火器傷牙槽突缺損的牽張成骨治療

[摘要]目的:探討牽張成骨技術(shù)治療火器傷牙槽突缺損的臨床應(yīng)用。方法:2例患者分別因火槍和炸藥爆炸導(dǎo)致下頜骨牙槽突缺損，一期經(jīng)清創(chuàng)處理，遺留嚴(yán)重牙槽突缺損，影響義齒修復(fù)，接受牽張成骨治療，其中1例行垂直骨牽張，另1例接受水平骨牽張。結(jié)果:2例患者均順利完成治療，垂直骨牽張升高牙槽突約7mm，水平骨牽張牙槽突恢復(fù)長(zhǎng)度約16mm，X線顯示成骨良好。結(jié)論:牽張成骨技術(shù)可以有效地修復(fù)火器傷牙槽突缺損，并為最終重建咬合關(guān)系和實(shí)現(xiàn)功能性修復(fù)提供了基礎(chǔ)，為火器傷的救治提供了一條新的修復(fù)方法，值得臨床借鑒和推廣。

[關(guān)鍵詞]牽張成骨;火器傷;牙槽突缺損;修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R782.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455(2010)10-1469-04

Clinical application of distraction osteogenesis techniques in alveolar defects wounded by firearm

CHEN Shu-jun1，JI Ning2，HAN Xiao-xian1，NIU Xue-gang1，CHEN Yu-xuan1，LIN Xue-mei1，LIU Rui-feng1，WEI Xiao-zong1，LIU Yan-kun1

(1.Department of Stomatology，252nd Hospital of PLA，Baoding 071000，Hebei，China;2. Department of Infection and Quality control， 252nd Hospital of PLA)

Abstract: ObjectiveTo investigate the clinical application of distraction osteogenesis techniques in alveolar defects wounded by firearm.MethodsSerious alveolar defects were remained in 2 patients wounded by firearm after first-stage debridement， causing increasing difficulty in denture.Distraction osteogenesis techniques were used for the solution with horizontal distraction in one case and vertical distraction in the other. Results The two patients were performed as planned. The amounts of distraction were 7mm in horizontal distraction， and 16mm in the vertical distraction. All the territories showed good new bone by X-ray examination. Conclusion Distraction osteogenesis was an effective method for the repair of alveolar defects wounded by firearm，which sets a foundation for further occlusal reconstruction and functional repair. This technique provides a new approach for the treatment of alveolar defects wounded by firearm and is good for popularize.

Key words:distraction osteogenesis;firearm wound;alveolar defects;repair

由于外傷、腫瘤、牙周病等原因引起的牙槽骨高度嚴(yán)重不足往往給義齒修復(fù)帶來困難，傳統(tǒng)的植骨術(shù)和骨引導(dǎo)再生技術(shù)(guided bone generation，GBR)由于受到軟組織量不足等問題，限制了其臨床應(yīng)用[1]。牽張成骨在頜面部骨缺損治療上的應(yīng)用為牙槽突缺損的治療提供了新的手段。它通過某種牽張裝置，使骨切開處的骨組織受到緩慢而穩(wěn)定的牽引和張力，激活細(xì)胞的增殖與合成功能，促使組織的再生，從而達(dá)到增長(zhǎng)和伸直骨骼的目的[2-3]。由于火器傷本身特點(diǎn)，其所造成的骨折往往是粉碎性的，針對(duì)牙槽突，這種骨折碎片常無法保留，從而造成嚴(yán)重的牙槽突缺損[4]。我科采用牽張成骨技術(shù)成功治療2 例火器傷牙槽突缺損患者?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料:共2例患者，均為女性，年齡分別為24歲和30歲，致傷原因?yàn)榛饦寕捅▊?見表1)。

1.2病例介紹及治療方法

1.2.1病例1:患者張某，主因頭面部槍傷2h入院?；颊呦当凰擞米灾苹饦寭糁忻娌?，臨床檢查見面部腫脹明顯，頭面部可見多處彈道及軟組織裂口，唇部多處裂傷，A3-B3、C1-C3、D1外傷性缺失，上下頜多處牙槽突碎裂，舌正中全層裂開，入院診斷:①頭面部槍傷;②上下頜骨骨折;③頭面部異物;④A3-B3、C1-C3、D1外傷性缺失。入院后因患者傷情嚴(yán)重，分兩次清創(chuàng)，清除約56枚金屬彈片及彈丸，另有部分金屬異物為避免更大創(chuàng)傷未取出。2個(gè)月后，患者因下頜C3-D1牙槽嵴低平(如圖1～2)，再次入院接受牽張成骨治療，手術(shù)于C3-D1部位做矩形截骨，設(shè)計(jì)10mm×22mm骨轉(zhuǎn)移盤，鈦釘固定牽張成骨器，加力端自頦部皮膚穿出(如圖3)，術(shù)后第8天開始加力，行垂直骨牽張，牽引速度1.05mm/天(分3次)，牽引7天，結(jié)束骨牽張，患者出院，4個(gè)月后第3次入院，接受骨牽張器取出及種植體植入治療，后期佩戴義齒修復(fù)。

