嘉興市城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險體系的主要做法

沈 勤 俞忠偉 胡 皓

浙江省嘉興市衛(wèi)生局 浙江嘉興 314001

近年來，嘉興市立足統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，從解決人民群眾最關(guān)心、最直接的問題著手，創(chuàng)新機(jī)制，強(qiáng)化管理，著力推行覆蓋城鄉(xiāng)居民的新型合作醫(yī)療保險制度，努力構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障新體系，城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障水平得到了較快提高。

1 嘉興城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的基本情況

嘉興地處浙江省東北部，陸域面積3 915平方公里，戶籍人口339.6萬，暫住人口180萬，下轄南湖、秀洲2個區(qū)，平湖、海寧、桐鄉(xiāng)3個縣級市和嘉善、海鹽2個縣。區(qū)域發(fā)展均衡，城鄉(xiāng)發(fā)展協(xié)調(diào)，所轄五縣（市）全部進(jìn)入全國百強(qiáng)縣前32位。2009年嘉興農(nóng)民人均純收入12 685元，連續(xù)六年位居全省第一。［1］

2004年嘉興成為全國唯一一個所有縣（市、區(qū)）全部列為新農(nóng)合試點(diǎn)縣的地級市，2008年初又被衛(wèi)生部列為新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度相銜接的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點(diǎn)城市。目前，嘉興市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險運(yùn)行情況如下：

（1）參保情況。2009年共有223.24萬城鄉(xiāng)居民參加合作醫(yī)療保險，其中參保農(nóng)民191.34萬，參保率達(dá)97.53％；城鎮(zhèn)居民參保數(shù)達(dá)31.85萬人，參保率達(dá)87.18％，其中城鎮(zhèn)中小學(xué)生7.38萬人，參保率92.28％。

（2）籌資情況。全市人均籌資額為245元，其中各級政府人均補(bǔ)助158元，個人繳費(fèi)87元，政府補(bǔ)助占人均籌資額的64.5％。

（3）補(bǔ)償情況。2009年全市住院次均費(fèi)用6 339.57元，住院補(bǔ)償率為41.25％；門診次均費(fèi)用90.04元，門診補(bǔ)償率23.55％，特殊門診補(bǔ)償率為35.99％，共有935.11萬人次享受到了合作醫(yī)療費(fèi)用報銷。

（4）基金運(yùn)行情況。2009年全市累計籌集資金64 006.62萬元，合作醫(yī)療基金本年度支出63 380.92萬元，其中住院補(bǔ)償支出43 895.7萬元，門診補(bǔ)償支出19 485.22萬元，歷年基金結(jié)余率0.98％。［2］

2 嘉興城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的主要做法

2.1 創(chuàng)新制度模式，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化

在新農(nóng)合的制度設(shè)計和最初運(yùn)行時，根據(jù)嘉興市地處長三角中心地帶、城鄉(xiāng)差別不斷縮小、已成為我國推行城鄉(xiāng)一體化先行之地和浙江省統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試點(diǎn)城市的實(shí)際，提出統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的目標(biāo)，擴(kuò)大參保范圍，除了本地戶籍農(nóng)民外，將本地戶籍中無醫(yī)療保障的城鎮(zhèn)居民（含中小學(xué)生），以及外來人口中在本地就業(yè)或就學(xué)并辦理居住證的無醫(yī)療保障的人員，也納入合作醫(yī)療范圍，并且命名為“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度”。因此，國家推行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度后，嘉興沒有單獨(dú)建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度。與此同時，基于嘉興城鄉(xiāng)交通便利，居民生活習(xí)慣、文化傳統(tǒng)、就醫(yī)觀念差異不大，醫(yī)療資源分布較為合理，三級醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)健全，合作醫(yī)療參保率較高，合作醫(yī)療基金盤子較大的實(shí)際，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療實(shí)施方案堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)一，即城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一結(jié)報方式，統(tǒng)一保障待遇。

2.2 建立籌資動態(tài)增長機(jī)制，穩(wěn)步提升保障水平

2006年，針對每年合作醫(yī)療籌資標(biāo)準(zhǔn)隨意性較大，進(jìn)而會影響合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的實(shí)際，在充分考慮各級財政和城鄉(xiāng)居民承受能力的基礎(chǔ)上，出臺了從2007年起到2010年，政府每年投入和個人出資標(biāo)準(zhǔn)比上一年增長20％的動態(tài)增長機(jī)制，確保合作醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提高。至2010年，參保居民統(tǒng)一人均年籌資額300元，其中個人出資120元，各級政府補(bǔ)助180元。參保居民報銷封頂線提高到8萬元（大中小學(xué)生12萬元），超過了農(nóng)民人均收入的6倍。

