鼻中隔軟骨和肋軟骨在唇裂鼻畸形修復(fù)中的比較研究

[摘要]目的:通過自體鼻中隔軟骨和肋軟骨在唇裂鼻畸形修復(fù)中的比較研究，為進(jìn)一步完善唇裂鼻畸形的手術(shù)方法提供依據(jù)。方法:切取自體的鼻中隔軟骨或肋軟骨，制成鼻支架;植入鼻支架并進(jìn)行解剖復(fù)位。采用定性的方法觀察二組患者術(shù)后鼻底寬度對(duì)稱性、鼻尖、鼻孔形態(tài)、鼻小柱高度、鼻背形態(tài)和鼻翼對(duì)稱性，然后進(jìn)行比較分析。結(jié)果:自體鼻中隔軟骨與自體肋軟骨植入矯正唇裂鼻畸形患者，在鼻底寬度和對(duì)稱性、鼻孔形態(tài)、鼻翼對(duì)稱性的改善中二組間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而鼻小柱高度、鼻背形態(tài)和鼻尖形態(tài)的改善二組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:自體肋軟骨組較自體鼻中隔軟骨組對(duì)鼻部形態(tài)的改善更明顯;但自體肋軟骨組有創(chuàng)傷大、患者難于接受等缺點(diǎn);自體鼻中隔軟骨組創(chuàng)傷小、無第二手術(shù)野，可利用的組織量過少。因此，本研究認(rèn)為:利用鼻中隔軟骨或肋軟骨矯正唇裂鼻畸形各有優(yōu)缺點(diǎn)，需謹(jǐn)慎選擇、因人而異。

[關(guān)鍵詞]唇裂;鼻畸形;肋軟骨;鼻中隔軟骨

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455(2010)10-1449-07

Comparison with nasal septal cartilage and costal cartilage in the cleft lip nasal deformity

SONG Zhi-yong1，LI Xiao-lin2，WU Guo-hui2，WANG Wen-ying2

(1.Department of Burn and Plastic Surgery，Liuyang Traditional Chinese Medical Hospital， Liuyang 410300，Hunan，China;2. Department of Plastic and Maxillofacial Surgery， Jiangxi Provincial People's Hospital，Nanchang 330006，Jiangxi，China)

Abstract: ObjectiveThe purpose of this study is to research an effective method to deal with the cleft lip nasal deformity in the comparison of the reconstruction of nasal deformitieswith application of nasal septal cartilage and costal cartilage.MethodsWe make a nasal stent with the septal cartilage or costal cartilage which is taken from their body. The nosal formation was reconstructed when the nasal stent is implanted. Using the method of qualitative analysis，we observed two groups of the patients in nasal base width symmetry，nose tip，nostril shape，nasal columella height，nasal dorsum shape and alar symmetry.ResultsThere has no statistical significance in the width of the nasal base，nostril shape，the improvement in alar symmetry between the two groups. There has statistical significance in the nasal columella height，nasal dorsum shape，nasal tip between the two groups.ConclusionThe group autogenous costal cartilage was grafted has better results than the group autogenous septal cartilage was simply implanted. To get autogenous septal cartilage does not require a second surgical field，but the septal cartilage is too small. There have a lot of shortcomings which are not accepted by patients when you get autogenous costal cartilage，such as a big scar. So we believe that the two surgical techniques have their advantages and disadvantages. You should choose a good method according to the characteristics of the individual.

Key words:cleft;nasal deformities;costal cartilage;nasal septal cartilage

唇腭裂是口腔頜面部最常見的先天性疾病，它常伴有明顯的鼻部畸形，也是全球?qū)W術(shù)領(lǐng)域普遍關(guān)注的先天性疾病[1]。其發(fā)病率為0.1%～0.2%[2]。其可以影響患者除眼睛以外口腔頜面部所有器官的形態(tài)與功能，并且隨著生長發(fā)育的變化而改變。

對(duì)唇裂手術(shù)而言，大多獲得滿意的臨床效果，術(shù)式也趨向統(tǒng)一。廣泛使用的Millard法一期唇裂修復(fù)術(shù)后很難達(dá)到完全性鼻對(duì)稱，一般均需做二期鼻整形[3]。目前的臨床觀察，一期鼻畸形修復(fù)后鼻部形態(tài)的對(duì)稱沒能持續(xù)較長的時(shí)間，上提的鼻翼軟骨在幾個(gè)月后會(huì)發(fā)生不同程度的下陷。唇裂鼻畸形的修復(fù)仍難令人滿意，現(xiàn)在還沒有哪一種獨(dú)立術(shù)式能使鼻畸形的治療得到一個(gè)相當(dāng)好的結(jié)果，更難于確定標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式[4]。

