游離腹直肌肌瓣加植皮治愈7例脛骨下段難治性慢性骨髓炎

[摘要]目的:探討應(yīng)用游離腹直肌肌瓣+中厚游離植皮治療脛骨下段難治性慢性骨髓炎的方法和療效。 方法:自2003年5月～2009年12月，采用以腹壁下動(dòng)、靜脈為血管蒂的一側(cè)腹直肌肌瓣游離移植加中厚植皮治療7例脛骨下端慢性骨髓炎。慢性骨髓炎清創(chuàng)后缺損范圍為4cm×5cm～7cm×10cm， 切取腹直肌肌瓣的大小為5cm×6cm～8cm×15cm。 結(jié)果:術(shù)后7例移植的腹直肌肌瓣均成活良好，中厚植皮無壞死。隨訪6月～2年，踝部外形及功能良好，2例患者硬化性骨壞死恢復(fù)正常。 結(jié)論:游離腹直肌肌瓣+中厚游離植皮治療脛骨下段的難治性慢性骨髓炎具有血運(yùn)好、抗感染力強(qiáng)和順應(yīng)性好等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后踝部外形及功能良好。

[關(guān)鍵詞]腹直肌肌瓣;中厚植皮;難治性慢性骨髓炎;游離移植

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455(2010)10-1423-03

Free rectus abdominis muscle flap and intermediate split thickness skin graft curing 7 cases with difficult chronic osteomyelitis of the lower tibia

WANG Cong-feng1，QIAO Qun2，YAN Ying-jun1，AI Hong-mei1，ZHANG Hai-lin2

(1.Department of Plastic Surgery，Meitan General Hospital，Beijing 100028，China; 2.Department of Plastic Surgery，Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100032，China)

Abstract:ObjectiveTo explore the method and effect of free rectus abdominis muscle flap and intermediate split thickness skin graft in treating. Difficult chronic osteomyelitis of the lower tibia.MethodsFrom May of 2003 to December of 2009，7 cases with difficult chronic osteomyelitis of the lower tibiawere repaired by use of unilateral free rectus abdominis flap and intermediate split thickness skin graft. After debriding， the defect size ranged from 4cm×5cm to 7cm×10cm. The area of rectus abdominis muscle was from 5cm×6cm to 8cm×15cm.ResultsThe free rectus abdominis muscle survived completely in the 7 cases. The intermediate split thickness skin graft had not necroses. All patients were followed up 6 months to 2 years after operation. The ankles had good appearances and functions. In 2 cases cirrhosis osteomyelitis recovered.ConclusionUse of free rectus abdominis muscle flap and intermediate split thickness skin graft is a proper option for difficult chronic osteomyelitis of the lower tibia. It has advantages of abundant blood supply， strong anti-infection ability and good compliance. The patients were satisfied with the appearance and functions of the ankles after operation.

Key words: rectus abdominis muscle flap; intermediate split thickness skin graft; difficult chronic osteomyelitis; free transplantation

自1972年McLean 和 Buncke[1]第一次進(jìn)行游離復(fù)合組織移植以來，目前顯微技術(shù)已經(jīng)成為整形外科醫(yī)師最基本和重要的工具，它的出現(xiàn)大大地改變了慢性骨髓炎的治療現(xiàn)狀[2]。應(yīng)用游離肌皮瓣或肌瓣移植對(duì)于難治性慢性骨髓炎可能是唯一使患者恢復(fù)勞動(dòng)力的方法，由于肌皮瓣較為臃腫，尤其是用在修復(fù)足踝部組織缺損或病變時(shí)更為明顯。本組采用游離腹直肌肌瓣+植皮治愈7例脛骨下段的難治性慢性骨髓炎，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

本組7例，均為男性，年齡最小23歲，最大45歲，平均33歲。均為外傷后脛骨下段骨髓炎，一般條件良好。病史12～61個(gè)月，治療1～4次，X光顯示均有硬化性骨壞死。患者采用游離腹直肌肌瓣移植加中厚游離植皮治療。 慢性骨髓炎清創(chuàng)后缺損范圍為4cm×5cm～7cm×10cm;切取腹直肌肌瓣的最大面積為8cm×15cm，最小為5cm×6cm。隨訪采用門診及電話相結(jié)合的方法，門診隨訪時(shí)拍X光片以明確骨質(zhì)恢復(fù)情況，肌瓣移植后隨訪6～24個(gè)月，平均12.6個(gè)月。

