基本醫(yī)療保障制度受益情況分析及政策思考

李 玲 崔 玄 陳秋霖 王敏瑤 劉天然

北京大學中國經(jīng)濟研究中心 北京 100871

中共中央、國務(wù)院在《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》中提出擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面，提高基本醫(yī)療保障水平，規(guī)范基本醫(yī)療保障基金管理，提高基本醫(yī)療保障管理服務(wù)水平等具體任務(wù)，最終實現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。 而我們目前的基本醫(yī)療保障制度框架是由“三險一助”構(gòu)成，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)療救助制度。各項保障制度的覆蓋人群不同，制度設(shè)計不同，管理部門不同，管理模式不同，相應(yīng)的財政投入也不統(tǒng)一。在醫(yī)改過程中，如何建立統(tǒng)一且具有中國特色的健康保障制度框架，不僅需要我們進行實踐探索，而且還要從理論上進行深入分析。

本文主要分析以下幾方面內(nèi)容：首先根據(jù)地方調(diào)研*本次調(diào)研走訪了江蘇省南部地區(qū)的五個縣(市)，分別是南京市高淳縣、溧水縣，鎮(zhèn)江市句容縣，蘇州市常熟市、吳江市。情況分析目前基本醫(yī)療保障管理體制的現(xiàn)狀和問題，總結(jié)地方為實現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度框架的統(tǒng)一所做的有益嘗試；其次從供需方角度定量研究調(diào)研地區(qū)新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人群的受益情況，比較三項制度的受益差異和基金運行效率；第三，分析制度設(shè)計和管理運行對受益情況的影響，為進一步完善各項基本醫(yī)療保障制度，以及將來的制度框架整合提供決策參考依據(jù)；最后，結(jié)合理論分析和江蘇的實地調(diào)研提出一些政策建議。

1 基本醫(yī)療保障制度管理體制現(xiàn)狀

1.1 基本醫(yī)療保障制度管理體制存在的問題

目前，在中央層面上，按照國務(wù)院 “三定”方案，由衛(wèi)生部門管理新農(nóng)合，人力資源和社會保障部門管理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，由民政部門負責醫(yī)療救助。但是在實際調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，各地從自身實際出發(fā)，探索了多種形式的醫(yī)療保險管理模式(表1)。

表1 江蘇省部分縣市的醫(yī)療保險管理模式

目前多種形式的管理體制，主要導(dǎo)致下述一些問題：(1)權(quán)責不對等，不利于考核問責。不管是由衛(wèi)生部門管理，還是由社會保障部門管理，權(quán)利和責任不對等無法形成有效的問責機制。同時由于地方醫(yī)療保障管理部門與上級不一致，導(dǎo)致上報數(shù)據(jù)不準確，下達政令不暢通，不利于部門工作考核問責。(2)人事保障不完備，不利于基層管理。新農(nóng)合基層工作人員的人事編制、工資待遇保障不足，隨著政府投入逐年增加，基金總量越來越大，基金的運營和監(jiān)管壓力也逐漸增加，人事保障的不足給基層的管理和基金的運行帶來一定困難和風險。(3)制度設(shè)計不完善，不利于醫(yī)院運行。分割管理體制對醫(yī)院造成以下兩方面問題：一是要同時應(yīng)付兩個“婆婆”，不同的保險報銷制度對醫(yī)院的要求不同，增加醫(yī)院的管理難度；二是不同保險患者享受待遇不同，容易造成醫(yī)患矛盾。(4)行政部門職能相似，行政成本過高。由于分割管理體制，導(dǎo)致社保部門和衛(wèi)生部門的保險經(jīng)辦機構(gòu)都要配備基金管理和醫(yī)療費用控制等專業(yè)人員，浪費了醫(yī)保資源，增加了管理成本。

1.2 基本醫(yī)療保障制度管理體制改革進展

1.2.1 在基本醫(yī)療保障管理部門整合方面的嘗試

各地基于當?shù)氐尼t(yī)療保障管理模式以及存在的各種問題，在具體實踐過程中對基本醫(yī)療保障管理部門的整合進行了有益的嘗試。以我們在江蘇省調(diào)研的縣市為例，基本醫(yī)療保障管理部門的整合有兩種形式，一種是自上而下的推動，另一種是自下而上的推動。

