端側(cè)吻合中供體神經(jīng)的損傷處理促進(jìn)神經(jīng)再生作用的研究

[摘要]目的:研究端側(cè)吻合中供體神經(jīng)對于受體神經(jīng)再生作用。方法:選用雄性SD大鼠20只，隨機分為2組，每組10只，每組后肢共20側(cè)。A組:左側(cè)腓總神經(jīng)的切斷后，同時行在左側(cè)脛神經(jīng)待吻合口處先開窗后再橫向切開一半，后將腓總神經(jīng)遠(yuǎn)端以端側(cè)吻合法45°縫合于脛神經(jīng)開窗處(已橫向切開一半處)。B組:除不作供體脛神經(jīng)的橫向切開一半的處理外，其余與A組處理相同。術(shù)后2個月行組織學(xué)檢查，脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查，腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)電生理檢查，脛前肌肌濕重量，電鏡觀察再生神經(jīng)纖維數(shù)量。結(jié)果:兩組肌濕重量無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，腓總神經(jīng)的傳導(dǎo)速度差異(P<0.05)，腓總神經(jīng)有髓神經(jīng)纖維計數(shù)的差異 (P<0.01)，A組脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯小于B組。結(jié)論:說明我們對供體神經(jīng)進(jìn)行橫向切開處理對于神經(jīng)再生是有必要的，但是對于脛神經(jīng)的橫向切開一半的處理對于脛神經(jīng)產(chǎn)生了影響，在促進(jìn)神經(jīng)再生的同時需要重新對供體神經(jīng)橫向切開的范圍進(jìn)行更深的研究。

[關(guān)鍵詞]端側(cè)吻合;供體神經(jīng)損傷;受體神經(jīng)再生

[中圖分類號]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)10-1435-03

Research about the receipient nerve regeneration induced by donor nerve's injury management in end-to-side neurorrhaphy

CHEN Bao-guo1，HUANG Wei-qing1，QIAO Qun1，LI Wen-ting2，WANG Nai-li2

(1.Department of Plastic Surgery，Pekion Union Medical College HospitalChinese Academy Medical Science，Beijing100032，China;2.Institute of Basical Medical of Pekion Union Medical College)

Abstract:ObjectiveResearch about the receipient nerve regeneration induced by donor nerve's injury management in end-to-side neurorrhaphy.MethodsForty sides of hind limbs of twenty SD male rats were randomly divided into 2 groups:In group A， the peroneal was transected and tibial nerve was resected half horizontly.Distal end of transected peroneal nerve on the left side was sutured to windowed tibial nerve in an end-to-side fashion with 45 angle.In group B，tibial nerve

was not transected and the remaining procedures were identical with the above.2 months after operation，histological examination，nerve conduction velocity examination，electro-physiology examination， tibialis anterior muscle wet measurement，electron microscopicexamination were performed.ResultsWet muscle measurement made no significance(P>0.05).The difference of peroneal nerve conduct velocity(P<0.05)，the number of regenerated peroneal nerve got significant difference(P<0.01).The tibial nerve's conduct velocity in group A was superior to group B.ConclusionThe horizontal resection to the donor nerve，which inserts harmful effect on the donor nerve ，is necceseary for the nerve regeneration.Further research will be made to the nerve regeneration on the condition ofdonor nerve's horizontal resection

Key words:end-to-side neurorrhaphy;donor nerve's injury;receipient nerve regeneration

神經(jīng)端側(cè)吻合[1-4]是近十年來成為研究熱點并應(yīng)用于臨床的一種周圍神經(jīng)修復(fù)技術(shù)，端側(cè)吻合中供體神經(jīng)的促進(jìn)神經(jīng)再生作用的研究很少，但是國外相關(guān)學(xué)者研究表明供體神經(jīng)的適當(dāng)處理可以促進(jìn)供體神經(jīng)的再生作用，本實驗擬對供體神經(jīng)進(jìn)行橫向切開一半的處理，觀察對受體神經(jīng)的再生作用，同時供體神經(jīng)在切開一半后是否損傷了供體神經(jīng)的作用，為進(jìn)一步臨床治療提供幫助。