2.3 明確衛(wèi)生部門主管，確保合作醫(yī)療安全高效運(yùn)行

為避免多頭管理、利益博弈、資源浪費(fèi)，降低制度的運(yùn)行成本，提高管理效率，明確由衛(wèi)生部門主管城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療，采取衛(wèi)生部門既管醫(yī)療保險又管醫(yī)療服務(wù)“一手托兩家”的醫(yī)療保障管理體制，確保城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度得到鞏固和發(fā)展。嘉興市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療工作實(shí)施以來，衛(wèi)生部門充分發(fā)揮了主管醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及對醫(yī)療業(yè)務(wù)比較熟悉，對居民醫(yī)療需求比較了解的優(yōu)勢，科學(xué)制定合作醫(yī)療實(shí)施方案，成功地實(shí)現(xiàn)了“一低一高一平衡”的目標(biāo)——連續(xù)兩年參保人員的次均住院費(fèi)用全省次低，住院補(bǔ)償率全省最高，資金結(jié)余基本控制在10％以下，實(shí)現(xiàn)收支基本平衡。目前，嘉興市合作醫(yī)療的人均籌資額、住院補(bǔ)償率等主要指標(biāo)均處于全省前列，合作醫(yī)療的保障水平不斷提高、受益面不斷擴(kuò)大，參保居民滿意率較高，社會公信力較強(qiáng)。2009年嘉興市統(tǒng)計局針對民生問題9個方面，對在嘉興居住3年以上，年齡18～65歲人員進(jìn)行民意調(diào)查，收回的4 125份有效問卷結(jié)果反映：城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療滿意度最高，滿意率達(dá)96.7％，居五大社會保險之首，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險體系得以安全、平穩(wěn)、有效地運(yùn)行。

2.4 統(tǒng)一政策措施，市域內(nèi)合保工作同步協(xié)調(diào)推進(jìn)

堅持以地級市為單位，統(tǒng)一全市合作醫(yī)療政策。在2009年全市七個縣（市、區(qū)）“統(tǒng)一籌資機(jī)制、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一參保對象、統(tǒng)一起付線、統(tǒng)一封頂線、統(tǒng)一補(bǔ)償水平、統(tǒng)一結(jié)報方式、統(tǒng)一特殊門診病種范圍八個“統(tǒng)一”基礎(chǔ)上，2010年又增加了“兩個統(tǒng)一”，即統(tǒng)一互認(rèn)市域內(nèi)同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一將國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置使用部分）納入合作醫(yī)療用藥目錄，為實(shí)現(xiàn)合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)。

2.5 完善服務(wù)手段，大力推進(jìn)信息化建設(shè)

為方便參保居民就醫(yī)報銷，各級政府加大投入，大力推進(jìn)信息化建設(shè)。目前全市市、縣、鄉(xiāng)、村四級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)。參保居民持合作醫(yī)療卡到各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以刷卡實(shí)時結(jié)報。

3 對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的幾點(diǎn)體會

嘉興市通過創(chuàng)新合作醫(yī)療體制機(jī)制，完善政策措施，強(qiáng)化管理職能，在構(gòu)建城鄉(xiāng)一體的合作醫(yī)療保障體系方面作了積極的探索和實(shí)踐，取得了一定的成效，初步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民“醫(yī)?！比采w。

3.1 城鄉(xiāng)一體的合作醫(yī)療保險機(jī)制，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，增強(qiáng)了基金抗風(fēng)險能力

嘉興堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的合作醫(yī)療保險制度，將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兩制合一，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民在籌資額、補(bǔ)償率、結(jié)報方式、保障待遇等方面均統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，提高了農(nóng)民的醫(yī)療保障水平，為縮小城鄉(xiāng)差別做出了有益的嘗試，也有力地推動了嘉興的城鄉(xiāng)一體化建設(shè)。

與此同時，將城鎮(zhèn)居民（含中小學(xué)生）、在本地就業(yè)或就學(xué)并辦理居住證的非本地戶籍人口納入城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險范圍，擴(kuò)大了參保范圍，增加了參保人數(shù)，加大了合作醫(yī)療資金總量。2009年城鎮(zhèn)居民參保人員31.85萬，增加合作醫(yī)療保險資金7 887.47萬元，做大了合作醫(yī)療基金盤子，提高了合作醫(yī)療基金的抗風(fēng)險能力。2010年嘉興市的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到300元，增長比例達(dá)20％，參保城鄉(xiāng)居民的保障水平將會得到進(jìn)一步地提高。

3.2 合作醫(yī)療與基層醫(yī)療服務(wù)良性互動，促進(jìn)了基層衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展