自上而下的推動模式又分為地方政策決策的強制性推動和財政補貼政策的引導(dǎo)性推動。江蘇句容市是地方政策決策性的自上而下的推動。在1995年“兩江試點”期間，衛(wèi)生局公費醫(yī)療辦公室抽調(diào)班子成立了職工醫(yī)保改革領(lǐng)導(dǎo)小組，成為市政府直屬單位，后于1998年11月被整建制劃歸衛(wèi)生局管理。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實行后，城鎮(zhèn)居民保障水平低于農(nóng)民，老百姓意見較大。針對這種情況，句容市政府將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保劃歸衛(wèi)生局管理。

江蘇溧水縣實行的是財政補貼政策影響下的自上而下的推動。由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)較少，總基金額度較小，因此根據(jù)上級政策和縣里城鎮(zhèn)居民收入水平和農(nóng)民接近的實際情況，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并到新農(nóng)合中，歸衛(wèi)生部門管理。

自下而上的推動模式也有兩種情況，一種情況是衛(wèi)生部門積極主動爭取。江蘇常熟市在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保正式推廣前，新農(nóng)合就將參保人群拓展到未參加任何醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民中。吳江市在2006年，新農(nóng)合的參保人群也覆蓋了未參加任何醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民。另一種情況是社保部門主動放棄，如江蘇高淳縣。

可見，無論是在經(jīng)濟發(fā)展相對快的地區(qū)，還是相對慢的地區(qū)，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資水平接近是兩種保險統(tǒng)一管理的經(jīng)濟基礎(chǔ)，但起決定作用的仍是市縣主要領(lǐng)導(dǎo)的決策。在這一過程中，衛(wèi)生部門積極爭取，主動擴大保險覆蓋面能夠在較大程度上影響地方領(lǐng)導(dǎo)的決策。

1.2.2 在基本醫(yī)療保障整合具體操作方面的嘗試

各地在實踐中對基本醫(yī)療保障整合的具體操作方式進行了多種嘗試。江蘇溧水縣在鄉(xiāng)鎮(zhèn)層面上整合人員和機構(gòu)，將鎮(zhèn)合管辦和鎮(zhèn)勞保所合并，成立鎮(zhèn)社會保障所，作為政府常設(shè)機構(gòu)，統(tǒng)籌運作新農(nóng)合和新農(nóng)保等民生工作；常熟市統(tǒng)一了市級醫(yī)療機構(gòu)的新農(nóng)合用藥目錄和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保用藥目錄；吳江市則統(tǒng)一了各級醫(yī)療機構(gòu)使用的新農(nóng)合用藥目錄和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保目錄。吳江市還綜合利用了由衛(wèi)生部門開發(fā)的新型合作醫(yī)療軟件和社保部門已裝備的網(wǎng)絡(luò)和硬件操作系統(tǒng)，從而降低了管理成本。另外，一些地區(qū)社保部門聘用了一批熟悉醫(yī)療系統(tǒng)的專家參與對醫(yī)療機構(gòu)的費用控制和資金使用審查。衛(wèi)生部門新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)也努力加強能力建設(shè)，使用多種社保部門控制費用的方式，取得了較大成效。

2 基本醫(yī)療保障受益和醫(yī)療費用控制情況——江蘇調(diào)研個案分析

2.1 調(diào)研地區(qū)不同保險類型患者實際補償情況

為了解不同類型參?；颊叩尼t(yī)療費用和實際報銷情況，我們抽取了調(diào)研地區(qū)的縣級醫(yī)院進行病案數(shù)據(jù)分析，主要內(nèi)容包括不同醫(yī)院的收入狀況、不同類型病人的費用狀況及報銷狀況、不同病種和科室的費用及報銷情況等內(nèi)容①由于涉及到地方醫(yī)院的財務(wù)數(shù)據(jù)和患者病案信息，本文所有調(diào)研醫(yī)院均以A、B、C、D等字母代替。。我們通過2009年的病案數(shù)據(jù)計算出了新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險患者的實際補償比。如圖1所示，各地新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險實際補償程度相似，其中D市甲醫(yī)院實際補償比最高，達到50%。而各地城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實際補償比維持在70%～83%之間。在新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險籌資水平懸殊的情形下，二者的實際補償比相差不足1倍。以吳江市為例，表2顯示，2009年吳江市的新農(nóng)合籌資水平與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保籌資水平相差4倍多，但是兩種醫(yī)保患者獲得的實際補償比分別是77.45%和46.21%，相差不足1倍。進一步比較兩種保險的實際補償費用與基金標準的比值可以發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的這一比值是4.45，而新農(nóng)合這一比值是7.64，可見新農(nóng)合基金的使用更有效率。