2手術(shù)方法

術(shù)前應(yīng)用日本ES-101EX多普勒血流測(cè)定儀確定供、受區(qū)血管是否通暢并標(biāo)出。手術(shù)分成兩組同時(shí)進(jìn)行:第一組作下腹旁正中切口，切開腹直肌前鞘， 顯露所需切取的腹直肌，鈍性將其與腹直肌后鞘分離，根據(jù)受區(qū)清創(chuàng)后所需的腹直肌長(zhǎng)度和寬度(均至少大于創(chuàng)面1cm)，切斷腹直肌瓣上端， 將其向下翻展，可見腹壁下動(dòng)脈走行于腹直肌后方，注意將腹壁下血管包括在腹直肌中，保護(hù)好腹壁下動(dòng)脈的入肌點(diǎn)，離斷腹直肌下端，繼續(xù)向外下方解剖腹壁下血管，暫不斷蒂。

第二組同時(shí)在受區(qū)給予清創(chuàng)，徹底清除壞死組織，包括部分骨組織。準(zhǔn)備受區(qū)血管后(脛前動(dòng)靜脈，并注意保護(hù)好大隱靜脈或小隱靜脈備用)，將腹直肌瓣斷蒂，移植到受區(qū)，調(diào)整腹直肌的位置，固定數(shù)針后，將腹壁下動(dòng)靜脈與受區(qū)動(dòng)靜脈端-端吻合，血液循環(huán)建立后，仔細(xì)調(diào)整腹直肌的位置和形態(tài)，使其與創(chuàng)面形狀貼合一致，取中厚游離皮片移植覆蓋腹直肌裸露面，在肌肉瓣下面放置乳膠引流片，植皮打包堆后石膏托固定15天左右。

3結(jié)果

7例患者均于全麻下行游離腹直肌肌瓣+中厚植皮手術(shù)，術(shù)后游離移植的腹直肌肌瓣和中厚植皮均成活良好，無壞死。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，小腿下段及踝部形態(tài)和功能良好，腹部功能活動(dòng)正常。 2例患者X光顯示壞死性骨硬化恢復(fù)至正常。

4典型病例

某男，28歲。主因右側(cè)小腿下段外傷后長(zhǎng)期不愈61個(gè)月而入院?；颊咴谄渌t(yī)院行局部清創(chuàng)、放置慶大霉素鏈、敏感抗生素治療，均以失敗告終。查體:右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較差，右側(cè)脛骨前竇道深約2cm，直達(dá)骨髓腔，周圍皮膚色素沉著，竇道周圍瘢痕明顯(圖1);X光顯示:脛骨下段壞死性骨硬化?；颊哂谌橄滦杏坞x腹直肌肌瓣移植+植皮手術(shù)，術(shù)后游離腹直肌肌瓣及植皮成活良好，無壞死，術(shù)后12天形態(tài)較臃腫(圖2)，術(shù)后半年小腿下部及踝部形態(tài)及活動(dòng)基本正常(圖3)，腹部功能活動(dòng)正常。2年后X光顯示壞死性骨硬化恢復(fù)正常。