為了進(jìn)一步提高唇裂鼻畸形的修復(fù)效果，我們探討采用鼻中隔軟骨及肋軟骨進(jìn)行唇裂鼻畸形修復(fù)的比較研究，為進(jìn)一步探索唇裂鼻畸形的手術(shù)方法提供依據(jù)。

1臨床資料

2008年1月～2009年12月間，我科選擇了的18例唇裂鼻畸形患者。其中男性13例，女性5例，最小年齡16歲，最大年齡28歲，平均年齡21.5歲，左側(cè)唇裂11例，右側(cè)唇裂5 例，雙側(cè)唇裂2例，所有患者均已行Ⅰ期唇裂修復(fù)術(shù)，未進(jìn)行任何的鼻部整形術(shù)。其中一例曾行髂骨松質(zhì)移植牙槽嵴裂修復(fù)術(shù)。隨機(jī)分成二組。一組病人11例采用自體鼻中隔軟骨進(jìn)行唇裂鼻畸形的修復(fù)。另一組病人7例采用自體肋軟骨進(jìn)行唇裂鼻畸形的修復(fù)。

2手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前常規(guī)進(jìn)行全身檢查，三大常規(guī)、肝腎功能、胸片、心電圖等，檢查結(jié)果均在正常值范圍內(nèi)。

2.2 術(shù)中切口設(shè)計(jì)并畫線:根據(jù)眉心和下頜中點(diǎn)連線，用亞甲藍(lán)標(biāo)記鼻尖正常位置，在鼻小柱基底設(shè)計(jì)倒V形及雙側(cè)鼻翼緣飛鳥狀切口至鼻翼外側(cè)腳中外1/3處，必要時(shí)在鼻翼外側(cè)腳的內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)一水平切口，用于松解患側(cè)鼻翼外側(cè)腳，以調(diào)整雙側(cè)鼻孔的對(duì)稱性和再造鼻堤。

2.3 手術(shù)步驟:常規(guī)消毒，鋪無菌單，暴露全面部，以便進(jìn)行術(shù)中鼻尖再造位置的觀察。鼻中隔組患者施雙側(cè)眶下孔神經(jīng)阻滯麻醉加局部浸潤麻醉(含1:20萬腎上腺素的1%利多卡因和布比卡因)。肋軟骨組使用氣管內(nèi)插管全麻。

2.3.1 采用鼻中隔軟骨行唇裂鼻整形的具體手術(shù)步驟

2.3.1.1 沿術(shù)前的切口設(shè)計(jì)線切開皮膚、皮下組織，暴露梨狀孔的外側(cè)緣，在直視下充分離斷鼻翼軟骨與梨狀孔之間的纖維連結(jié)。必要時(shí)在鼻翼外側(cè)腳的內(nèi)側(cè)作一長約0.5～1.0cm的水平切口，徹底松解患側(cè)鼻翼外側(cè)腳，以縮小鼻底和內(nèi)收鼻翼外側(cè)腳，使兩側(cè)鼻孔盡量對(duì)稱，再造鼻堤。

2.3.1.2 剝離層次在鼻翼軟骨層，剝離范圍是在健側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳及穹窿部與鼻部皮膚及肌肉組織附著之間，患側(cè)包括鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳、穹窿部和2/3外側(cè)腳;下層是雙側(cè)鼻翼軟骨穹窿部及內(nèi)側(cè)腳與黏膜層之間，但保留外側(cè)腳黏膜面部分附著，以保證血供。

2.3.1.3 解剖鼻中隔軟骨，分離并切除鼻中隔軟骨和前鼻棘之間的軟組織(鼻中隔鼻棘韌帶)，在軟骨與骨連接處分離鼻中隔下部的軟骨，于鼻中隔軟骨中后部切取大小為1.8cm×1.2cm 的軟骨備用，保留10mm-10mm的“ L”形鼻中隔支架作用，剝離并切斷鼻中隔軟骨與鼻側(cè)軟骨的連接，使弧形或偏斜的鼻中隔上緣松動(dòng)、伸直，矯正偏曲的鼻梁(圖1)。

2.3.1.4 上提患側(cè)鼻翼軟骨直至與健側(cè)對(duì)稱。在患側(cè)鼻翼軟骨穹窿部用4-0號(hào)可吸收線，將它與健側(cè)鼻翼軟骨穹窿部呈倒梯形縫合二針，以抬高患側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳。用4-0可吸收線將雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳縫合在一起，加強(qiáng)鼻小柱支撐性并增加鼻小柱高度。將切取的鼻中隔軟骨呈雙層金字塔形置于雙側(cè)鼻翼軟骨穹窿部上方并用4-0可吸收線與之及內(nèi)、外側(cè)腳各縫合固定一針，加固并重建鼻尖軟骨支架，矯正鼻翼塌陷、抬高鼻尖。必要時(shí)用0號(hào)絲線將患側(cè)鼻翼外側(cè)腳與鼻小柱基底懸吊固定，以糾正外側(cè)鼻翼根部畸形。

