:傷口的張力、傷口感染、異物的影響等。

傷區(qū)皮膚的張力是誘發(fā)瘢痕增生的重要因素，瘢痕疙瘩好發(fā)部位與此多有關(guān)聯(lián)，如:前胸、肩部、肩胛區(qū)、下腹、恥骨上區(qū)、耳垂部等。病理瘢痕很少發(fā)生在張力小的頭皮區(qū)、下肢脛前區(qū)。因此，防止傷口區(qū)張力過大，保持傷處的靜息是預(yù)防瘢痕發(fā)生的有力措施。有作者在計(jì)算機(jī)上對(duì)模擬瘢痕疙瘩生長(zhǎng)圖像進(jìn)行分析，證實(shí)張力與此的關(guān)系。近來，Aarabi等在鼠背傷口通過增加張力后引發(fā)HS的增生也證實(shí)了這一點(diǎn)。臨床上Atkinson等對(duì)70名剖宮產(chǎn)者進(jìn)行觀察，術(shù)后傷口使用膠帶牽拉者，瘢痕生增明顯減輕。不過O'Brien等分析559例腹部切口用硅膠者，對(duì)高危人群瘢痕的抑制作用只有輕微的好處。

至于傷口感染或傷口異物對(duì)病理瘢痕的影響看法比較一致。主要是由于在炎癥環(huán)境下，成纖維細(xì)胞分泌相關(guān)生物活性因子的增加引發(fā)了病理瘢痕增生的系列反應(yīng)。

1.3關(guān)于增生性瘢痕的治療

傷后幾周，傷區(qū)就開始有瘢痕增生，傷后3～6個(gè)月增生達(dá)到高峰期，此后進(jìn)入平息狀態(tài)并有逐漸消退趨勢(shì)。然而由于瘢痕攣縮(特別是關(guān)節(jié)區(qū))則會(huì)導(dǎo)致畸形和功能障礙，對(duì)此類患者只能通過手術(shù)進(jìn)行治療。

3.1增生性瘢痕的手術(shù)治療:就改善因瘢痕攣縮引發(fā)的畸形和功能障礙而言，松解攣縮瘢痕，不僅能恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，而且因張力減低可促使周圍的瘢痕加速成熟。對(duì)于小的、線形瘢痕可以全部切除，但傷口縫合要避免直線式，應(yīng)采用Z形或W形使張力減低，以防止瘢痕復(fù)發(fā)。對(duì)于切除后復(fù)發(fā)的HS則要按瘢痕疙瘩進(jìn)行治療。在瘢痕手術(shù)中關(guān)于傷口縫合線的選擇，Luck等進(jìn)行了對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)使用可吸收縫線或不可吸收的縫線對(duì)瘢痕發(fā)生的影響沒有明顯的差異。但是Durkaya等卻證實(shí)胸前的手術(shù)切口用不吸收縫線者比使用可吸收縫線者瘢痕發(fā)生幾率要低。這種差異可能與傷口部位有關(guān)。

3.2增生性瘢痕的非手術(shù)治療:①壓迫療法:Chang等對(duì)122名HS患者進(jìn)行了隨機(jī)性、用彈力套壓迫療法效果的觀察，與年齡相似、燒傷面積相當(dāng)?shù)膶?duì)照組相比，其住院時(shí)間、傷口瘢痕成熟等情況無明顯差別，而Van den Kerckhove在進(jìn)行類似研究中證實(shí):使用>15mmHg的壓迫療法比對(duì)照組能加快瘢痕的成熟;②硅凝膠:可用于治療增生性瘢痕，也可預(yù)防瘢痕的增生(略);③皮質(zhì)激素:在病理瘢痕治療中普遍采用。它可以減少炎性細(xì)胞因子、化學(xué)因子、粘附因子、溶酶體、和組織基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑等生物活性物的產(chǎn)生，并且可以抑制成纖維細(xì)胞的增殖，從而發(fā)揮抑制瘢痕增生的效應(yīng)，其推薦用量為每次2.5～40mg。然而，激素應(yīng)用也有諸多缺點(diǎn):注射時(shí)劇痛;全身性可能的反應(yīng)-女性月經(jīng)失調(diào)、腎上腺皮質(zhì)功能受抑、白內(nèi)障、青光眼等;局部副作用-皮膚皮下組織萎縮、出現(xiàn)粉刺、毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚脫色等。因而，其使用也有一定的限制;④激光:Alster等觀察了脈沖染料激光+硅凝膠，或+激素治療HS，其效果并未出現(xiàn)疊加效應(yīng)。一般認(rèn)為單獨(dú)應(yīng)用激光對(duì)HS有一定的作用。Allison證實(shí)，對(duì)燒傷后的HS用激光有抑制劇癢的作用，但對(duì)縮小瘢痕、降低高度和瘢痕的硬度等方面則無效。不過，Manuskiatti等采用0.45ms的脈沖染料激光可以使瘢痕縮小，變軟，而且比使用40ms者更有效;⑤其他治療增生性瘢痕的方法:冷凍、5-氟尿嘧啶對(duì)瘢痕疙瘩有效，但不適用于HS。多種外用藥也有一定的療效，口服抗過敏藥tranilast可使HS癥狀緩解，它有減少冠狀血管收縮的作用。此外，為緩解患者精神上的壓力，對(duì)某些部位的HS 采用紋身等偽裝技術(shù)也是可用的，它有利于改善患者的自信心。

