改良前臂皮瓣在舌和口底聯(lián)合缺損修復(fù)中的應(yīng)用

[摘要]目的:介紹改良游離前臂皮瓣在舌、口底缺損修復(fù)中的應(yīng)用效果。方法:應(yīng)用改良前臂皮瓣同期游離移植修復(fù)因舌癌行擴(kuò)大根治切除術(shù)后的舌、底聯(lián)合缺損13例，術(shù)中根據(jù)舌、口底和牙槽骨缺損的大小設(shè)計(jì)、制備、利用改良前臂皮瓣;術(shù)中常規(guī)掀起前臂皮瓣皮島，并保留血管蒂周圍蜂窩結(jié)締組織，形成包繞橈動(dòng)靜脈、頭靜脈的蜂窩結(jié)締組織袖，游離移植于口內(nèi)，吻合血管，再造舌并修復(fù)口底缺損。結(jié)果:前臂皮瓣全部成活，患側(cè)頜面形態(tài)和舌外形恢復(fù)滿意，舌動(dòng)度較好，語音較清晰。結(jié)論:改良前臂皮瓣具有血管恒定，切取制備容易，組織量較豐富，具有較廣的適應(yīng)證，是同期修復(fù)舌癌術(shù)后舌和口底聯(lián)合缺損的比較滿意的方法，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]改良前臂皮瓣;皮下組織袖;舌缺損;口底缺損

[中圖分類號(hào)]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455(2010)10-1476-03

Modified free forearm flap for tongue and oral floor reconstruction

LI Jian-hu，SUN Mo-yi，ZHENG Jun，JIN Wei，ZHANG Pu，CHENG Xiao-bing，LEI De-lin

(Department of Oral and Maxillofacial Surgery， School ofStomatology，F(xiàn)ourth Military Medical University， Xi'an710032，Shaanxi，China)

Abstract:Objective The purpose of this study is to introduce the clinic experience of using modified free forearm flap for tongue and oral floor reconstruction.MethodsThe technique for harvestingthe skin paddle ofmodified free forearm flap was as same as the traditionalforearm flap. But the subcutaneous tissue cuffwas around the vital vessels ofmodified free forearm flap including radial artery，radial vein and cephalic vein. Modified free forearm flap was used in 13 patients with tongue and oral floor defect resulting from radical excision of carcinoma of tongue. According to the size of the defects， the modified free forearmflaps with subcutaneous tissue cuff around the vital vessels were designed，harvested and transferred into oral cavity by vascularanastomosis technique to reconstruct tongue and oral floor.Results The overall flap survival rate was 100%(all of 13 cases).The appearance of the tongue， the speaking and swallowing functions were well recovered.The satisfactory result was achieved in 13 patients. Conclusion The modified free forearm flap showed many advantages: stable blood supply，flap thickness was suitable for tongue reconstruction，and abundant soft tissue was provided for oral floor reconstruction.It is an ideal approach for tongue and oral floor defects.

Key words:Modified free forearm flap;subcutaneous tissue cuff;tongue defect;oral floor defect

舌鱗癌在口腔癌中最常見，舌癌擴(kuò)大切除術(shù)及聯(lián)合根治術(shù)已是治療舌癌的有效方法。但外科手術(shù)切除造成的舌、口底組織缺損、 繼發(fā)畸形和功能喪失，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。筆者從2005年開始采用改良的前臂皮瓣游離移植修復(fù)舌、口底缺損，在恢復(fù)舌的外形及功能方面均取得良好的效果，報(bào)道告如下。

1資料和方法

1.1臨床資料:2005年10月～2009年12月在我科住院的患者共13例(男9例，女4例)，年齡22～71歲，平均56歲。本組病例全部為舌體鱗癌，臨床分期為II期5例，III期8例;施行舌頜頸聯(lián)合根治、下頜重建鈦板植入2 例;舌頸聯(lián)合根治、下頜骨部分切除保留下頜骨下緣連續(xù)性11例;切取前臂瓣面積最小5.0cm×7.0cm ，最大 8.5cm×10 cm。

1.2手術(shù)方法

1.2.1全麻鼻插管下行舌頜頸根治術(shù):先行改良根治性頸淋巴清掃術(shù)(保留頸內(nèi)外靜脈以備血管吻合用)，下頜骨節(jié)段性切除或行相應(yīng)牙槽骨切除、骨皮質(zhì)部分磨除保留下頜骨下緣連續(xù)性，然后行舌癌原發(fā)灶擴(kuò)大根治性切除術(shù)，舌下腺及部分口底粘膜軟組織亦一并切除。舌體的缺損范圍由1/2～3/4。視舌、口底缺損大小制備改良的游離前臂皮瓣。斷蒂后將改良的前臂皮瓣移植于口內(nèi)舌、口底組織缺損處修復(fù)組織缺損，并參照殘余舌外形重建舌體外形。