2.3.2 采用肋軟骨行唇裂鼻整形的具體手術(shù)步驟

2.3.2.1 切取肋軟骨:女性切口可選擇在右乳房皺襞下，以利術(shù)后切口隱蔽。男性切口可選擇在右鎖骨中線與第7、8 肋相交處，切口與肋緣平行，切開皮膚、皮下組織和腹直肌鞘，縱形分開或切斷腹直肌纖維，顯露肋軟骨，橫行切開軟骨膜并向兩端縱形鈍性分離軟骨膜，顯露需要切取的軟骨，胸膜側(cè)以彎曲的剝離器剝離軟骨膜，切取長約6.0cm、寬約2.0cm的全層肋軟骨。

2.3.2.2 制備肋軟骨鼻支架:根據(jù)每個(gè)患者的外鼻形態(tài)，將其制作成長約5.0cm、寬約1.0cm 、厚約0.2cm 的“L”形軟骨支架，注意鼻背、鼻尖和鼻小柱高度(理想的鼻背高度約為患者理想鼻長的0.28，鼻尖突出度約為理想鼻長的0.67，鼻小柱高度約為理想鼻尖突出度的0.67)，以濕鹽水紗布包裹備用。

2.3.2.3 鼻部:沿切口設(shè)計(jì)線切開皮膚、皮下組織，暴露梨狀孔的外側(cè)緣，在直視下充分離斷鼻翼軟骨與梨狀孔之間的纖維連結(jié)。鼻翼軟骨的分離范圍與鼻中隔組相同。必要時(shí)在鼻翼外側(cè)腳的內(nèi)側(cè)作一長約0.5～1.0cm的水平切口，徹底松解患側(cè)鼻翼外側(cè)腳，以縮小鼻底和內(nèi)收鼻翼外側(cè)腳，使兩側(cè)鼻孔盡量對(duì)稱，再造鼻堤。

2.3.2.4 制作軟骨支架植入腔:在鼻正中線、鼻背深筋膜下制作植入腔，注意雙側(cè)對(duì)稱性。用鼻骨膜剝離子，在鼻骨表面沿中線向上推進(jìn)到鼻根點(diǎn)處，此過程亦可聽到骨擦音。換中彎鉗進(jìn)入隧道，向兩側(cè)對(duì)稱地輕輕撐開，使腔穴略大于假體寬度，用小彎鉗自切口伸入將鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)角輕輕撐開以容納鼻假體短臂，深度達(dá)鼻前脊。壓迫止血5～10min后置入已經(jīng)雕刻好的肋軟骨支架，將支架的短臂置于雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間，并用3-0可吸收線絲縫合固定。調(diào)整形態(tài)，最后用7-0尼龍線縫合皮膚。

3評(píng)判方法

3.1評(píng)價(jià)材料及人員:我們采用定性研究的方法來評(píng)價(jià)手術(shù)的效果，兩組均在術(shù)后1個(gè)月來我院復(fù)查照相時(shí)評(píng)價(jià)。分別從鼻部正前位和頦下位的角度照相進(jìn)行評(píng)價(jià)。由10位相關(guān)的醫(yī)療人員參與打分，包括4名高年資整形醫(yī)師、3名整形專業(yè)醫(yī)學(xué)生、3名整形科護(hù)士。選用此人群的目的是為了避免非相關(guān)人員對(duì)患者面部外形產(chǎn)生厭惡心理，影響打分結(jié)果。

3.2評(píng)價(jià)的內(nèi)容:①鼻底寬度對(duì)稱性;②鼻孔形態(tài);③鼻背形態(tài);④鼻小柱高度;⑤鼻翼對(duì)稱性;⑥鼻尖形態(tài)。

3.3 評(píng)分方法:1分-非常不滿意，2分-不滿意，3分-滿意，4分-較滿意，5分-非常滿意。

為了降低評(píng)分者的主觀性造成打分忽高忽低的情況，要求10位評(píng)分者在第一次對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)后約1個(gè)月再次對(duì)患者第一次評(píng)價(jià)時(shí)的相片進(jìn)行評(píng)價(jià)，二次評(píng)價(jià)的結(jié)果取其平均數(shù)，該數(shù)為患者的最終得分。每例患者正面及頦下評(píng)價(jià)角度得分相加為最終得分，最高10分，最低2分，每例患者10個(gè)得分相加為總得分，最高為100分，最低為20分。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行兩獨(dú)立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

4結(jié)果

本研究中所有病人鼻部切口均無感染，愈合良好。肋軟骨組的病人均未發(fā)生氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，胸部切口無一例發(fā)生感染、硬結(jié)等情況。

自體鼻中隔軟骨與自體肋軟骨植入矯正唇裂鼻畸形患者，在鼻底寬度對(duì)稱性、鼻翼對(duì)稱性、鼻孔形態(tài)的改善中二組間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而鼻小柱高度、鼻背形態(tài)和鼻尖形態(tài)的改善中二組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1、圖2)。所有病人隨訪1～10月，平均隨訪時(shí)間為6個(gè)月。