實(shí)踐證明，在衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)籌管理下，合作醫(yī)療與基層醫(yī)療服務(wù)相互促進(jìn)，共同發(fā)展。嘉興市在制定合作醫(yī)療政策時，通過推行門診基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，鄉(xiāng)、縣、市三級醫(yī)院采用不同的住院報銷比例等措施，鼓勵引導(dǎo)參保人員小病在社區(qū)（圖1和圖2），基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診人數(shù)明顯增加，2008年全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院門急診人次數(shù)、總診療人次數(shù)分別較2003年增長61.35％和57.85％。

圖1 2009年嘉興市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療住院人次流向

圖2 2009年嘉興市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療門診人次流向

充分發(fā)揮基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，由參保地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）組織實(shí)施對參保人員每兩年一次的免費(fèi)健康體檢。對體檢中發(fā)現(xiàn)慢性疾病的患者及時納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的慢病管理，實(shí)現(xiàn)了合作醫(yī)療與基層醫(yī)療服務(wù)良性互動，促進(jìn)了城鄉(xiāng)居民健康素質(zhì)的提高。2008年嘉興人均期望壽命達(dá)77.35歲，孕產(chǎn)婦死亡率0/10萬；嬰兒死亡率4.78‰；5歲以下兒童死亡率7.12‰；傳染病總發(fā)病率為222.32/10萬。［3］

3.3 衛(wèi)生部門主管，有利于提高資金的利用效率和對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)管

衛(wèi)生部門作為城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的主管部門，充分發(fā)揮“一手托兩家”的醫(yī)療保障管理體制優(yōu)勢，既管醫(yī)療保險又管醫(yī)療服務(wù)，使兩者有機(jī)結(jié)合，統(tǒng)籌發(fā)展。

（1）有利于發(fā)揮衛(wèi)生部門專業(yè)優(yōu)勢，對衛(wèi)生資源與醫(yī)療保險資源的整合和合理利用，為群眾提供更有針對性、更有效的服務(wù)，提高資金利用效率，降低衛(wèi)生總費(fèi)用。嘉興先后制訂了《嘉興市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》和《嘉興市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險服務(wù)項(xiàng)目管理暫行辦法》，通過這些目錄和管理辦法的實(shí)施，規(guī)范臨床診療和合理用藥，避免人為因素導(dǎo)致的費(fèi)用增加。近兩年，嘉興市根據(jù)疾病譜和群眾就醫(yī)需求的變化，及時調(diào)整用藥目錄。

（2）有利于發(fā)揮衛(wèi)生部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管優(yōu)勢，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行有效地管理和監(jiān)督。如在醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控方面，一是建立各醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保病人醫(yī)療費(fèi)用信息公示制度，二是將參保病人的醫(yī)藥費(fèi)用控制情況列入對合作醫(yī)療工作和基層醫(yī)療服務(wù)的考核內(nèi)容，三是定期開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查，及時總結(jié)交流醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控的好經(jīng)驗(yàn)。因此，雖然嘉興市合作醫(yī)療的補(bǔ)償比例高、受益面大，但費(fèi)用的支出卻控制在合理的范圍，確保了合作醫(yī)療保險基金的收支平衡，降低了運(yùn)行風(fēng)險。

（3）有利于發(fā)揮縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)作用，更好地為參保居民服務(wù)。由于城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的基礎(chǔ)在基層，在醫(yī)療資源相對分散、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對單一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法競爭選擇的農(nóng)村地區(qū)，衛(wèi)生部門有社保等部門無法比擬的行政管理優(yōu)勢，由衛(wèi)生部門主管可以更好地實(shí)現(xiàn)合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展。

4 問題與建議

4.1 加快推進(jìn)合作醫(yī)療法制化進(jìn)程

新型合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，居民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的居民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。這種醫(yī)療保障制度不僅事關(guān)廣大群眾的切身利益，而且也是調(diào)整政府、農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織、居民個人以及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)等各方利益主體的一種制度。隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，合作醫(yī)療在各級政府以及農(nóng)民個人能力所及的范圍以內(nèi)，逐步提高籌資水平，提高合作醫(yī)療基金的抗風(fēng)險能力，才有利于合作醫(yī)療的平穩(wěn)發(fā)展，有利于合作醫(yī)療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。但是當(dāng)前合作醫(yī)療實(shí)行“自愿參加，多方籌資”的原則，參保具有選擇性，這樣就不可避免出現(xiàn)“逆向選擇”，這將造成分擔(dān)風(fēng)險和抗風(fēng)險能力降低，影響合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展。合作醫(yī)療制度從本質(zhì)上來說是醫(yī)療保險的一種，合作醫(yī)療的法律地位得不到確認(rèn)，不僅將導(dǎo)致不公平的問題，而且還對醫(yī)療體制的效率產(chǎn)生負(fù)面影響。應(yīng)當(dāng)由國家立法規(guī)定籌資方式、享受范圍、權(quán)利、義務(wù)及待遇標(biāo)準(zhǔn)，并且強(qiáng)制執(zhí)行。