1.2.2改良前臂皮瓣切取:術(shù)前1天最好能行前臂的B超檢查，了解血管情況，并將橈動(dòng)脈、頭靜脈的走形標(biāo)記于體表，便于皮瓣設(shè)計(jì)及術(shù)中切取制備時(shí)參考。皮瓣設(shè)計(jì)在橈動(dòng)脈與頭靜脈經(jīng)路范圍內(nèi)，遠(yuǎn)端不宜超過腕橫紋線，掌側(cè)可達(dá)整個(gè)前臂內(nèi)側(cè)面的 2/3，背側(cè)宜超過頭靜脈經(jīng)路的0.5cm，皮島部分呈長方形，大小5.0cm×7.0cm～8.5cm×10cm，其長軸與橈動(dòng)脈經(jīng)路平行。血管蒂近心段表面皮膚“S”形切口劃線。按皮瓣設(shè)計(jì)劃線切取組織瓣，前臂無需使用驅(qū)血帶、 采取銳分離制作皮瓣，在皮瓣的橈側(cè)或尺側(cè)切開皮膚， 在深筋膜與肌膜之間向皮瓣中軸線作銳性分離，并將筋膜與皮膚間斷縫合數(shù)針以防撕脫， 解剖至血管附近時(shí)將血管蒂及細(xì)小分支連同肌膜一起隨皮瓣掀起， 切斷并結(jié)扎深部分支。同法從另一側(cè)掀起皮瓣。在肱橈肌與橈側(cè)腕屈肌之間解剖橈動(dòng)靜脈，“S”形切開血管蒂近心段表面皮膚，于皮下層向兩側(cè)翻起皮膚，顯露橈動(dòng)靜脈、頭靜脈所在區(qū)域，并于肌膜表面翻起包含橈動(dòng)靜脈、頭靜脈的皮下結(jié)締組織瓣，切斷并結(jié)扎橈動(dòng)脈、頭靜脈深部分支，術(shù)中注意保護(hù)橈動(dòng)靜脈、頭靜脈與皮下結(jié)締組織瓣的原有連接關(guān)系，防止橈動(dòng)靜脈、頭靜脈從皮下結(jié)締組織袖中脫離，直至達(dá)到血管蒂所需長度，適時(shí)斷蒂供口內(nèi)受區(qū)修復(fù)使用。從側(cè)胸部切取全厚皮片移植于前臂供瓣區(qū)，側(cè)胸部傷口潛行分離后直接拉攏縫合。改良前臂皮瓣切取制備的手術(shù)時(shí)間與常規(guī)前臂皮瓣切取所花時(shí)間大致相同。

1.2.3皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù):將皮瓣經(jīng)下頜骨下緣之下或下頜骨重建鈦板之下轉(zhuǎn)移至口內(nèi)舌、口底缺損處，理順方向，大致固定數(shù)針后分別吻合動(dòng)靜脈。以9-0號(hào)顯微外科縫線將移植皮瓣的橈動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈分支(頜外動(dòng)脈、舌動(dòng)脈或甲狀腺上動(dòng)脈)吻合，以12-0號(hào)縫線將頭靜脈、橈靜脈分別與頸外靜脈或頸內(nèi)靜脈屬支吻合。利用前臂皮瓣修復(fù)舌體及口底部缺損，并參照殘余舌外形重建舌體外形。術(shù)后有5例預(yù)防性氣管切開，其余患者于舌尖栓7號(hào)線，以防舌后墜時(shí)牽引之用。

2結(jié)果

2.1 13例改良前臂皮瓣全部成活良好，成活率100%，再造舌形態(tài)良好，舌體較豐滿，兩側(cè)外形大致對(duì)稱;運(yùn)動(dòng)較靈活自如，舌運(yùn)動(dòng)度滿意，舌尖能輕易觸及上頜中切牙及硬腭前份，開口時(shí)舌尖距下頜中切牙切緣的距離為1～2.5cm;患者語音較清晰，能較清晰表達(dá)日常語言，與醫(yī)生交流時(shí)基本無障礙;吞咽功能滿意，無明顯嗆咳或吞咽困難。11例患者經(jīng)過6個(gè)月～4年隨診，皮瓣修復(fù)效果及生活質(zhì)量滿意，腫瘤無復(fù)發(fā)，舌體外形仍較滿意，皮瓣略收縮，部分患者可見皮瓣逐步粘膜化，但皮瓣上仍有毛發(fā)生長。2例患者分別于術(shù)后1年、2年復(fù)發(fā)。