本研究因隨訪時(shí)間過短沒有觀察到二組病人軟骨的吸收和變性的情況。肋軟骨組病人隨訪均無明顯的胸部疼痛。明顯的缺點(diǎn)是胸部均留下約長約5cm的瘢痕。

5典型病例

5.1 鼻中隔植入組患者病例:黃某，女，20歲，左側(cè)唇裂術(shù)后19年，鼻尖寬平偏向右側(cè)，左側(cè)鼻翼塌陷、低平、鼻翼根部向外下方移位，鼻小柱縮短向右偏斜伴有鼻中隔偏曲，雙側(cè)鼻孔明顯不對(duì)稱。此次我們將患側(cè)鼻翼基底解剖復(fù)位，懸吊左側(cè)鼻翼外側(cè)軟骨，同時(shí)切取鼻中隔后下部軟骨糾正鼻中隔偏曲，將切取的鼻中隔軟骨置于鼻尖以改善鼻尖形態(tài)。術(shù)后效果滿意。1周后拆線未見軟骨及皮膚壞死。術(shù)后隨訪3個(gè)月效果均好，未見畸形再次回復(fù)(圖3)。

5.2 肋軟骨植入組患者病例:曾某，男，23歲，雙側(cè)唇裂術(shù)后22年，鼻尖寬平塌陷，雙側(cè)鼻翼低平、并向外下方移位，鼻小柱明顯縮短，雙側(cè)鼻孔不對(duì)稱。取第七肋軟骨雕刻成“L”形支架糾正鼻小柱短小，改善鼻尖等外部形態(tài)。術(shù)后效果滿意，1周后拆線未見軟骨壞死等并發(fā)癥，隨訪3個(gè)月，效果持久穩(wěn)定(圖4)。

6討論

唇腭裂是口腔頜面外科、整形外科最多見的疾病之一，也是全球?qū)W術(shù)領(lǐng)域普遍關(guān)注的先天性疾患[1]。其發(fā)病率為0.1%～0.2%[2]。它可以影響患者除眼睛以外口腔頜面部所有器官的形態(tài)與功能，并且隨著生長發(fā)育的變化而改變[2]。唇裂尤其是完全性唇裂常并發(fā)鼻部畸形。

6.1 唇裂鼻畸形的病因:唇裂鼻畸形的確切原因目前尚不完全清楚，一般存在內(nèi)源性理論和外源性理論之爭[5]。當(dāng)前的研究表明，唇裂鼻畸形的形成與唇腭裂畸形的形成具有顯著的相關(guān)性。胚胎時(shí)期中胚層組織和外胚層組織的發(fā)育缺陷共同導(dǎo)致面部隆突融合不完全，上頜骨發(fā)育不良引起的梨狀孔緣后退、外展是鼻畸形產(chǎn)生的首要因素，而上頜骨位置的改變，鼻唇部肌束異常附著和收縮、牽拉鼻翼外腳，加重了患側(cè)鼻孔扁平，鼻底過寬，鼻翼塌陷及鼻翼基底錯(cuò)位?；紓?cè)小柱部和基底部的發(fā)育不良又加劇了兩側(cè)肌力的不均衡，導(dǎo)致和加劇了鼻孔基底凹陷、鼻小柱偏向患側(cè)等畸形的發(fā)生[5-7]。也有人認(rèn)為唇裂鼻畸形是鼻胚胎發(fā)育時(shí)患側(cè)鼻翼軟骨旋轉(zhuǎn)不全的結(jié)果[8]。

對(duì)于以上認(rèn)識(shí)，目前尚存在爭議，如鼻畸形是由于組織的發(fā)育不全及缺乏， 還是由于鼻部周圍組織的分布異常導(dǎo)致了肌肉力量失衡引起等。Li等從解剖學(xué)角度闡明，兩側(cè)鼻翼軟骨在尺寸大小、形態(tài)和重量上無明顯差異，認(rèn)為患側(cè)鼻翼軟骨的變形移位有著更為重要的意義[9]。楊連平通過單側(cè)唇裂流產(chǎn)胎兒的解剖，認(rèn)為雙側(cè)鼻翼軟骨體積無明顯差異 [10]。