1材料和方法

1.1 動物分組及模型制作[1]:取雄性SD大鼠20只，體重180～200g，隨機分為實驗組和對照組，每組10只。每只大鼠取左側(cè)后肢作為實驗組，右側(cè)后肢作為對照組。用10%水合氯醛腹腔注射麻醉(0.3ml/100g)，于大鼠后肢后外側(cè)入路，顯露坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)，在腓總神經(jīng)分支以下5mm處切斷，結(jié)扎近斷端并將其包埋于肌肉中。然后，在接近腓總神經(jīng)遠(yuǎn)斷端的脛神經(jīng)干外膜上開窗，直徑1mm，實驗側(cè)中在12倍顯微鏡下行開窗處的神經(jīng)橫向切開一半[1]，對照側(cè)不作脛神經(jīng)橫向切開，將腓總神經(jīng)遠(yuǎn)斷端用11-0無創(chuàng)尼龍線以45°角縫合于脛神經(jīng)側(cè)面開窗處，分層縫合傷口。常規(guī)分籠飼養(yǎng)2月。

1.2 神經(jīng)電生理測定:2月后，在全麻下顯露坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)和端側(cè)吻合部位，游離出腓總神經(jīng)，仔細(xì)剪去神經(jīng)的分支及附著在神經(jīng)干上的結(jié)締組織。用(BL-420E+生物機能實驗系統(tǒng))檢測神經(jīng)肌肉動作電位波幅及潛伏期，測定運動神經(jīng)傳導(dǎo)(MNCV)。神經(jīng)肌肉動作電位的測定采用2個雙極保護(hù)電極作為刺激電極，分別置于坐骨神經(jīng)和端側(cè)吻合口遠(yuǎn)端腓總神經(jīng)干上，記錄電極為圓心針單極電極，斜形插入脛前肌肌腹中部，神經(jīng)干動作電位的描記:2個雙極保護(hù)電極作為刺激電極，置于損傷側(cè)的近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)，記錄電極置于刺激電極遠(yuǎn)側(cè)。刺激器設(shè)置:刺激幅度0.4～1.OV，波寬0.2ms，延遲時間0.5ms，手動刺激，信號用電腦經(jīng)二道模擬信號處理程序分析。腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定，脛前肌的肌電圖檢查。

1.3 脛前肌濕重測定:迅速取下右側(cè)的脛前肌，20°用萬分之一分析天平稱量。在稱重前將實驗組的脛前肌與正常脛前肌相比飽滿和彈性。

1.4 組織學(xué)檢測:A、B兩組取距吻合口5mm處的腓總神經(jīng)遠(yuǎn)段，用中性10%的甲醛固定液，72h后將其置于75%酒精中，石蠟包埋，標(biāo)本作連續(xù)厚4μm橫切片，HE染色，觀察各組神經(jīng)再生情況。

1.5 電生理檢測后處死大鼠，切取縫合口遠(yuǎn)端0.3cm以遠(yuǎn)的腓總神經(jīng)以及對側(cè)肢體相應(yīng)部位的正常腓總神經(jīng)，取材后立即放入預(yù)冷的2.5%戊二醛中4度固定4h，再于1%餓酸中固定2h，經(jīng)梯度酒精和丙酮脫水后用Epon812環(huán)氧樹脂包埋，超薄橫切片。

1.6 透射電鏡檢測:取腓總神經(jīng)吻合口遠(yuǎn)端標(biāo)本，置于3%磷酸緩沖的戊二醛固定液中，4℃固定24h，1%餓酸固定1.5h，逐級酒精脫水，Epon812/618定向包埋，超薄橫切片，醋酸鈉和枸櫞酸鉛雙重染色，透射電鏡下觀察超微結(jié)構(gòu)。