2.2 典型病例:某男，33 歲，右舌側(cè)緣鱗癌(T2N0M0)，向周圍明顯浸潤。行舌癌擴(kuò)大切除，相應(yīng)牙槽骨切除、骨皮質(zhì)部分磨除，改良根治性頸淋巴清掃術(shù)。改良前臂皮瓣游離移植舌再造、 修復(fù)口底缺損。術(shù)后皮瓣全部成活，外形較滿意，語音較清晰(如圖1～4)。

3討論

舌鱗癌是最常見的口腔癌，手術(shù)治療是舌癌根治性治療的重要環(huán)節(jié)，但手術(shù)引起的缺損對(duì)患者的語言和吞咽等功能都會(huì)造成很大的影響。因此舌癌術(shù)后同期的組織瓣修復(fù)成為同行的共識(shí)。但不論選擇何種皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后缺損，所選擇皮瓣的體積要能填補(bǔ)舌癌術(shù)后的組織缺損，但又不能體積過大或過厚造成臃腫以影響其功能。目前，前臂皮瓣是頭頸部缺損修復(fù)應(yīng)用最廣的游離瓣，皮瓣的血管走行恒定，制備方便，血管口徑大，易于切取與吻合，血管蒂長度能達(dá)到手術(shù)要求，且供瓣區(qū)遠(yuǎn)離受區(qū)， 便于兩組人同時(shí)操作， 縮短了手術(shù)時(shí)間。皮瓣色澤、 質(zhì)地好，厚度、組織量適中，在口腔頜面部軟組織缺損修復(fù)方面有較廣的適應(yīng)癥[1-2]。該皮瓣不僅適合于面部軟組織缺損修復(fù)[3]，尤其適用于舌、口底缺損的再造修復(fù)[4]。但筆者在實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)前臂皮瓣修復(fù)舌、口底缺損時(shí)，其血管蒂尤其是頭靜脈容易受下頜骨或下頜重建板壓迫刺激而導(dǎo)致血栓形成、發(fā)生血管危象;或常規(guī)前臂皮瓣修復(fù)舌、口底缺損時(shí)，其血管蒂尤其是頭靜脈容易受負(fù)壓的影響而導(dǎo)致血管危象的發(fā)生，以上弊端均通過血管危象發(fā)生后的二次手術(shù)探查所證實(shí)。且當(dāng)口底、頜下組織缺損較多時(shí)，常規(guī)前臂皮瓣修復(fù)舌、口底缺損略顯組織量不足[4]，關(guān)閉傷口時(shí)，勢必留有較大死腔，增加了傷口感染、皮瓣壞死的幾率。經(jīng)過實(shí)踐總結(jié)，筆者認(rèn)為改良前臂皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)。

3.1皮下結(jié)締組織袖的保留可很好地保護(hù)血管蒂、減少血管危象。常規(guī)前臂皮瓣的解剖分離血管對(duì)血管蒂的機(jī)械刺激、對(duì)血管自身的營養(yǎng)床的物理性破壞，勢必容易導(dǎo)致血管蒂的炎性反應(yīng)，尤其是血管痙攣、血栓形成。皮下結(jié)締組織袖的保留既避免了血管蒂自身營養(yǎng)床的破壞，又避免了因常規(guī)血管蒂的解剖、分離、制備所引起的血管蒂的物理性炎癥，利于血管蒂正常行使供血及營養(yǎng)皮瓣的功能。再者，舌癌根治時(shí)，許多器官、組織被擴(kuò)大切除，且往往切除相應(yīng)牙槽骨、下頜骨舌側(cè)骨皮質(zhì)，或行相應(yīng)下頜骨節(jié)段性切除并行重建鈦板植入，這樣口底軟組織缺損較大，加之下頜骨或重建鈦板周圍缺乏肌肉軟組織附麗，使得口底經(jīng)下頜骨至頜下、上頸部通道的軟組織床遭到嚴(yán)重破壞。這樣常規(guī)前臂皮瓣移植后，血管蒂特別是頭靜脈、橈靜脈完全失去軟組織床的物理性保護(hù)，由于靜脈壁較薄、缺乏彈性，抗壓性能差，當(dāng)它們通過下頜骨或重建板下緣時(shí)，往往容易受壓迫、刺激，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙而出現(xiàn)血管危象，最終會(huì)導(dǎo)致皮瓣壞死。改良前臂皮瓣皮下結(jié)締組織袖的保留為血管蒂提供了極好軟組織床及物理性保護(hù)，彌補(bǔ)了以上不足，即使在頭頸部不能完全制動(dòng)時(shí)皮下結(jié)締組織袖對(duì)血管蒂也是極好的物理性保護(hù)和緩沖，在很大程度上可以防止血管折疊、受壓迫，從而極大地減少了血管危象的可能性。另外，由于常規(guī)前臂皮瓣移植就位后，血管蒂直接暴露于受床或死腔中，其周圍缺乏軟組織床的物理性保護(hù)，容易受到術(shù)中生理鹽水沖洗等不良刺激，更無法與受床縫合以制動(dòng)或減張，這都增加了血管危象發(fā)生的可能性。而改良前臂皮瓣也可以克服上述不足，并可以利用血管吻合口周圍的皮下結(jié)締組織袖與受區(qū)肌肉軟組織縫合數(shù)針以減少血管吻合口的張力，大大降低了血管危象發(fā)生的幾率。本組病例中，移植皮瓣術(shù)后顏色一直較紅潤、溫度滿意、血供良好;而根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，在相同的手術(shù)因素、條件下常規(guī)前臂皮瓣移植后1～2天內(nèi)皮瓣顏色發(fā)白、溫度較周圍受床低、血供相對(duì)遜色。對(duì)比分析各種因素，可能與改良前臂皮瓣皮下結(jié)締組織袖的保留有關(guān)。

