新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展前景、管理體制及社會效果

蔡洪濱 陳玉宇 周黎安

北京大學(xué)光華管理學(xué)院 北京 100871

改革開放以來，我國經(jīng)濟快速增長，人民生活水平普遍提高，健康狀況大幅改善。為了促進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，中央和各地政府做了大量工作，并取得了許多成效。但從總體上看，目前我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件仍然比較落后，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量仍然較低。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施，使廣大農(nóng)民第一次享受到了以政府補貼為主的醫(yī)療保障，極大改進了我國農(nóng)村居民的健康狀況。同時，新農(nóng)合的實施還產(chǎn)生了積極的社會影響。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系的建立和推廣已經(jīng)成為了現(xiàn)階段醫(yī)療體制改革的最重要環(huán)節(jié)之一，繼續(xù)深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、加快農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的建設(shè)，仍然是今后政府工作的重點。

本文主要分析快速工業(yè)化和城市化背景下的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展趨勢、管理體制的選擇以及評估結(jié)果。

1 快速工業(yè)化和城市化背景下的新農(nóng)合

新農(nóng)合的開展是適應(yīng)當(dāng)前社會經(jīng)濟發(fā)展要求的一項制度建設(shè)，其制度的完善和深入，應(yīng)與目前和長遠的社會經(jīng)濟結(jié)構(gòu)相互適應(yīng)、相互促進。新農(nóng)合的制度建設(shè)和短期問題的解決，需要放在一個更大的結(jié)構(gòu)變化圖景中討論。為此，本文初步探討了在未來20年中國將會發(fā)生的經(jīng)濟和社會變化。

1.1 經(jīng)濟快速增長

據(jù)統(tǒng)計，過去30年來，中國的名義GDP從1978年的3 645億元上升到2007年的249 530億元，實際GDP水平(按照2007年價格計算)也從1978年的16 491億元上升至249 530億元，即增加近15倍，人均GDP則增長約10倍左右。[1]

根據(jù)購買力平價計算，中國2007年人均GDP約為6 000美元，若未來35年保持8%的增長率，則2043年人均GDP可達90 000美元左右；保持7%的增長率則可達65 000美元；保持6%的增長率則可達45 000美元；保持5%的增長率則可達33 000美元；保持4%的增長率則可達23 000美元；保持3%的增長則可達10 000美元。而美國目前的人均GDP為40 000美元，在過去200年的年增長率保持在2%左右，由此估計在未來35年，美國人均GDP也為90 000余美元，這與中國在8%的增長率下所可能達到的水平相差不大。

1.2 深刻的結(jié)構(gòu)變化——經(jīng)濟活動集聚，城市化廣泛而深入

除了快速增長以外，中國的經(jīng)濟活動也會出現(xiàn)集聚特點，城市化進程將會不斷推進。

耶魯大學(xué)對各國GDP地理分布的研究數(shù)據(jù)表明，中國每平方公里GDP以上海、北京、天津等地最為突出。中國在長三角、珠三角、環(huán)渤海地區(qū)呈現(xiàn)出經(jīng)濟活動的聚集特點。不過，目前我國不僅僅是GDP在地理上存在不均衡，人均GDP也存在不均衡的狀況。相比之下，美國的GDP只是地理上的不均衡，非人均不均衡(GDP低的地區(qū)每平方公里上的人數(shù)相對較少)。

經(jīng)濟發(fā)展和工業(yè)化的過程，同時也是人和經(jīng)濟活動在空間上的集聚過程。中國未來也將經(jīng)歷持續(xù)的人口遷移和經(jīng)濟活動的集聚過程，最后達到人均GDP的均衡發(fā)展。因此，新農(nóng)合的制度創(chuàng)新，必須有助于經(jīng)濟資源，包括勞動力資源在空間上的轉(zhuǎn)移。

與此同時，作為一個國家工業(yè)化和現(xiàn)代化的重要標(biāo)志，城市化成為中國社會發(fā)展的必然趨勢，是發(fā)展中國家實現(xiàn)經(jīng)濟增長、促進社會進步、改善民生的戰(zhàn)略選擇。我國人口產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)在戰(zhàn)后前30年進展一直較緩慢。改革開放之后，中國人口產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)發(fā)生了深刻的變化。1952年，我國第一產(chǎn)業(yè)就業(yè)人口達到80%以上，1980年代以后，我國人口產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換的進程迅速加快，到2007年，我國第一產(chǎn)業(yè)就業(yè)人口比例迅速下降至40%左右，第三產(chǎn)業(yè)就業(yè)人口比例也增加至30%左右。[2]不難預(yù)料，在未來，中國的城市化進程將會進一步的推進和深入。同時，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們對健康的需求隨著收入和生活方式的變化也進一步加強。[3]

在這樣的經(jīng)濟發(fā)展背景下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)和完善應(yīng)該致力于適應(yīng)社會變化和解決其產(chǎn)生的問題，并加強制度的靈活性。[4]