1.2.2病例2:患者權(quán)某，主因頭面部、軀干、四肢炸傷4h入院。患者系大量鞭炮引燃爆炸，致全身多處部位炸傷。臨床檢查見頭面部、軀干、四肢約30% II°燒傷，下頜骨粉碎性骨折，多處軟組織缺損，骨質(zhì)外露。入院診斷:①全身多處炸傷;②下頜骨粉碎性骨折;③全身多處燒傷(30% II°);④右趾骨骨折。入院后口腔頜面外科和創(chuàng)傷骨科聯(lián)合清創(chuàng)，術(shù)后患者全身多處傷口感染，并伴有高熱，經(jīng)再次切痂清創(chuàng)后好轉(zhuǎn)，燒傷處植皮成活，頜面部傷口愈合，術(shù)后1年，患者因頜面部嚴(yán)重軟組織畸形，C4部位下頜骨外露，并有瘺管形成，長(zhǎng)期不愈，再次入院接受面部畸形整復(fù)、右側(cè)下頜骨死骨摘除和下頜骨牽張成骨治療(如圖7)。手術(shù)矩形截除約18mm×12mm死骨，遺留骨缺損采用水平骨牽開進(jìn)行修復(fù)。手術(shù)設(shè)計(jì)寬約15mm，包括C1C2在內(nèi)的骨轉(zhuǎn)移盤，加力端由頦部穿出，術(shù)后6天牙槽嵴頂粘膜因張力過大裂開，行生物膜覆蓋，第8天開始加力，牽引速度1.05mm/天(分3次)，第14天加力桿處軟組織呈現(xiàn)輕度炎癥表現(xiàn)，給予沖洗換藥，牽引未停止，順利完成骨牽張，治愈出院(如圖8)。

2結(jié)果

2.1病例1:患者7天完成骨牽張加力，骨轉(zhuǎn)移盤移動(dòng)約7mm，牙槽突高度與相鄰正常牙槽骨高度相同，局部超出，位置穩(wěn)定，無松動(dòng)，表面粘膜顏色正常，無破潰，全口曲面斷層片顯示牽開區(qū)域?yàn)橥腹鈪^(qū)。牽張完成時(shí)臨床檢查見骨牽張牙槽突形態(tài)良好(高度和寬度)，粘膜正常，下頜骨三維重建顯示牽張區(qū)為骨性硬組織充填，與周圍骨組織無明顯界限，取出骨牽張器時(shí)見牽張區(qū)域骨面平整，骨密度與周圍正常牙槽骨相似，患者新生牙槽骨完全能夠滿足種植需要，共植入4枚種植體，均獲得骨性結(jié)合，佩戴義齒后患者對(duì)外形和咀嚼功能非常滿意(如圖4～6)。

2.2病例2:患者19天完成骨牽張加力，未受傷口感染影響，骨轉(zhuǎn)移盤移動(dòng)約16mm，附帶的C1C2向遠(yuǎn)中移動(dòng)接近C6位置，牙槽突高度保留完好，與周圍正常牙槽突高度相近，粘膜裂開感染經(jīng)換藥后愈合，曲面斷層顯示骨轉(zhuǎn)移盤被牽引至指定位置，牽張完成時(shí)三維重建見牽張區(qū)域硬組織形成良好，取出骨牽張器時(shí)見牽張區(qū)域牙槽骨高度正常，舌側(cè)新骨形成良好，頰側(cè)稍差，牙槽骨寬度相對(duì)較鄰近正常骨組織窄，患者因個(gè)人原因未接受進(jìn)一步治療，活動(dòng)義齒修復(fù)，對(duì)外形和功能滿意(如圖9～10)。

3討論

牙槽突高度不足傳統(tǒng)修復(fù)方法主要是自體骨移植，髂骨是最常用的選擇，然而自體骨移植常會(huì)帶來以下問題[5-6]:①另外開辟術(shù)區(qū)，導(dǎo)致術(shù)后畸形或功能障礙;②受區(qū)軟組織量不足，牙槽突高度恢復(fù)有限;③移植骨吸收明顯。骨引導(dǎo)再生術(shù)也主要應(yīng)用于較小的缺損。因此，包括創(chuàng)傷、腫瘤、先天畸形以及失牙后的頜骨萎縮是口腔臨床工作中經(jīng)常要面臨的挑戰(zhàn)。牽引成骨的應(yīng)用，改變了傳統(tǒng)的外科治療思路，為牙槽突缺損的治療提供了另外一種選擇[7]。傳統(tǒng)方法存在的缺點(diǎn)正是牽張成骨的優(yōu)點(diǎn)，一方面無需異位取骨，減少了取骨區(qū)出現(xiàn)問題的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面在骨延長(zhǎng)的同時(shí)，軟組織也得到了延長(zhǎng)，這一優(yōu)點(diǎn)是獨(dú)到的，其他方法所不能解決的。另外，不存在明顯的骨吸收。

