提上瞼肌縮短術(shù)治療先天性不全性上瞼下垂的體會

先天性上瞼下垂是由于上瞼提肌機(jī)能障礙，上瞼緣遮蓋部分或全部瞳孔。上瞼提肌功能完全喪失的稱完全性上瞼下垂，部分喪失的稱不全性上瞼下垂或部分性上瞼下垂[1]。筆者從2003～2009年用提上瞼肌縮短術(shù)治療單純性不全性先天性上瞼下垂90例，取得了良好效果，但術(shù)后也出現(xiàn)了許多并發(fā)癥，主要為矯正不足、過矯、瞼外翻、穹窿結(jié)膜脫垂，眼瞼閉合不全、上瞼遲滯、眼瞼下垂復(fù)發(fā)等?？偨Y(jié)如下。

1臨床資料

本組共治療不全性先天性上瞼下垂90例，年齡8～35歲。單側(cè)者6例，均采用局麻下皮膚入路。術(shù)后出現(xiàn)矯正不足10例，矯正過度3例，瞼外翻1例，穹窿結(jié)膜脫垂4例，均經(jīng)過二次手術(shù)矯正而修復(fù)。隨訪6月～3年，效果良好。

2手術(shù)方法

2.1 確診為先天性不全性上瞼下垂

2.1.1 詢問病史，排除外傷、手術(shù)、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等后天性原因引起的上瞼下垂，鑒別重癥肌無力引起的上瞼下垂。

2.1.2 測量:①下垂量的測量:上瞼遮蓋瞳孔的程度(自然光線下):正常人平視時上瞼遮蓋上方角膜2mm(約1/5)，若遮蓋在瞳孔中央以上為不完全性下垂(下垂量≤4mm)，遮蓋超過瞳孔中央為完全性下垂(下垂量>4mm);②上瞼提肌肌力的測定:囑患者向下看，用拇指壓迫眉弓，抑制額肌，以厘米尺0刻度置于上瞼緣最低點(diǎn)然后讓患者睜眼向上看，測出上瞼緣向上移動量，馬慶恂等統(tǒng)計我國正常人的上瞼提肌活動幅度為13.37±2.55mm，≥8mm為良好，4～7㎜為中等，0～3mm為弱[2]。臨床多采用宋儒耀等判斷上瞼下垂程度(表1)[3]的標(biāo)準(zhǔn)。

2.2術(shù)前設(shè)計:以瞼板寬度設(shè)計重瞼切口線;以瞼緣位置上提至角膜上緣上約1mm為矯治標(biāo)準(zhǔn)，初步確定提上瞼肌縮短的量(按1:4～6的比例)[2]。也可以上瞼提肌肌力來確定縮短量(表2)[3]。

2.3 以0.2%的地卡因點(diǎn)眼麻醉角膜及結(jié)膜后，常規(guī)消毒鋪巾，用含腎上腺素的1%利多卡因作眼瞼浸潤麻醉，按設(shè)計切口線切開皮膚，切除瞼板前眼輪匝肌，顯露眶膈及瞼板，創(chuàng)面徹底止血。剪開眶膈，切除部分眶膈脂肪，在眶膈后解剖提上瞼肌，直至節(jié)制韌帶。在結(jié)膜囊置瞼板保護(hù)器保護(hù)角膜，將眼瞼向下牽拉，充分暴露提上瞼肌建模，用麻藥在腱膜和結(jié)膜之間作水分離后，在腱膜兩側(cè)縱行切開并分離腱膜，注意保護(hù)結(jié)膜的完整性，形成從瞼板上緣到節(jié)制韌帶的寬約1.5cm腱膜瓣，沿瞼板上緣切斷提上瞼肌腱膜并向下牽拉，依術(shù)前估計的縮短量，將腱膜褥式縫合固定于瞼板的上1/3處，囑病人睜眼，檢查下垂是否得到滿意矯正，否則重新調(diào)整。剪去多余的腱膜，將肌肉斷端與瞼板縫合。若上瞼皮膚過于松弛，適量切除上唇皮膚，按重瞼法間斷縫合皮膚。結(jié)膜囊涂紅霉素眼膏，上下瞼牽引縫線閉合瞼裂，雙眼加壓包扎。術(shù)后3天復(fù)查，去除包扎，拆除牽引線，白天眼藥水點(diǎn)眼，睡前結(jié)膜囊涂眼膏保護(hù)角膜，直至瞼裂閉合。術(shù)后7天拆線。

3結(jié)果

本組共例，均為先天性不全性上瞼下垂，術(shù)后暫時出現(xiàn)瞼裂閉合不全，在2周完全恢復(fù)。出現(xiàn)矯正不足10例，于術(shù)后3～6月再次行提上瞼肌縮短而矯正。出現(xiàn)矯正過度3例，經(jīng)過用力閉眼做上瞼向下加壓按摩、上瞼緣與下瞼緣縫合固定而恢復(fù)。瞼外翻1例，于術(shù)后2周再次切開將腱膜吻合點(diǎn)向上移后而恢復(fù)。穹窿結(jié)膜脫垂4例，是分離穹窿部結(jié)膜時同時分離了球結(jié)膜造成。發(fā)現(xiàn)后及時在結(jié)膜囊放置凡士林紗塊將其壓回，水腫消退后 自然恢復(fù)。出現(xiàn)雙側(cè)重瞼不對稱20例，半年后根據(jù)患者要求僅行重瞼調(diào)整。典型病例治療情況見圖1～3。