5討論

5.1慢性骨髓炎治療的發(fā)展:慢性骨髓炎的治療包括以下幾種:全身及局部應(yīng)用敏感抗生素、局部清創(chuàng)、局部或遠(yuǎn)位皮瓣治療、帶蒂肌瓣或肌皮瓣治療。由于局部血運(yùn)較差，正常組織很難長(zhǎng)入，因此應(yīng)用抗生素和局部清創(chuàng)難以奏效。局部轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移皮瓣短期內(nèi)雖能覆蓋創(chuàng)面，但血運(yùn)較差，術(shù)后仍有大量復(fù)發(fā)。對(duì)于慢性骨髓炎，帶蒂肌瓣或肌皮瓣提供了一個(gè)嶄新的治療方法[3-4]，帶蒂肌瓣或肌皮瓣能夠增加局部的血運(yùn)及供氧，它通過調(diào)動(dòng)細(xì)胞免疫、非細(xì)胞免疫以及提供一個(gè)有氧的環(huán)境，使慢性骨髓炎的治療取得了較好的效果[5]，但是它仍存在以下弊端:①帶蒂肌瓣或肌皮瓣絕大多數(shù)為隨意性血液供應(yīng)，無明確的供血?jiǎng)用}，增加的血流量及供氧有限。Stark[3]發(fā)現(xiàn)帶蒂肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后只有43%的慢性骨髓炎創(chuàng)面能夠閉合，大部分術(shù)后創(chuàng)面不能閉合或者短期愈合后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。JR Fitzgerald[6]也發(fā)現(xiàn)帶蒂肌瓣轉(zhuǎn)移后由于血運(yùn)不佳而需再次手術(shù)約占31%(13/42);②由于受到局部條件以及肌肉蒂長(zhǎng)度的限制，肌瓣或肌皮瓣不能充分扭轉(zhuǎn)填塞空腔。為了充分填塞空腔，有人應(yīng)用聯(lián)合肌瓣[7]進(jìn)行轉(zhuǎn)移，往往創(chuàng)傷巨大，得不償失;③下肢遠(yuǎn)端、足、踝部的慢性骨髓炎，由于局部無合適肌肉可供利用，所以不能應(yīng)用帶帝肌瓣或肌皮瓣[7-8];④局部肌肉轉(zhuǎn)移后對(duì)供區(qū)的功能、肌力有一定的影響。所以帶蒂肌瓣或肌皮瓣的應(yīng)用受到了一定的限制。

5.2我們應(yīng)用腹直肌瓣游離移植加中厚游離植皮治療難治性慢性骨髓炎7例，功能與外形均獲滿意療效，體會(huì)如下:

5.2.1 適用于脛骨下段、踝、足部等難治性慢性骨髓炎的治療:難治性骨髓炎有以下兩種情況:①當(dāng)慢性骨髓炎發(fā)生于脛骨下段、足踝等部位時(shí)，局部無合適的帶蒂肌瓣或肌皮瓣可供利用;②局部應(yīng)用帶蒂肌瓣、肌皮瓣或皮瓣后手術(shù)失敗或慢性骨髓炎復(fù)發(fā)。本組病例均為外傷后的脛骨下段慢性骨髓炎，曾經(jīng)輾轉(zhuǎn)多個(gè)醫(yī)院行多次治療，均效果不佳。對(duì)于這些情況，應(yīng)用游離肌皮瓣或肌瓣移植便成為最后的也是唯一的選擇。由于在脛骨下段、踝、足部應(yīng)用肌皮瓣較為臃腫，為了克服肌皮瓣臃腫肥厚的缺點(diǎn)，國(guó)外學(xué)者采取單純切取股薄肌游離移植，肌肉表面行中厚植皮的方法，治療11例脛骨遠(yuǎn)端和跗骨的慢性骨髓炎取得很好的效果[6]。但由于供應(yīng)股薄肌的血管蒂較短故受到限制。自20世紀(jì)80年代Pennington[9]首先描述腹直肌肌瓣以來，游離腹直肌肌瓣或腹直肌肌皮瓣已成為修復(fù)軟組織缺損的有效和可靠的方法之一。臨床最常應(yīng)用的是以腹壁下動(dòng)靜脈為血管蒂的腹直肌肌瓣，它們同脛前后動(dòng)靜脈及小隱靜脈、大隱靜脈的血管直徑相當(dāng)，能夠方便地進(jìn)行端側(cè)吻合和端端吻合，而且腹直肌長(zhǎng)約26cm，寬約8cm，能滿足一般創(chuàng)面的要求。Reath[10]和Yucel[11]等曾應(yīng)用腹直肌肌瓣游離移植修復(fù)足踝部軟組織缺損獲得了滿意的療效。