圖1 2009年新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊叩膶嶋H補償比

2.2 調(diào)研地區(qū)不同保險類型患者住院費用比較

2.2.1 次均住院費用、住院手術(shù)費和檢查費的比較

從次均住院費用看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險患者平均住院費用一般高于新農(nóng)合患者(圖2)；從住院手術(shù)費用看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者、新農(nóng)合參保者、自費患者手術(shù)費用差距不大(表3)；從不同保險類型患者的檢查費用看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者檢查費用高于新農(nóng)合參保者和自費患者(表4)。

圖2 2009年不同類型醫(yī)保患者平均住院費用

表2 吳江市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；I資、實際補償比情況對比(元)

表3 不同保險患者住院手術(shù)費用比較

表4 不同保險患者住院檢查費比較

2.2.2 不同保險類型患者在不同科室住院費用的比較

從不同類型醫(yī)療保險患者在不同科室的次均住院費用來看，新農(nóng)合患者在內(nèi)科就診費用顯著低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊?圖3)，而兩類保險類型患者在疾病類型相對標準化的外科就診費用卻差異不大(圖4)。

圖3 不同保險類型病人內(nèi)科住院次均費用

圖4 不同保險類型外科病人住院次均費用

再以B縣甲醫(yī)院為例，對于治療復(fù)雜程度較高的心肺內(nèi)科而言，不同保險類型病人費用差異明顯，并且職工醫(yī)?；颊叩馁M用增長幅度大于新農(nóng)合患者的費用增長幅度(圖5)。

圖5 B縣甲醫(yī)院心肺內(nèi)科住院費用比較

2.2.3 不同保險類型患者不同病種住院費用比較

患者在不同地區(qū)的闌尾炎就診平均費用較為穩(wěn)定，且差異不大(圖6)。而對于治療程序相對復(fù)雜的胃炎，不同地區(qū)患者平均就診費用差異明顯，并且職工醫(yī)?；颊哔M用差異大于新農(nóng)合患者(圖7)。

圖6 不同保險類型闌尾炎病人住院次均費用

圖7 不同保險類型胃炎病人住院次均費用

以上分析可以看出，在面臨更強的信息不對稱下，不同醫(yī)療保險類型患者的住院費用出現(xiàn)了較大差異，職工醫(yī)療保險患者的住院費用高于新農(nóng)合患者。這種差異一方面可能來自于患者的經(jīng)濟及健康狀況，另一方面則可能來于職工醫(yī)療保險第三方付費的機制和監(jiān)管機構(gòu)較為單一的費用控制手段。而調(diào)研地區(qū)城鄉(xiāng)收入差距較小，且縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平較低，后者所起到的作用應(yīng)該更為明顯。醫(yī)療服務(wù)特殊性所帶來的信息不對稱使趨利的醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生更多的供給誘導(dǎo)需求行為，而醫(yī)療保險機構(gòu)作為第三方付費者，很難在醫(yī)療服務(wù)提供過程中準確發(fā)現(xiàn)玄機，從而使得醫(yī)生和患者有共同激勵，提供更多醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療費用增長。

3 需要考慮的政策問題

通過對江蘇部分縣市的分析，我們認為如下問題需要進一步考慮。(1)新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)該如何定位。與新農(nóng)合相比，傳統(tǒng)合作醫(yī)療的精髓是直接提供醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療成本。而新農(nóng)合現(xiàn)在主要是醫(yī)療保險模式，逐漸發(fā)展成為保險的新農(nóng)合還能否以較低的成本保障農(nóng)民的健康，需要認真考察。(2)不同醫(yī)療保險需要歸口管理已經(jīng)形成共識，但歸口管理后應(yīng)由衛(wèi)生部門負責還是社保部門負責，選擇哪個部門用有效的方式保障百姓健康，需要謹慎抉擇。(3)不斷上漲的醫(yī)療費用應(yīng)該由誰承擔，國民健康事業(yè)應(yīng)該如何發(fā)展，這些決定了未來醫(yī)療保障框架和體系的難題，需要深思熟慮。