火器傷造成的頜面部骨折多數(shù)是粉碎性骨折，包括牙槽突骨折在內(nèi)。與非火器傷牙槽突骨折相比較，火器傷牙槽突骨折骨缺損通常是不可避免的，另外嚴(yán)重的軟組織損傷，導(dǎo)致清創(chuàng)愈合后明顯的軟組織瘢痕，傳統(tǒng)方法修復(fù)困難，在這種條件下，牽張成骨似乎是最佳的修復(fù)方法。

火器傷常有嚴(yán)重的污染，特別是空腔效應(yīng)產(chǎn)生的負(fù)壓作用和地面爆炸的彈片，可將塵土和細(xì)菌帶入組織。穿通口腔、鼻腔、上頜竇的傷道，可因這些腔、竇中棲息的細(xì)菌進(jìn)入傷口而污染。如牙碎片進(jìn)入組織，也可將細(xì)菌帶入。所以，火器傷感染的機(jī)會(huì)較多[8-9]。在我們前期的犬下頜骨火器傷缺損牽張成骨修復(fù)實(shí)驗(yàn)中，初期失敗率甚至達(dá)到了50%，因此為保證臨床研究的成功率，2例患者我們均采用二期牽張成骨途徑，但是火器傷的一期修復(fù)仍是臨床所追求的目標(biāo)之一。

傳統(tǒng)植骨方法重建牙槽突高度一般不超過10mm，否則軟組織難以覆蓋[10]。另外也可以采用GBR技術(shù)，但GBR技術(shù)恢復(fù)牙槽突唇頰側(cè)寬度比較滿意，增加牙槽突高度一般不超過6mm[11]。在病例1的選擇中，雖然牙槽突缺損高度僅有7mm，但由于火器傷嚴(yán)重的軟組織瘢痕畸形，切開植骨后覆蓋較為困難，GBR技術(shù)似乎也并非最佳選擇，因此我們?nèi)圆捎昧藸繌埑晒欠椒ɑ謴?fù)牙槽突高度。

牙槽突牽張成骨根據(jù)剩余骨量條件可以采用垂直和水平骨牽張兩種方式。垂直骨牽張一般轉(zhuǎn)移桿放置于下頜骨下緣，避免了面部明顯部位瘢痕，更容易為患者所接受，操作相對(duì)簡(jiǎn)單。另外，由于正常牙槽骨高度有限，骨牽張距離短，治療時(shí)間相應(yīng)縮短，感染幾率減小。病例1牽張加力僅進(jìn)行了7天(7mm)即達(dá)到了正常牙槽骨高度。因此垂直向牙槽骨牽張?jiān)谂R床上采用最多。而有些病例垂直牽張并不能滿足需要。在病例2，患者除牙槽突缺損外，患者伴有部分下頜骨體部骨缺失，采用垂直骨牽張方式無法制作骨轉(zhuǎn)移盤，因此我們采用水平骨牽張的方式，在缺損的近中制作骨轉(zhuǎn)移盤，向遠(yuǎn)中進(jìn)行牽張，骨轉(zhuǎn)移盤移動(dòng)約16mm，同樣完成了骨缺損的修復(fù)。表明水平骨牽張治療牙槽骨缺損也是行之有效的。

牽張成骨也存在明顯缺點(diǎn)，比如整體治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，需二次手術(shù)取出牽張器，醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)增加等。另外感染也是牽張成骨治療存在的不可忽視的問題，牽引器長(zhǎng)時(shí)間暴露于口腔內(nèi)有繼發(fā)感染、骨不愈合、甚至骨壞死的可能[12]。本組病例中，病例2患者植入骨牽張器后口內(nèi)因?yàn)閲?yán)重的瘢痕存在，導(dǎo)致表面軟組織張力過大，裂開發(fā)生感染，經(jīng)換藥愈合，其間骨牽張并未停止，牽張效果也基本滿意。因此筆者認(rèn)為，骨牽張過程中發(fā)生軟組織感染并不代表治療失敗，只要保證通暢引流，加強(qiáng)換藥，感染通?？梢钥刂疲粫?huì)延及骨轉(zhuǎn)移盤，成骨效果仍然可以接受。

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[收稿日期]2010-09-07 [修回日期]2010-10-08

編輯/何志斌