5.2.2 可有效治療慢性骨髓炎: ①肌瓣有明確的血供，吸收滲液能力強(qiáng)，通過提高傷口氧分壓和吞噬細(xì)胞的活力來有效地殺滅病菌;②可提高抗生素在病灶的濃度，促進(jìn)慢性骨髓炎的愈合;③腹直肌瓣可填充骨缺損，改善骨血運(yùn)，使硬化骨得到充分的營(yíng)養(yǎng)，從而為骨移植和骨的爬行替代提供了良好的環(huán)境。通過術(shù)后隨訪，2例患者硬化性骨壞死恢復(fù)情況良好說明硬化性骨壞死在得到充分血供及營(yíng)養(yǎng)的前提下是有可能恢復(fù)的，但目前病例尚少，因此需要更加長(zhǎng)期和更多的病例隨訪觀察。

5.2.3移植的腹直肌肌瓣和中厚植皮無皮下組織;同時(shí)，由于移植的腹直肌缺乏神經(jīng)支配，逐漸萎縮，所以術(shù)后外形更加接近于正常(圖3);另外肌肉萎縮后為致密的纖維，生理上更接近脛骨下段、足踝部的致密纖維組織，行走時(shí)不易滑動(dòng)，穩(wěn)定性好。

5.3 注意事項(xiàng):該組病例受區(qū)血管均采用脛前動(dòng)靜脈，在脛后動(dòng)脈保持通暢的前提下離斷該動(dòng)靜脈對(duì)足部血供幾乎沒有影響，因此術(shù)前應(yīng)用多普勒血流測(cè)定儀仔細(xì)測(cè)定脛前、后動(dòng)靜脈的通暢性是非常重要的;術(shù)后石膏托固定時(shí)間不能太短，確保肌瓣與基底貼合后才能去掉，一般在15天左右，太早有可能在肌瓣和基底之間形成腔隙，導(dǎo)致后期積液甚至手術(shù)失敗;慢性骨髓炎清創(chuàng)后如果創(chuàng)面較深，應(yīng)切取腹直肌肌瓣較寬較長(zhǎng)，疏松放置于創(chuàng)面，這樣可有效填充創(chuàng)面。

[參考文獻(xiàn)]

[1]McLean OH， Buncke H， Autotransplant of omentum to a large scalp defect with microsurgical revascuarization[J].Plast Reconstr Surg， 1972， 41:268-273.

[2]Musharafieh R，Osmani O，Musharafieh U，et al. Efficacy of microsurgical free-tissue transfer in chronic osteomyelitis of the leg and foot:Lreview of 22 cases[J]. J Reconstr Microsurg，1999，15(4)L239-244.

[3]Stark WJ. The use of pedicled muscle flaps in the surgical treatment of chronic osteomyelitis resulting from compound fractures[J].J Bone Joint Surg， 1946，28A:343.

[4]Ger R. Muscle transposition for treatment and prevention of chronic post-traumatic osteomyelitis of the tibia[J]. J Bone Joint Surg，1977， 59A:784.

[5]Mathes SJ， Alpert BS， Chang N. Use of the muscle flap in chronic osteomyelitis:Lexperimental and clinical correlation[J]. Plast Reconstr Surg，1982，69(5):815-828

[6]JR Fitzgerald RH， Ruttle PE， Arnold Phillip， et al. Local muscle flaps in the treatment of chronic osteomyelitis[J]. J Bone Joint Surg， 1985，67A(2):175-185.

[7]JR Fitzgerald RH， Ruttle PE， Arnold Phillip， et al. Local muscle flaps in the treatment of chronic osteomyelitis[J]. J Bone Joint Surg， 1985，67(2):175-185.

[8]Musharafieh R， Osmani O， Musharafieh U， et al. Efficacy of microsurgical free-tissue transfer in chronic osteomyelitis of the leg and foot:Lreview of 22 cases[J]. J Reconstr Microsurg，1999，15(4)L239-244.

[9]Pennington DG， Lai MF， Pelly AD.The rectus abdominis myocutaneous free flap[J].BrJ Plast Surg， 1980，33:277-282.

[10]Reath DB，Taylor JW. The segmental rectus abdominis free flap for ankle and foo treconstruction[J]. Plast Reconstr Surg，1991，88:824-828.

[11]YucelA，Senyuva C，AydinY，et al.Soft-tissue reconstruction of soleand heel defects with free tissue transfers[J].Ann Plast Surg，2000，44:259-268.

[收稿日期]2010-06-23[修回日期]2010-09-16

編輯/張惠娟