斷層皮片切削法在巨痣治療中的應(yīng)用

[摘要]目的:探討斷層皮片切削法治療巨痣的臨床療效。方法:采用滾軸式取皮刀切削巨痣達(dá)真皮淺層，創(chuàng)面不需植皮，待其自行愈合后配合預(yù)防瘢痕增生治療。結(jié)果:6例患兒取得滿意效果，3例患兒有少部分色素殘留。所有患兒術(shù)前術(shù)后毛發(fā)無(wú)明顯改變。平均治療時(shí)間為18天。結(jié)論:斷層皮片切削法治療巨痣臨床效果明顯:術(shù)后恢復(fù)快，色素殘留少，皮膚無(wú)明顯瘢痕形成，可明顯改善患者外觀。

[關(guān)鍵詞]巨痣;斷層皮片;瘢痕

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455(2010)10-1417-03

Treatment of giant congenital melanocytic nevi with split-thickness skin cutting

HONG Fan，HUANG Yan，WANG Li-ling，XIU Zhi-fu

( Department of Plastic Surgery，Zhongshan Hospital，Xiamen University，Xiamen 361004，F(xiàn)ujian，China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the clinic curative effect of surgery of split-thickness skin cutting.MethodsCutting GCMNs extend to the superficial dermis with dermatome.As soon as the affected area healed，treated with preventing scar hyperplasia. ResultsIn all cases ，hair has not decreased after surgery.Average therapy time is 18 days. Six cases have satisfactive effect，three cases leaved partial pigment. ConclusionSplit-thickness skin cutting is a useful method for the treatment of GCMN，leaves cosmetically satisfactory results:little scathe，few pigment leaved and not evidence scar

Key words: giant congenital melanocytic nevi(GCMNs);split-thickness skin;scar

巨痣是一種以痣面積巨大為特征的先天性黑色素痣，面積巨大或覆蓋手等特殊部位，可累積整個(gè)肢體、頭面部肩部或軀干部。皮膚表面為黑色，質(zhì)軟，粗糙肥厚，高低不平，伴有毛發(fā)生長(zhǎng)，外周可見(jiàn)散在小衛(wèi)星灶[1]。巨痣的傳統(tǒng)外科治療包括切除植皮、皮膚軟組織擴(kuò)張后切除等。但因巨痣面積大，傳統(tǒng)植皮術(shù)術(shù)后常留下令人遺憾的瘢痕;應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張技術(shù)因注水時(shí)間長(zhǎng)、給患者生活帶來(lái)許多不便，在面積特別巨大的巨痣或肢體等特殊部位軟組織擴(kuò)張無(wú)法達(dá)到修復(fù)要求，有一定局限性。我們采用斷層皮片切削法治療巨痣，術(shù)后恢復(fù)快，殘留色素少，瘢痕不明顯，可明顯改善患者外觀。

1資料和方法

1.1 臨床資料:本組共10例，男6例，女4例。年齡1歲4個(gè)月～6歲，平均4歲。體重12～26kg，平均21.5kg。巨痣部位在腰臀部、背部、四肢等處。平均住院時(shí)間18天。典型病例治療情況見(jiàn)圖1～3。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 巨痣面積計(jì)算:參照體表面積計(jì)算數(shù)據(jù)[2-3]分別測(cè)定患兒體表面積，巨痣面積按照平面幾何法測(cè)量計(jì)算。巨痣占體表面積百分比計(jì)算公式:巨痣占體表面積百分比= [痣面積(cm2) / 體表面積(cm2)]×100%。

1.2.2 手術(shù)方法:對(duì)照II度燒傷面積(占體表面積5%～15%)中度燒傷患兒可出現(xiàn)有效循環(huán)血量不足、水電解質(zhì)失衡、體溫增高等全身反應(yīng)[4]。手術(shù)分次進(jìn)行，一次手術(shù)面積不超過(guò)患兒體表面積的5%。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，根據(jù)巨痣生長(zhǎng)的不同部位采取不同適宜手術(shù)操作的體位。全麻后手術(shù)前，術(shù)區(qū)用1:200 000腎上腺素生理鹽水行皮下腫脹注射，采用滾軸式取皮刀，控制取皮刀角度和力度，沿巨痣邊緣順序切削巨痣表面皮膚，以創(chuàng)面細(xì)密針尖樣滲血至點(diǎn)狀出血為度，盡可能切削痣體至肉眼看不見(jiàn)色素組織。切削巨痣完畢后將貝復(fù)濟(jì)(bFGF) 2萬(wàn)U均勻?yàn)⒃趧?chuàng)面上，用凡士林紗布、紗布、棉墊分層覆蓋，加壓包扎。活動(dòng)部位采用石膏繃帶固定制動(dòng)。術(shù)后5天打開(kāi)敷料，保留最底層凡士林紗布，紅外線烘烤術(shù)區(qū)，保持創(chuàng)面干燥，凡士林紗布自行脫落后輔助抗瘢痕治療(彈力套持續(xù)壓迫加硅酮霜按摩)。