當前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險都是政府大力投入的保險項目，醫(yī)療費用的不斷上漲已經(jīng)給基金的支付帶來了很大的壓力。在江蘇的個案調(diào)研中，醫(yī)療機構(gòu)收入和總資產(chǎn)逐年上升，并且在醫(yī)療保險施行后上升速度越發(fā)加快(圖8和圖9)。

圖8 1999—2009年調(diào)研地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)總收入

圖9 1999—2009年調(diào)研地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)總資產(chǎn)

在這樣的背景下，我們要考慮的是這項旨在惠民制度的可持續(xù)性。對于新農(nóng)合或者說對于覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險而言，“低成本、廣覆蓋”是必要之舉。我們需要遵循醫(yī)療保險的發(fā)展規(guī)律，醫(yī)保的全覆蓋解決不了所有問題，只是一種籌資的手段，如果不能有效控制醫(yī)療服務(wù)的供方——醫(yī)院的行為，醫(yī)保的作用不僅會被減弱，甚至還有可能南轅北轍，刺激供方趨利，造成有限資金的浪費，加劇醫(yī)療服務(wù)的不公平性。

4 政策思考——把保方和供方合二為一

通過對調(diào)研地區(qū)的個案分析，我們提出把保方和供方合二為一，即把醫(yī)療服務(wù)提供者和醫(yī)療保險方進行統(tǒng)一管理。從國際經(jīng)驗上看，在建立了法定醫(yī)療保障制度的112個國家中，有69.6%的國家將醫(yī)療保障制度與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)交由同一部門統(tǒng)籌管理。其中，經(jīng)濟社會發(fā)展水平越高，社會保障制度管理越規(guī)范的國家，越傾向于采取這種管理體制。[1]諾貝爾經(jīng)濟學獎獲得者克魯格曼在評論美國醫(yī)療體系時指出，美國醫(yī)療保障體制的主要問題在于其分割性(Fragmentation)。公共醫(yī)療保險(Public health insurance)比私人醫(yī)療保險更有效。統(tǒng)一的支付方(Single payer)更容易控制醫(yī)療費用，政府醫(yī)療服務(wù)體制(比如英國的體制、美國的退伍軍人醫(yī)療保障)在費用控制方面就優(yōu)于公共醫(yī)療保險體制。采取國家醫(yī)療服務(wù)體系的國家，其衛(wèi)生總費用占GDP的比例，比采取社會醫(yī)療保險體系的國家低1%～3%，而健康產(chǎn)出高于后者。目前世界上有100多個國家采取國家醫(yī)療服務(wù)體系的保障模式，是最主要的保障方式。[2]

當前的管理體制使得醫(yī)療保險的多個政府部門之間存在利益沖突、博弈和制衡，必須通過一定的體制機制加強各部門之間的協(xié)調(diào)配合。因為地區(qū)發(fā)展不平衡，目前各個醫(yī)療保險制度的繳費標準和報銷比例不同，各個制度參保人群的權(quán)責不同造成了銜接的困難，而城鄉(xiāng)雙軌的醫(yī)療保障體系將在相當長的時間內(nèi)存在。三項保險制度之間相互割裂，制度、管理、人力上的重復(fù)投資及覆蓋重疊，降低了保障的效率。同時，醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移與接續(xù)困難重重，成為制約人才流動的瓶頸之一。因此三項制度應(yīng)該走向統(tǒng)一，尤其是城居醫(yī)保與新農(nóng)合的并軌，這是首先可以做的工作。

此次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，由衛(wèi)生部門同時管理醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險的新農(nóng)合制度在受益方面具有一定的優(yōu)勢：(1)衛(wèi)生部門熟悉醫(yī)療服務(wù)的特殊性，能實現(xiàn)有效的專業(yè)監(jiān)管；(2)衛(wèi)生部門充分掌握衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀與群眾醫(yī)療服務(wù)需求信息，可以統(tǒng)籌衛(wèi)生資源配置與醫(yī)療服務(wù)提供；(3)衛(wèi)生部門能結(jié)合衛(wèi)生工作的總目標管理醫(yī)療保障，將人群的醫(yī)療服務(wù)利用和健康改善作為管理導(dǎo)向，堅持參保人最大限度受益的原則。不過，目前由衛(wèi)生部門管理新農(nóng)合也存在一些問題，比如經(jīng)辦機構(gòu)專業(yè)程度較低，有些地方的管理方式比較簡單，資金籌集與補償缺乏長效機制等。