1.4瘢痕疙瘩的治療

與增生性瘢痕的治療不同，瘢痕疙瘩治療難度很大。治療前必須弄清楚是單個(gè)、小K，還是多個(gè)或大K。

1.4.1瘢痕疙瘩的手術(shù)治療:對(duì)于瘢痕疙瘩手術(shù)的目的有二:一是徹底切除全部病灶;二是縮小較大的病變區(qū)。要全部切除較小的、單個(gè)K，手術(shù)必須附加其他療法。單純切除K的復(fù)發(fā)率高達(dá)45～100%。而縮小病變區(qū)的手術(shù)，只限于切除有感染區(qū)和癥狀明顯處。對(duì)此類患者用附加療法要慎重，過量的放射治療或激素注射可能引發(fā)嚴(yán)重的負(fù)效應(yīng)。

1.4.2皮質(zhì)激素治療K:對(duì)于瘢痕疙瘩，病損內(nèi)注射類固醇激素是常用的療法，它可以單獨(dú)用也可以聯(lián)合其他療法，還可作為手術(shù)后的附加療法。Kiil等前瞻性觀察了52例單用激素注射的K患者與15例手術(shù)切除后附加激素注射的患者，發(fā)現(xiàn)兩者效果類似。1年復(fù)發(fā)者占1/3，5年復(fù)發(fā)率為50%。另一作者報(bào)道:63人單用激素注射的長(zhǎng)期有效率為82%。還有報(bào)道，聯(lián)合應(yīng)用激素注射+5FU+脈沖染料激光+冷凍的效果優(yōu)于單獨(dú)激素注射者。

1.4.3冷凍療法:由于冷凍會(huì)引起疼痛和導(dǎo)致色素沉著，此方法只適用于小的瘢痕疙瘩?？梢詥为?dú)用也可與激素注射聯(lián)合應(yīng)用。有趣的是燒傷會(huì)引起瘢痕增生，而凍傷則不會(huì)。其實(shí)兩者都會(huì)造成組織的壞死，不過引起的促炎性介質(zhì)或炎性信號(hào)通路不相同，產(chǎn)生兩種不同的后果。對(duì)這種差異的內(nèi)在機(jī)制需要進(jìn)一步研究。

1.4.4放射治療:由于放射治療有引發(fā)癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此選用放療要特別慎重，特別是在乳房和甲狀腺部位。為此，Leer等曾向全球有關(guān)腫瘤放療專家進(jìn)行咨詢，78%的相關(guān)機(jī)構(gòu)認(rèn)為:瘢痕疙瘩可以采用放射治療。在美國(guó)和加拿大的77個(gè)機(jī)構(gòu)中90%認(rèn)為可以采用放療治療K。整形外科醫(yī)師擔(dān)心放療引發(fā)癌變，應(yīng)多聽取有關(guān)專家的看法。

1.4.5抗腫瘤/免疫抑制劑:Uppal等隨機(jī)對(duì)照性研究了5-FU治療K的效果，發(fā)現(xiàn)有效率為50%。Haurant前瞻性觀察32例K切除后病損區(qū)注射5-FU，1年復(fù)發(fā)率為19%，推薦每次用量為50mg，總量為500mg。而另一作者Fitzpatic則主張每次用150mg，總量為1200～2400mg。關(guān)于干擾素的應(yīng)用有的認(rèn)為有效，但Davison等用干擾素 -2b治療39例K，結(jié)果并沒有效果。

[摘譯自 Plast Reconstr Surg， 2010，125:557-568]

2 先天性雙側(cè)小耳癥家族的家族史及遺傳學(xué)研究

作者收集了2004～2008年300名先天性小耳癥的資料。有3個(gè)小耳癥家族的資料比較完整，對(duì)其中兩個(gè)家族進(jìn)行了全面調(diào)查。調(diào)查對(duì)象為黑龍江省56名雙側(cè)先天性小耳畸形者，包括5代人的資料。其中仍健在者有42人(到2008年4月為止)，有20人表現(xiàn)為相似的雙側(cè)小耳畸形。對(duì)他們進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查分析，并抽血進(jìn)行基因?qū)W調(diào)查。

結(jié)果:56名先天性雙側(cè)小耳畸形在5代人中的分布狀況是:第一代2 人、第二代8人、第三代15人、第四代21人、第五代10人。

討論:關(guān)于先天性雙側(cè)小耳畸形的病因?qū)W，可能與goosecoid基因突變所至，而環(huán)境因素與引發(fā)基因突變有關(guān)。有些因素與發(fā)病和遺傳也有相關(guān)性，如:環(huán)境污染、化學(xué)毒物、剎蟲劑、酗酒、妊娠期的疾病等。對(duì)此，還需要進(jìn)行更深入的調(diào)查研究。

[摘譯自 Plast Reconstr Surg， 2010，125:979-987]

[第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院全軍整形外科研究所 李薈元 摘譯]