4.2 提高統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)合作醫(yī)療的保障能力

“大數(shù)法則”是社會保險的基本原則，提高統(tǒng)籌層次，不僅可以在更大范圍內(nèi)增強(qiáng)互濟(jì)功能，提高抵御風(fēng)險的能力，而且合作醫(yī)療補(bǔ)償可以在更高層次的統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)，適應(yīng)城鄉(xiāng)居民的流動；同時，減少管理環(huán)節(jié)和管理層次，實(shí)現(xiàn)集中管理，有利于提高管理水平，降低基金分散管理的風(fēng)險。

目前嘉興市按縣區(qū)統(tǒng)籌，共有8個合作醫(yī)療統(tǒng)籌區(qū)，所轄各縣（市、區(qū)）綜合實(shí)力差別不大，鄉(xiāng)風(fēng)民俗接近，城鄉(xiāng)居民就醫(yī)習(xí)慣類似。并且從2003年開始建立合作醫(yī)療制度起，就致力于建立覆蓋所有居民城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度，在政策設(shè)計上雖不能完全統(tǒng)一，但政策的關(guān)鍵點(diǎn)例如籌資對象、籌資年度、籌資標(biāo)準(zhǔn)、住院起付線、封頂線、補(bǔ)償比例等都做了統(tǒng)一的規(guī)定，各縣（市、區(qū)）住院總費(fèi)用、補(bǔ)償費(fèi)用和住院補(bǔ)償率都較為接近。基于上述情況，嘉興市建立市級統(tǒng)籌在技術(shù)層面已無障礙，將進(jìn)行市級統(tǒng)籌的探索和嘗試。

4.3 創(chuàng)新管理體制與管理方法，探索合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的路徑

隨著全民醫(yī)療保障制度的發(fā)展和衛(wèi)生服務(wù)體制改革的深入，關(guān)于醫(yī)保管理體制改革的問題日益凸現(xiàn)出來，需要建立健全符合衛(wèi)生與醫(yī)保自身發(fā)展規(guī)律、有利于保障全民健康的衛(wèi)生和醫(yī)療保障體制。從過去幾年的實(shí)踐來看，嘉興市在基本醫(yī)療保障與基本醫(yī)療服務(wù)的統(tǒng)一管理、同步推進(jìn)方面進(jìn)行了積極的嘗試，也取得了較好的成效。衛(wèi)生部門有豐富的醫(yī)藥衛(wèi)生政策制定經(jīng)驗(yàn)、強(qiáng)大的行業(yè)管理能力以及多樣化的醫(yī)保管理手段，并負(fù)有衛(wèi)生資源配置的職責(zé)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療保障管理上承擔(dān)更為重要的角色。在今后的實(shí)踐中，將積極探索合作醫(yī)療按病種付費(fèi)、按服務(wù)人口付費(fèi)、總額預(yù)付等新的管理模式與方法，這也有賴于合作醫(yī)療管理部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的密切配合、相互協(xié)調(diào)。

4.4 進(jìn)一步加強(qiáng)合作醫(yī)療的管理和經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)

目前，由于編制、經(jīng)費(fèi)很難落實(shí)到位，面對數(shù)量龐大的服務(wù)人群，合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)現(xiàn)有工作人員只能應(yīng)付日常工作，難以做到合作醫(yī)療實(shí)施的精細(xì)化管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員偏少且兼職多，導(dǎo)致業(yè)務(wù)人員變動快、流動性大，隊(duì)伍穩(wěn)定性、工作連續(xù)性較差，影響合作醫(yī)療保險制度的正常運(yùn)行。因此，解決人員編制和工作經(jīng)費(fèi)仍是當(dāng)務(wù)之急，建議相關(guān)部門盡快落實(shí)機(jī)構(gòu)、人員編制，將各級管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)列入財政預(yù)算，確保合作醫(yī)療保險制度的健康、可持續(xù)發(fā)展。

［1］2009嘉興統(tǒng)計年鑒［M］.北京：中國統(tǒng)計出版社，2009.［2］嘉興市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)計報表［R］.2009.

［3］嘉興市衛(wèi)生局.衛(wèi)生概況［EB/OL］.（2009-11-22）［2010-02-03］.http://www.jxwsj.gov.cn:89/html/main/ldzc/.