2結(jié)果

2.1 神經(jīng)電生理:兩組大鼠神經(jīng)肌肉動作電位與神經(jīng)干動作電位的出現(xiàn)率均為100%。刺激強度為0.4V時，兩組均出現(xiàn)動作電位，B組動作電位波幅略有降低(P>0.05)，潛伏期延長(P<0.01)。兩組腓總神經(jīng)的傳導(dǎo)速度有明顯差異(P<0.05)，見表1。兩組脛神經(jīng)動作電位波幅及潛伏期無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，兩組脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度有明顯差異(P<0.01)，B組傳導(dǎo)速度明顯優(yōu)于A組，說明對脛神經(jīng)橫向切開一半的處理對脛神經(jīng)產(chǎn)生了損害，是不安全的。

2.2 透射電鏡檢查結(jié)果:透射電鏡可以觀察到A組腓總神經(jīng)有各型髓神經(jīng)纖維，髓鞘較厚，板層排列整齊均勻，軸漿內(nèi)富含微絲和微管。無髓神經(jīng)纖維較少，且髓鞘結(jié)構(gòu)清晰完整;B組主要為中小型髓鞘 神經(jīng)纖維，髓鞘較薄，結(jié)構(gòu)不清晰，無髓神經(jīng)纖維較多，甚至有空泡出現(xiàn)，髓鞘板層不整齊。兩組神經(jīng)纖維計數(shù)有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(表3)。

2.3 肌濕重:A組的脛前肌較飽滿有彈性(與正常脛前肌相比)，但外觀上與正常的脛前肌仍有差別。B組脛前肌也較飽滿有彈性，外觀上與正常的脛前肌也有差別，但與A組脛前肌飽滿程度和彈性差別不大(P>0.05)(表1)。

3討論

3.1 供體神經(jīng)的切除處理:一些研究者認(rèn)為端側(cè)神經(jīng)吻合對供體神經(jīng)的損傷非常小，或者說沒有不良的后果。而其他人則認(rèn)為供體神經(jīng)的損傷對于運動神經(jīng)功能的恢復(fù)是必要的前提條件[5-6]。研究表明外膜的開窗所帶來的損傷可能比之前預(yù)想的要更加嚴(yán)重，損傷的程度可能與開窗的大小有關(guān)[7]。研究提示開窗的尺寸越大，神經(jīng)端側(cè)吻合后的神經(jīng)再生增強;同樣通過設(shè)計增加端側(cè)吻合時的吻合口的接觸面積來增加神經(jīng)再生，但是大量的實驗表明開窗與否對于最終的神經(jīng)軸突再生沒有產(chǎn)生影響。在手術(shù)時對神經(jīng)的創(chuàng)傷(即在神經(jīng)吻合的部位)是非常有效的促進(jìn)端側(cè)吻合后的神經(jīng)再生的方法，通過外膜開窗的大小不同(5cm和1cm)來定性和定量研究神經(jīng)損傷和再生，結(jié)果表明外膜開窗的增大可以增強神經(jīng)的再生，同時不用增加供體神經(jīng)的損傷[8-10]。有人通過實驗發(fā)現(xiàn)供體神經(jīng)吻合口的少量切除較供體神經(jīng)受到擠壓傷后明顯增強神經(jīng)再生，此實驗從供體神經(jīng)的吻合口切除來研究端側(cè)吻合對于受體神經(jīng)的影響[11-14]。

Brenner等[15]為了研究供體神經(jīng)的損傷是否可以增強神經(jīng)再生，設(shè)計了四組實驗(如圖所示)，其中一組設(shè)計(C組)為端側(cè)吻合口處的供體神經(jīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)那谐?，一組為供體神經(jīng)進(jìn)行了擠壓傷(B組)，結(jié)果表明:擠壓傷組的神經(jīng)再生效果較供體神經(jīng)切除組差，為了達(dá)到神經(jīng)較好的再生，供體神經(jīng)的損傷在端側(cè)吻合中是必要的，認(rèn)為無意識對于供體神經(jīng)的損傷可以使再生神經(jīng)增多，但是對于神經(jīng)的損傷沒有進(jìn)行量化指標(biāo)的研究。