3.2 皮下結(jié)締組織袖可以填充口底及頜下缺損、消滅死腔、預(yù)防感染:舌癌根治術(shù)是一種“致殘性”治療，舌癌手術(shù)后，組織缺損大，除舌體修復(fù)難度大之外，消滅死腔、關(guān)閉傷口也存在很大困難。舌體缺損修復(fù)的目的就是要恢復(fù)舌足夠的體積[5]、 外形和一定功能。我們通過改良前臂皮瓣能達(dá)到舌體缺損的修復(fù)。理想的移植皮瓣還要求能填充或消滅口底術(shù)區(qū)死腔。常規(guī)前臂皮瓣血管蒂部僅為單獨(dú)解剖分離的橈動(dòng)靜脈、頭靜脈，組織量很少，填充腔隙的效果差，皮瓣移植就位后，橈動(dòng)靜脈、頭靜脈則暴露于較大的死腔中，遺留較大死腔難以消滅，這就增加了傷口積血、積液、感染、皮瓣壞死的幾率。但改良前臂皮瓣移植后，由于其血管蒂部攜帶有皮下結(jié)締組織袖，其組織量較大，填充腔隙的效果較好，皮瓣就位后，可以較好地減少甚至消滅死腔，減少積血、積液，極大地減少傷口感染和皮瓣壞死的幾率。

3.3 改良前臂皮瓣擴(kuò)大了前臂皮瓣的適應(yīng)癥:一般認(rèn)為，只有舌、口底等缺損較小時(shí)才考慮用前臂皮瓣[6]，缺損較大時(shí)考慮用股前外側(cè)皮瓣等其他修復(fù)手段。但股前外側(cè)皮瓣等其他修復(fù)手段制備過程較復(fù)雜，血管解剖變異及皮瓣壞死等風(fēng)險(xiǎn)較大，不易掌握和推廣。改良前臂皮瓣的成功應(yīng)用打破了這一局面，舌、口底等缺損較大時(shí)可考慮用改良前臂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，避免用難度更大的股前外側(cè)皮瓣等其他修復(fù)手段，擴(kuò)大了前臂皮瓣的適應(yīng)癥。但對(duì)T4期舌癌以及原發(fā)灶較大的舌體舌根癌，腫瘤切除后組織缺損過大的病例，如舌體缺損超過3/4、舌根肌肉亦明顯缺損者，選用改良前臂皮瓣時(shí)也要特別慎重，以防皮瓣組織量不夠，消滅死腔及關(guān)閉傷口困難。 本組病例均為T2、T3期舌癌，腫瘤切除后組織缺損相對(duì)較小，術(shù)中較好地減少甚至消滅死腔，術(shù)后傷口愈合順利，皮瓣成活良好。

顯微外科的發(fā)展為舌癌根治術(shù)后的同期修復(fù)提供了很好的手段和方法，常規(guī)前臂皮瓣就是很成功的典型。但筆者認(rèn)為，如果改良前臂皮瓣能更多更好地應(yīng)用于修復(fù)舌、口底術(shù)后缺損，術(shù)者將更無后顧之憂，舌癌擴(kuò)大切除的范圍將更大，腫瘤根治的可能性也將更大，舌癌患者治愈幾率和其生活質(zhì)量都將有所提高。改良前臂皮瓣值得推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2010-09-13 [修回日期]2010-09-26

編輯/何志斌