5 政策建議

在目前情況下，實現(xiàn)統(tǒng)一管理仍存在較大困難。但各地仍可以在現(xiàn)有基礎(chǔ)上為制度整合和統(tǒng)一管理做一些準備。(1)提高經(jīng)辦機構(gòu)的管理水平。對于衛(wèi)生部門的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，應(yīng)當培養(yǎng)或引入保險和財務(wù)專業(yè)人員，完善管理，完善補償制度，穩(wěn)定補償水平，提高資金使用效率；而對于社保部門經(jīng)辦機構(gòu)，應(yīng)當借助衛(wèi)生專業(yè)人員，適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的特殊性，實現(xiàn)對供方有效的專業(yè)監(jiān)管，控制醫(yī)療費用。(2)提高信息化水平。地市級信息平臺應(yīng)與省級信息平臺有效對接，避免形成“信息孤島”。社保信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合信息系統(tǒng)對接，在現(xiàn)階段可以首先實現(xiàn)硬件資源共享，逐步過渡到統(tǒng)一的信息平臺。醫(yī)院在實現(xiàn)電子病歷的基礎(chǔ)上，應(yīng)將病案數(shù)據(jù)庫與財務(wù)報銷數(shù)據(jù)庫有效對接，為未來臨床路徑和單病種費用控制的實施做好準備。(3)逐步統(tǒng)一報銷目錄。在經(jīng)濟條件不成熟的地區(qū)，首先保證不同醫(yī)保制度目錄之間存在包含關(guān)系，為以后統(tǒng)一報銷目錄奠定基礎(chǔ)。在有條件的地方，通過地方立法，完善新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的長效籌資機制。在統(tǒng)一醫(yī)療保障制度框架這一大方向下，我們應(yīng)該做到既要有長遠目標，又要兼顧短期目標。

5.1 短期內(nèi)：雙管齊下

(1)服務(wù)保障：基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)采用直接提供方式。在目前的保障水平下，醫(yī)療保險的受益面很小，并且低水平的管理模式帶來很高的管理成本。雖然目前的基本醫(yī)療保障體系已經(jīng)覆蓋了大多數(shù)人群，但是僅有醫(yī)療保險可能面臨“無醫(yī)可就”的困境。而且，面對成本很高的醫(yī)療服務(wù)體系，保險方費用控制方式很難在短期內(nèi)控制成本，所以采取基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)直接提供的方式，讓老百姓用很少的錢直接享受到基本醫(yī)療服務(wù)，是我國短期內(nèi)的最優(yōu)選擇。

(2)財務(wù)保障：大病保障采用社會保險和商業(yè)保險等方式。對于財務(wù)保障，大病醫(yī)療服務(wù)可以通過社會保險的方式提高統(tǒng)籌層次，從而增加風險分擔的效率。

5.2 長期：逐漸整合為統(tǒng)一的健康保障體系

在未來的改革中，我們應(yīng)將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和社會醫(yī)療保險整合成統(tǒng)一的全民健康保障體系，以稅收籌資為基礎(chǔ)，收取可負擔的服務(wù)費用為補充的福利體系，將按人頭購買服務(wù)與績效考核相結(jié)合，提供信息化覆蓋全民全程的健康管理服務(wù)體系，最終目標是形成中國特色的健康保障模式，提供生命全過程的健康維護。

致謝

本文為“基本醫(yī)療保障制度受益情況及其影響因素研究”課題的階段性成果。課題組感謝中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目(衛(wèi)Ⅺ項目)對研究的資助，以及袁嘉、胡赟之、陳豐元、韓正元、陳施喆、李志徽、李璐希對本研究提供的幫助。

參考文獻

[1] 國際社會保障制度及其管理體制概述政策報告[R]. 北京: 衛(wèi)生部新農(nóng)合研究中心, 2007.

[2] Krugman P, Wells R. The Health Care Crisis and What to Do About It[J]. New York Review of Books, 2006, 53(5):1-16.