3.2 臨床應(yīng)用:端側(cè)吻合在20 世紀(jì)初應(yīng)用于臨床，到目前為止雖取得了很大進(jìn)步， 但術(shù)后功能的恢復(fù)方面， 不同研究報道懸殊甚大。目前在臨床上[16-22]報到較多的是用于面神經(jīng)損傷后的修復(fù)，其他如皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)后的感覺重建，上臂橈神經(jīng)或尺神經(jīng)功能重建，但是始終沒有一個能令人滿意的術(shù)后評價系統(tǒng)，到底如何評價端側(cè)吻合術(shù)在臨床的應(yīng)用效果是限制端側(cè)吻合在臨床應(yīng)用的主要原因之一，所以目前在臨床的應(yīng)用并沒有得到普及或者得到足夠的重視。比如在創(chuàng)傷修復(fù)時，皮瓣感覺的重建并沒有被臨床醫(yī)生重視，最常見的就是整形外科中乳房再造或者乳頭重建，它的重建術(shù)后不僅需要外觀，仍然需要感覺，但是目前沒有在臨床推廣。神經(jīng)端側(cè)吻合術(shù)后是否能給患者帶來所需要的感覺或功能，或者說如何更好的進(jìn)行端側(cè)吻合重建局部的功能或者感覺，這還需要很長一段時間的基礎(chǔ)研究。

無論目前在臨床應(yīng)用的廣泛與否，相信隨著端側(cè)吻合的進(jìn)一步研究，如何更好的促進(jìn)神經(jīng)再生將得到解決。

3.3展望:供體神經(jīng)需要切除多少可以最大限度的促進(jìn)神經(jīng)再生，同時也不影響供體神經(jīng)的功能是我們研究的問題。我們目前進(jìn)行的實驗擬尋找一個合適的范圍，來達(dá)到使供體神經(jīng)的損傷最大程度的物有所值，同時對供體神經(jīng)的功能不產(chǎn)生較大影響，我們的實驗結(jié)果表明脛神經(jīng)橫向切開一半的處理對于供體神經(jīng)是不安全的，需要重新進(jìn)行合適的研究。

其中，目前尚有問題如下:①對于供體神經(jīng)如何進(jìn)行合適的處理來達(dá)到最佳的神經(jīng)再生是端側(cè)吻合中較為重要的問題，我們在臨床中如果可以推廣供體神經(jīng)切除的方法來增強神經(jīng)再生的方法將為外周神經(jīng)損傷的患者提供更加有效的治療效果，這就需要我們有一個量化的指標(biāo);②供體神經(jīng)在什么部位進(jìn)行切開或者切除。是在供體神經(jīng)的近端還是在遠(yuǎn)端，還是直接在神經(jīng)吻合口，或者聯(lián)合其中任意兩種部位的切除和聯(lián)合其中三種部位的切除方法，這些都是需要明確的問題;③如何選擇供體神經(jīng)。供體神經(jīng)的選擇目前臨床上仍沒有定論，大量的研究表明盡量不選用拮抗性神經(jīng)，但是在周圍組織中如果沒有合適的運動神經(jīng)作為選擇，是否可以選擇鄰近的感覺神經(jīng)作為供體神經(jīng)來再生神經(jīng)纖維;④距供體神經(jīng)吻合口多遠(yuǎn)的距離進(jìn)行合適的切除。

我們著手對以上問題再次進(jìn)行研究，希望供體神經(jīng)在神經(jīng)吻合中的角色能夠得到更加明確的闡明。

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[收稿日期]2010-06-28[修回日期]2010-09-20

編輯/張惠娟