也有學(xué)者認(rèn)為，口輪匝肌連續(xù)性喪失，引起中線兩側(cè)肌肉力量不平衡，是單側(cè)唇裂鼻畸形的形成原因之一。鼻部周圍韌帶和肌肉的異常止點(diǎn)或中斷，增加了局部軟骨和軟組織的張力，導(dǎo)致了鼻部肌力的失衡，隨著面部發(fā)育加劇了鼻軟骨錯(cuò)位、鼻翼塌陷等畸形[11-12]。D.W.Lee測量了65個(gè)沒有進(jìn)行鼻修復(fù)的單側(cè)唇裂鼻畸形的患者后，認(rèn)為外部因素較內(nèi)部(先天性因素)對(duì)唇裂鼻畸形的發(fā)育影響更大[13]。仇樹林等人研究認(rèn)為兩側(cè)均衡的鼻肌張力可維持了外鼻整體的動(dòng)態(tài)平衡，認(rèn)為鼻翼軟骨環(huán)狀結(jié)構(gòu)發(fā)育不良或斷裂是形成先天性鼻畸形的重要解剖學(xué)基礎(chǔ)[14]。

6.2 單側(cè)唇裂鼻畸形的基本特點(diǎn):①鼻尖寬平或塌陷，并向健側(cè)偏斜，有的患者出現(xiàn)雙重鼻尖;②兩側(cè)鼻翼寬度不對(duì)稱，患側(cè)鼻翼及穹窿部扁平或塌陷，鼻翼根部向下、后方及外側(cè)移位;③兩側(cè)鼻基底不對(duì)稱，患側(cè)寬大;④鼻小柱短縮，根部向健側(cè)偏斜，左右高度不對(duì)稱;⑤鼻孔左右不對(duì)稱( 過大或過小)，高度不等，鼻孔長軸橫向錯(cuò)位形狀改變;⑥鼻前庭皺襞。⑦鼻中隔偏曲常伴對(duì)通氣功能有一定影響;⑧鼻底塌陷;⑨鼻沒有位于面中部[15-18];⑩唇裂鼻畸形可同時(shí)合并上頜骨發(fā)育不足、齒槽嵴裂、梨狀孔緣外移低陷及牙齒排列異常等其他畸形[19]。

6.3 唇裂鼻畸形的手術(shù)時(shí)機(jī):目前唇裂患者多于3月～1歲之前就開始接受手術(shù)治療。

6.3.1 唇裂患者能否行唇鼻畸形同期修復(fù)，一直存在爭議。早期的學(xué)者因以下幾種原因:①早期手術(shù)擾亂組織生長，導(dǎo)致鼻發(fā)育不良;②早期手術(shù)瘢痕導(dǎo)致Ⅱ期修復(fù)困難;③損傷幼兒期鼻翼軟骨;④組織量少及不成熟軟骨導(dǎo)致手術(shù)時(shí)操作困難，認(rèn)為不宜進(jìn)行同期鼻畸形修復(fù)[20]。

6.3.2 現(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為越嚴(yán)重的鼻畸形越應(yīng)當(dāng)與唇畸形同期修復(fù)，配合術(shù)后的序列治療，可取得較好的效果。對(duì)于改變患者面容、恢復(fù)鼻唇功能及減輕兒童心理負(fù)擔(dān)能起積極作用，對(duì)鼻翼軟骨的發(fā)育無明顯的影響，并可減輕二期畸形修復(fù)的難度[20-21]。

6.3.3 研究表明有80%以上的唇裂術(shù)后患者有鼻畸形，而且唇裂鼻畸形有明顯的鼻中隔的偏曲，認(rèn)為唇裂患者的鼻畸形二期修復(fù)對(duì)改善患者的外觀尤為重要[21-22]。目前廣泛使用的Millard法一期唇裂修復(fù)術(shù)后很難達(dá)到完全性鼻對(duì)稱，一般均需做二期鼻整形[3]。

6.3.4 目前的臨床觀察，一期鼻畸形修復(fù)后鼻部形態(tài)的對(duì)稱沒能持續(xù)較長的時(shí)間，上提的鼻翼軟骨在幾個(gè)月后會(huì)發(fā)生不同程度的下陷[4]。而唇裂鼻畸形除了與鼻部組織結(jié)構(gòu)錯(cuò)位、軟組織的缺乏等上述原因有關(guān)外、還與第一次唇裂修復(fù)術(shù)時(shí)鼻部畸形嚴(yán)重程度，不能通過一次手術(shù)完全修復(fù)，以及手術(shù)方法的局限性、設(shè)計(jì)不當(dāng)、手術(shù)者技能的局限性、手術(shù)中處理不當(dāng)、術(shù)后感染、愈合不良、術(shù)后的繼發(fā)生長畸形等原因有關(guān)[23-25]。

6.3.5 由于唇裂鼻畸形有著比較復(fù)雜的病理形成機(jī)制，再加上從嬰幼兒到生長發(fā)育成熟期，鼻翼軟骨無論在形態(tài)上，還是致密程度上均有較大的變化。因此國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者主張唇裂鼻畸形應(yīng)有計(jì)劃、有目的地實(shí)施序列治療方案[2，26]。石冰等人認(rèn)為唇裂伴發(fā)嚴(yán)重鼻畸形在Ⅰ期行唇鼻修復(fù)后，術(shù)后各種原因造成的繼發(fā)鼻畸形可以等到患者青春期發(fā)育完善后進(jìn)行二期鼻修復(fù)手術(shù)[2]。為此，我們選擇16歲以上生長發(fā)育已基本完成的唇裂鼻畸形病人進(jìn)行此項(xiàng)研究。