4體會

4.1 先天性上瞼下垂在臨床中最常見，是由于提上瞼肌發(fā)育不全或支配提上瞼肌的神經(jīng)中樞性或周圍性缺損所致，常與遺傳有關(guān)。提上瞼肌所含橫紋肌纖維量越接近正常下垂越輕，反之越重[2]。提上瞼肌縮短術(shù)合乎生理和美容要求，術(shù)后遠(yuǎn)期效果良好，但必須是提上瞼肌功能尚未完全消失的病人。所以術(shù)前必須正確判斷患者為不全性上瞼下垂。

4.2 術(shù)前必須檢查上直肌功能，即bell現(xiàn)象，若陽性可稍多量矯正，若陰性則要保守，以免術(shù)后發(fā)生暴露性角膜炎[4]。

4.3 每位患者的下垂程度不一樣，上瞼提肌肌力、節(jié)制韌帶對上瞼提肌的壓迫及是否合并內(nèi)眥贅皮及贅皮的輕重程度不可能一樣，因此不可能根據(jù)一個不變的數(shù)據(jù)來指導(dǎo)手術(shù)。在糾正內(nèi)眥贅皮后充分分離上瞼提肌，松解節(jié)制韌帶后，將其輕輕向下牽拉，在適度張力下將上瞼提肌固定于相應(yīng)的瞼板位置上，先打一個活結(jié)，如果認(rèn)為達(dá)到手術(shù)要求，兩眼基本對稱，則結(jié)扎縫線。上瞼提肌薄弱者瞼緣置在角膜緣上2mm處，待術(shù)后手術(shù)反應(yīng)消退，瞼緣正好位于角膜緣下1～2㎜處。上瞼皮膚已作足夠切除者，可將瞼緣置于角膜上緣，這樣術(shù)后眼瞼閉合不全會明顯減輕。矯正不足者是縮短不充分所致，一般于術(shù)后3～6月再次縮短;矯正過度是提上瞼肌切除過多或固定提上瞼肌于瞼板的位置過低所致，輕度者經(jīng)過用力閉眼做上瞼向下加壓按摩、上瞼緣與下瞼緣縫合固定多數(shù)能恢復(fù)，若重度者則需行提上瞼肌延長術(shù)。

4.4 腱膜與瞼板固定的位置:多數(shù)病例將上瞼提肌固定于瞼板中上1/3平面，不會出現(xiàn)瞼內(nèi)翻和瞼外翻，術(shù)中在固定3針后及時觀察瞼緣形態(tài)、及時調(diào)整。

4.5 對于單側(cè)上瞼下垂者:這類患者一般健側(cè)眼為單眼皮，為了達(dá)到雙側(cè)對稱，我們先對患眼行下垂矯正，術(shù)后6月待腫脹完全消退，重瞼恢復(fù)自然后再做健側(cè)的重瞼術(shù)。對于一側(cè)完全下垂一側(cè)不完全下垂者，因額肌替代后的應(yīng)力延長量與腱膜的應(yīng)力延長量不完全一致，應(yīng)該先做不完全下垂側(cè)，6月后再做完全下垂側(cè)。

4.6 眼瞼閉合不全:一般上瞼提肌縮短術(shù)后都會有不同程度的眼瞼閉合不全，一段時間后會逐漸改善、消失。明顯的眼瞼閉合不全可能導(dǎo)致暴露性角膜炎，因此術(shù)后可做上下瞼牽引縫線閉合瞼裂。

4.7 上瞼遲滯:可能為上瞼提肌分離不充分，特別是上瞼提肌的內(nèi)外側(cè)角緊張是造成遲滯的原因之一，術(shù)中都需剪斷[4];在上瞼提肌縮短超過20mm時節(jié)制韌帶未完全剪斷[4]、縫線帶上了眶隔均可引起上瞼遲滯，應(yīng)及時拆除縫線進(jìn)一步處理。

4.8 上瞼皮膚切取量要少:上瞼提肌腱膜縮短后隨著瞼裂逐漸閉合，腱膜會有一定量的應(yīng)力延長，瞼緣會下降1～2mm，所有上瞼皮膚切除量要少于重瞼的去皮量或者不去皮，確保重瞼的自然形態(tài)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王先成，趙柏程.整形美容手術(shù)常見問題與對策[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2009:115.

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[3]宋儒耀，方彰林.美容整形外科學(xué)[M].3版.北京:北京出版社，2002:614-616.

[4]魏奉才，公茂來.美容整形外科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:206-208.

[收稿日期]2010-06-10 [修回日期]2010-08-16

編輯/張惠娟