2結(jié)果

本組患兒病理結(jié)果均顯示為皮內(nèi)痣，隨訪3個(gè)月～1年半，色素殘留少，術(shù)區(qū)愈合良好(見(jiàn)圖3)。所有患兒術(shù)后均未見(jiàn)大面積增生性瘢痕，術(shù)區(qū)愈合良好，術(shù)區(qū)皮膚質(zhì)地柔軟，色澤與周?chē)つw無(wú)明顯差異，彈性良好，臨近關(guān)節(jié)無(wú)功能障礙。無(wú)其它并發(fā)癥出現(xiàn)。我們?cè)u(píng)價(jià)術(shù)后療效以?xún)煞矫?瘢痕及色素消退程度。以色素消退至與周?chē)つw顏色相近為佳，以色素有消退，但無(wú)完全消退為良好。以色素?zé)o明顯變化為差。以無(wú)瘢痕增生，皮膚表面平整柔軟有延展性為佳;以有部分瘢痕增生，皮膚表面有不平整仍保持柔軟有延展性為良好;以瘢痕增生，皮膚表面不平整，皮膚堅(jiān)硬無(wú)延展性為差。以?xún)身?xiàng)指標(biāo)均為佳者術(shù)后評(píng)價(jià)為佳，以?xún)身?xiàng)指標(biāo)其中一項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)為良好者評(píng)價(jià)為良好，以?xún)身?xiàng)指標(biāo)中一項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)為差者評(píng)價(jià)為無(wú)效。評(píng)價(jià)術(shù)后療效見(jiàn)表1。

3討論

巨痣形成的病因尚不清楚， 有學(xué)者認(rèn)為與神經(jīng)嵴細(xì)胞的異常遷移或增生有關(guān)[4]。Hanawa 等[5]認(rèn)為巨痣患者，特別是5歲以下的患兒存在痣體內(nèi)黑素生成加速現(xiàn)象。既往臨床發(fā)現(xiàn)，巨痣局部創(chuàng)傷愈合后恢復(fù)正常[6]，此機(jī)制是否與“創(chuàng)傷性白癜風(fēng)”相同有待進(jìn)一步研究。有學(xué)者認(rèn)為[7]，巨痣細(xì)胞在出生后大量延伸至皮膚深層，出生后立即行巨痣表面皮膚切除也許能夠防止巨痣延伸至深層組織。國(guó)外學(xué)者[8-12]采用磨削法或刮除法治療巨痣，報(bào)導(dǎo)治療效果良好。 但僅針對(duì)新生兒或一歲以?xún)?nèi)患兒，若患兒年齡超過(guò)1歲，則痣細(xì)胞遷入到真皮深層，治療效果有待考證。本組患兒最大年齡達(dá)6歲，最小年齡也超過(guò)1歲，運(yùn)用斷層皮片切削法切除巨痣，通過(guò)手術(shù)技巧控制切削深度，大部分創(chuàng)面幾乎不留瘢痕愈合。我們認(rèn)為:用切削的方法切除巨痣，通過(guò)切除全部或大部分皮膚上的黑痣組織，一方面達(dá)到痣細(xì)胞減容目的，另一方面通過(guò)手術(shù)創(chuàng)傷，可能使巨痣痣細(xì)胞黑素生成減緩甚至停止。我們的手術(shù)結(jié)果與既往臨床發(fā)現(xiàn)相符合，但仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)此種猜想。

巨痣的傳統(tǒng)手術(shù)治療主要有分期切除、部分或全部切除加中(全) 厚植皮或游離皮瓣及擴(kuò)張皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。這些方法同一般軟組織缺損修復(fù)。因巨痣本身存在范圍廣或覆蓋部位較特殊，用傳統(tǒng)的手術(shù)方法手術(shù)創(chuàng)傷大、治療時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢，供皮區(qū)遺留瘢痕或術(shù)區(qū)瘢痕影響功能等問(wèn)題?；純杭盎純杭覍匐y以接受。我們采用斷層皮片切削法治療巨痣有以下幾個(gè)手術(shù)優(yōu)點(diǎn):① 與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，創(chuàng)傷小，無(wú)需供皮區(qū)，避免供皮區(qū)瘢痕產(chǎn)生;②操作簡(jiǎn)單;③住院時(shí)間短，恢復(fù)快;④為術(shù)后激光治療提供條件?？勺畲蟪潭鹊夭黄茐幕純浩つw功能和形態(tài)的前提下控制了其發(fā)展，改善外觀，并為進(jìn)一步脫毛治療及去除色素沉著治療提供條件。在巨痣切除術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)及改善外觀上有巨大優(yōu)勢(shì)，但也存在一些不足:切除不夠徹底，一次性無(wú)法切除過(guò)深、面積過(guò)大巨痣，需二次手術(shù)治療。術(shù)后毛發(fā)仍然生長(zhǎng)，或遺留少量色素沉著。Kazuo Kishi[14]等人應(yīng)用斷層皮片切除法切除巨痣表面皮膚至肉眼未見(jiàn)色素殘留后，將切除下的巨痣皮膚應(yīng)用酶解方式分離出表皮層，酶解表皮回植術(shù)區(qū)，大大降低了術(shù)區(qū)感染幾率及術(shù)區(qū)愈合時(shí)間。并同時(shí)消除巨痣表面大部分毛發(fā)。在今后的臨床中，也可以探索使用此法，減少術(shù)后愈合時(shí)間，減輕患者術(shù)后痛苦。

臨床上可以觀察到斷層皮片切削巨痣表面皮膚后，短期效果良好，長(zhǎng)期效果還有待于進(jìn)一步觀察。Kazuo Kishi[14]等人報(bào)道巨痣切除酶解表皮回植術(shù)后一年術(shù)區(qū)再生真皮沒(méi)有色素痣細(xì)胞。此手術(shù)是否能夠長(zhǎng)期抑制痣細(xì)胞及黑素細(xì)胞增生及抑制可能的機(jī)制還需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

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[收稿日期]2010-06-16 [修回日期]2010-09-24

編輯/張惠娟