6.4 修復(fù)唇裂鼻畸形中材料的優(yōu)缺點(diǎn):在隆鼻術(shù)發(fā)展一百年多來曾先后使用過多種填充材料，如液體硅膠、明礬、石蠟、凡士林、賽璐珞、象牙以及海石、指甲、牙刷柄，還有采用塑料、聚丙烯酰胺水凝膠、有機(jī)玻璃等。皆因排異反應(yīng)、過敏、致癌等弊端較多，早已棄用[27]。

6.4.1 理想的隆鼻材料應(yīng)具備的基本要求是: ①取材方便，來源充足;②無毒、無刺激、無致癌性和無免疫源性;③生物相容性和耐生物老化性好，不易變形或吸收;④具有一定的硬度和彈性;⑤易于消毒滅菌處理;⑥可塑性好，易加工塑形;⑦出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)易于處理;⑧隆鼻后不影響皮膚顏色;⑨在體內(nèi)對(duì)X 線具有可投射性、熱及電傳導(dǎo)性低[28-29]。

6.4.2 現(xiàn)在鼻部整形材料主要有三種來源:①有機(jī)物(包括異種移植物、同種異體移植物、同體移植物如髂骨、顱骨外板、脂肪、真皮、闊筋膜、脛骨、軟骨等)②合成產(chǎn)品(如羥基磷灰石微粒人工骨、固體硅膠、膨體聚四氟乙烯ePTFE、高密度多孔聚乙烯HDPPE等)③組織工程(大多數(shù)還處在研究中，可能是以后鼻整形材料中應(yīng)用最廣的)[29-32]。盡管異體移植物及同種異體移植物經(jīng)處理后存在沒有供區(qū)畸形、材料來源的限制、輪廓成形好、不縮短手術(shù)時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)，但由于其重吸收過于明顯、更容易彎曲、外露排出高、高感染率、價(jià)格費(fèi)用高、移植物安全一致性差、需要特殊處理后才可用于人體等原因使用很少[33]。自體髂骨移植因?yàn)樾g(shù)后疼痛明顯、股外側(cè)皮神經(jīng)感覺異常、步行障礙、腹疝以及少量髖臼破裂的并發(fā)癥而逐漸被淘汰。顱骨外板存在太硬不易雕刻、常伴有顱內(nèi)出血、感染、腦積液外漏以及血腫、術(shù)區(qū)脫發(fā)等并發(fā)癥[29，31]。 Garc'a-D'ez使用脛骨行鼻整形，不易彎曲、吸收少、固定時(shí)間長、供區(qū)畸形小、瘢痕小、采聚時(shí)間少且容易、供區(qū)和受區(qū)不在同一地方、住院時(shí)間短、美學(xué)效果好[30]。Armando Boccieri采用耳后手術(shù)入路獲得耳甲軟骨，認(rèn)為耳軟骨用于鼻畸形修復(fù)可以達(dá)到良好的效果[34]。

6.4.3 目前，臨床上鼻部整形的材料常用固體硅橡膠、膨體聚四氟乙烯ePTFE、高密度多孔聚乙烯HDPPE以及自體軟骨(如鼻中隔軟骨、耳軟骨、肋軟骨)等。固體硅橡膠由于化學(xué)性能穩(wěn)定、取材量不受限制、易加工塑形、排異反應(yīng)少、價(jià)格低廉應(yīng)用最為廣泛，但其質(zhì)地較硬，可能出現(xiàn)假體飄浮、歪斜、感染等，如果有張力還易出現(xiàn)外露并發(fā)癥。膨體聚四氟乙烯排異反應(yīng)的發(fā)生率與硅膠并無明顯差別，假體內(nèi)存在微孔與周圍組織容易結(jié)合，術(shù)后假體遠(yuǎn)期固定效果較好;在正常情況下是優(yōu)點(diǎn)，但如果出現(xiàn)并發(fā)癥需要取出假體時(shí)便是缺點(diǎn)了，其質(zhì)地軟雕刻時(shí)不易塑形，需要隆起較高鼻尖時(shí)，支撐欠佳不易形成較挺拔的鼻尖;如果發(fā)生感染，由于材料的微孔中容易藏匿細(xì)菌，感染常常難以控制，多數(shù)情況下需要取出假體;價(jià)格較昂貴也是影響其廣泛應(yīng)用的因素[29]。高密度多孔聚乙烯由于價(jià)格及排斥反應(yīng)等原因使用也不廣泛。而自體組織由于無毒、無刺激、無致癌性、無免疫源性和生物相容性好，仍為外科醫(yī)師所廣泛采用。

6.4.4 自體軟骨移植在鼻整形術(shù)中被優(yōu)先推薦應(yīng)用[35]。由于多數(shù)單側(cè)唇裂鼻畸形都伴有不同程度鼻中隔偏斜畸形，且根據(jù)Mladina分類是第六種畸形為主，對(duì)外鼻形態(tài)和通氣功能都有一定影響，而單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)后鼻畸形伴鼻中隔偏斜又是整形外科醫(yī)師面臨的棘手問題[22、36]。自體鼻中隔軟骨作為鼻部修復(fù)材料，已有100多年歷史[37]。臨床應(yīng)用表明，鼻中隔軟骨作為修復(fù)材料有以下優(yōu)點(diǎn):①在同一手術(shù)野中取材，不增加患者額外痛苦;②取材簡便易行，切口隱蔽;③自體組織可與周圍組織融合在一起，固定效果好，無排斥反應(yīng)或異物感;④長期療效較好[38]。

6.4.5 為此，筆者采用鼻中隔軟骨和肋軟骨進(jìn)行唇裂鼻畸形的修復(fù)對(duì)比。結(jié)果表明，術(shù)后1月后肋軟骨組在鼻小柱高度、鼻尖形態(tài)以及鼻背形態(tài)上優(yōu)于鼻中隔軟骨組，肋軟骨組無明顯的吸收、彎曲以及表面皮膚凹凸不平的情況，這可能與隨訪時(shí)間過短有關(guān)，但肋軟骨的切取開避了第二手術(shù)區(qū)，均在胸部留有長約5cm瘢痕。而鼻中隔軟骨組未開避第二手術(shù)區(qū)，可以糾正鼻中隔的偏曲，同時(shí)術(shù)中發(fā)現(xiàn)鼻中隔軟骨可以利用的組織量較少且較薄、強(qiáng)度差，對(duì)鼻尖的支撐力度不夠，對(duì)改善鼻小柱高度不理想。我們還觀察到二組間均有少部分病人在患側(cè)鼻翼基底部形態(tài)的改善中效果不理想，這可能與患者患側(cè)的上頜骨后退、牙槽骨缺損以及局部組織量不足有關(guān)。對(duì)于這些病人可以考慮在患側(cè)鼻翼根部填充自體真皮組織或其他組織以及合成材料等。本研究中沒有調(diào)查和檢測患者在切取部分鼻中隔軟骨后對(duì)患者通氣功能有無改善，這也是不足之處。

6.5 假體放置的層次:王增順等提出鼻假體應(yīng)放置于鼻肌鼻背深筋膜復(fù)合體下面，在鼻肌深面有一層較致密的結(jié)締組織，與鼻肌和其腱膜緊密連接，難以分離，擴(kuò)張后可以置入厚約5～7mm厚的假體;鼻肌和筋膜厚約1～1.1mm，鼻背深筋膜厚0.2～0.3mm，假體放在鼻肌鼻背深筋復(fù)合體下，其固定非常穩(wěn)定，移動(dòng)度極小。鼻骨骨膜緊貼在鼻骨上，厚約0.2mm，分離時(shí)極易撕裂，伸展性差，很難完整地與鼻骨分離，分離后與骨面的間隙高度小于1mm，無法置入假體[39]。俞少勇等人通過電鏡觀察也認(rèn)為傳統(tǒng)的隆鼻術(shù)中，分離“骨膜”，只是將深筋膜與骨膜分離[40]。鄭永生通過對(duì)30例尸體解剖發(fā)現(xiàn)鼻部的肌肉腱膜層作為一個(gè)整體，完整而不易分離，且與面部SMAS中的肌肉及其腱膜組織互相移行;盲視下很難將骨膜完整地剝離，即使剝離順利，掀起的骨膜也未必能夠?qū)⒓袤w完全包裹。因此，將假體置人鼻SMAS下方即可[41]。

筆者的體會(huì)是鼻骨骨膜很難完整的剝離，尤其是鼻骨前下端的骨膜與鼻肌緊密結(jié)合在一起，很難分離，在術(shù)中極容易撕裂;但鼻根部中上端的骨膜相對(duì)容易分離，且鼻骨骨膜下有一定的腔隙可以容納并置入肋假體。

本研究中病人的肋軟骨也放置于鼻背鼻肌深筋膜下，遠(yuǎn)端置入鼻骨根部的骨膜下。鼻背鼻肌深筋膜下腔隙大小則根據(jù)軟骨支架的形狀進(jìn)行剝離，不宜過大或過小，過小容易引起肋軟骨的彎曲、變性等問題。本研究中筆者發(fā)現(xiàn)肋軟骨是良好的鼻部的支架材料，可以對(duì)鼻尖進(jìn)行良好塑形和足夠的支撐，同時(shí)對(duì)鼻小柱高度的增加明顯，鼻背形態(tài)得到較好的改善，從而增加了鼻部外形的立體感，經(jīng)過隨訪沒有發(fā)現(xiàn)明顯的肋軟骨移位、漂浮和晃動(dòng)等情況。

6.6 術(shù)中注意事項(xiàng)主要是

6.6.1 鼻中隔軟骨獲取時(shí)注意事項(xiàng):顯露鼻中隔軟骨時(shí)，向下、后充分游離，至軟骨與骨連接處，充分暴露鼻中隔前緣至前鼻棘，特別是前鼻棘區(qū)域，分離并切除鼻中隔軟骨和前鼻棘之間的軟組織(鼻中隔鼻棘韌帶)，于鼻中隔中后部切取大小為1.8cm×1.2cm 的軟骨備用，保留10mm-10mm 寬的“L”形鼻中隔支架作用，剝離子切斷鼻中隔軟骨與鼻側(cè)軟骨的連接，使弧形或偏斜的鼻中隔上緣松動(dòng)、伸直，矯正偏曲的鼻梁[35，42]。

充分游離雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳后，將患側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳上提至與健側(cè)對(duì)稱，在患側(cè)鼻翼軟骨穹窿部進(jìn)針用4-0可吸收線與健側(cè)鼻翼軟骨穹窿部呈倒梯形縫合二針，以抬高患側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳;然后患側(cè)鼻翼軟骨的內(nèi)側(cè)腳與健側(cè)的鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間用4-0可吸收線間斷縫合固定三針，以穩(wěn)定雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳，加強(qiáng)鼻小柱的穩(wěn)定性;必要時(shí)用0號(hào)絲線將患側(cè)鼻翼軟骨外側(cè)腳與對(duì)側(cè)鼻翼內(nèi)側(cè)軟骨上部懸吊固定，以改善患側(cè)鼻翼外側(cè)向外、向下、后偏移的情況，可以部分糾正鼻翼穹窿的過分塌陷;最后將切取的鼻中隔軟骨呈雙層金字塔形縫合于雙側(cè)鼻翼軟骨表面固定，抬高鼻尖，加強(qiáng)對(duì)鼻尖修復(fù)。術(shù)中的關(guān)鍵是重建好鼻翼軟骨環(huán)以及鼻肌的仔細(xì)縫合，盡可能平衡鼻中隔和鼻翼軟骨間的肌肉力量以及鼻中隔軟骨在鼻翼軟骨上的固定，保留鼻中隔前部10mm-10mm寬的“L”形鼻中隔支架作用，防止鼻中隔塌陷。

6.6.2 肋軟骨的獲取時(shí)注意事項(xiàng):女性切口可選擇在右乳房皺壁下，以利術(shù)后切口隱蔽。男性切口可選擇在右鎖骨中線與第7、8 肋相交處并位于肋緣下，盡可能的隱匿術(shù)后瘢痕。在切取肋軟骨時(shí)應(yīng)橫行切開肋軟骨膜并在兩端仔細(xì)鈍性分離肋軟骨膜，在胸膜側(cè)使用較小鈍性彎曲的骨膜剝離器，避免肋軟骨膜的破裂，顯露需切取軟骨，切取長約6.0cm、寬約2.0cm的全層肋軟骨，將其修整成“L”形狀，保留肋軟骨與肋骨相結(jié)處長約1cm。在胸膜側(cè)剝離肋軟骨膜時(shí)盡量避免使用暴力，以免刺破胸膜，避免產(chǎn)生氣胸嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)，術(shù)后應(yīng)仔細(xì)檢查有無氣胸，緊密縫合肋軟骨膜及胸壁各層組織。

雕刻肋軟骨“L”形支架時(shí)應(yīng)盡可能取肋軟骨中間部分并同向雕刻軟骨可以減少軟骨的卷曲，并根據(jù)患者外鼻的個(gè)體情況進(jìn)行軟骨支架長臂的長度、寬度和厚度的測量，支架短臂不宜過粗過長，雕刻出個(gè)體化的形狀，以提高手術(shù)效果;同時(shí)為了防止肋軟骨變性，除了需要良好的雕刻肋軟骨，必要時(shí)在肋軟骨支架中心置入0.035英寸的克氏鋼絲以減少卷曲，兩端各留2～3mm軟骨無鋼絲[43]。

6.7 術(shù)后注意事項(xiàng)主要是:術(shù)后囑患者1個(gè)月內(nèi)避免觸摸、抓搔鼻部和鼻部受到外部損傷。同時(shí)二組病人術(shù)后雙側(cè)鼻孔均放置鼻孔硅膠管支架1～3個(gè)月，早期可以壓迫術(shù)區(qū)減少出血，后期可以防止鼻部瘢痕攣縮造成新的畸形，維持良好的鼻孔和鼻部外形。

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[收稿日期]2010-07-10 [修回日期]2010-09-08

編輯/張惠娟