首先，新農(nóng)合應(yīng)力求在一定程度上解決收入分配問題。中國城鄉(xiāng)收入分配不均衡，為了避免壓制市場活力，政府應(yīng)該通過提供更均等化的公共服務(wù)來緩解矛盾，衛(wèi)生服務(wù)則是其中重要的一部分內(nèi)容。使低收入和高收入人群能夠享受較為均等的醫(yī)療服務(wù)，是有利于社會和諧與健康發(fā)展的一個重要措施。

其次，新農(nóng)合制度的建設(shè)應(yīng)該與社會變化相適應(yīng)而因此對靈活性有更大的要求。由于未來中國的經(jīng)濟增長特征和結(jié)構(gòu)均會發(fā)生巨大改變，城市化和地理集聚帶來的人口遷移變化對新農(nóng)合的制度建設(shè)提出了新的挑戰(zhàn)，如何逐步提升新農(nóng)合的投入規(guī)模以適應(yīng)人民的需求、如何解決部分地區(qū)外來人口參合問題是需要在實踐中探索的。由于新農(nóng)合覆蓋面廣，從實施以來對解決因病致貧問題十分有效，備受人民歡迎，這項制度未來應(yīng)成為不斷解決城市化問題和促進中國工業(yè)化的制度保證。

為將新農(nóng)合建設(shè)與社會經(jīng)濟發(fā)展和變化相結(jié)合，在未來，政府應(yīng)該重視提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平和保障力度，在全國范圍內(nèi)加強政府投入，加大用于農(nóng)村醫(yī)療的政府財政支出比例，努力建設(shè)更加均等化的醫(yī)療衛(wèi)生體系，針對各地區(qū)不同經(jīng)濟水平增加新農(nóng)合籌資水平，在未來建立起滿足農(nóng)村人口更大醫(yī)療服務(wù)需求的醫(yī)療保險體制。

2 新農(nóng)合管理體制的思考

由于歷史形成的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，我國的城鄉(xiāng)醫(yī)保分屬不同體系。農(nóng)村地區(qū)由衛(wèi)生部門同時負責(zé)管理作為醫(yī)療保障提供方的新型農(nóng)村合作醫(yī)療和作為醫(yī)療服務(wù)提供者的縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)；而城市地區(qū)則由社保系統(tǒng)牽頭，統(tǒng)一管理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。城市化是中國經(jīng)濟發(fā)展過程中的一個重要現(xiàn)象，城鄉(xiāng)醫(yī)保之間的接軌也是一個不容回避的話題。在這個接軌過程中，農(nóng)村醫(yī)療保障體系究竟應(yīng)該歸由衛(wèi)生系統(tǒng)還是社保系統(tǒng)管理，各界爭論頗多。

醫(yī)保制度中，保險方關(guān)注基金平衡，服務(wù)方考慮服務(wù)成本和收益，而患者要求服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量。保險、服務(wù)方和患者三者的平衡存在難點，容易產(chǎn)生種種問題，例如醫(yī)療服務(wù)供需雙方信息不對稱，醫(yī)療服務(wù)價格被扭曲，醫(yī)院和患者有可能合謀產(chǎn)生道德風(fēng)險問題等等。保險和服務(wù)方在實踐中常常存在利益沖突，不利于提高醫(yī)保系統(tǒng)的運作效率。

一般而言，衛(wèi)生部門管理醫(yī)療保險，可以較為有效地解決信息不對稱所引發(fā)的道德風(fēng)險等問題，而社保管理醫(yī)療保險，在短期可能對于醫(yī)院成本控制和激勵機制改革有促進作用。二者如何取舍，常常難下定論。

傳統(tǒng)經(jīng)濟學(xué)觀點認為，若兩個部門在利益上存在沖突，可以通過明晰產(chǎn)權(quán)、清楚責(zé)任，雙方博弈便可以很好的解決沖突。不過這一思路起效的一個重要前提是雙方不存在信息不對稱，但社保部門和醫(yī)院之間明顯地存在信息不對稱的情況，因此對于醫(yī)療服務(wù)這樣特殊的領(lǐng)域，這種措施難以發(fā)揮其效用。

本文認為，分析此問題可以借鑒美國經(jīng)濟學(xué)家Elinor Ostrom所闡述的選擇性干預(yù)理論(selective intervention)。該理論表明，從世界范圍內(nèi)的大量歷史實踐來看，不同的社會和地區(qū)在解決利益沖突時，并不一定采取明確劃分沖突雙方產(chǎn)權(quán)的私有化方式，而是發(fā)展出一個更高層級的，具有解決利益沖突效力的機制或管理機構(gòu)，使資源得到有效管理，雙方矛盾得以協(xié)調(diào)。由于衛(wèi)生部門不僅管理醫(yī)院的發(fā)展和致力于提高醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)提供能力，同時也重視新農(nóng)合基金的有效使用和可持續(xù)發(fā)展，如果由其管理，能夠較好的協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)供給方和醫(yī)療保險機構(gòu)的關(guān)系。[5]同時從實踐結(jié)果來看，目前衛(wèi)生部門“一手托兩家”的狀態(tài)也是符合現(xiàn)階段的客觀現(xiàn)實，其運轉(zhuǎn)效率值得肯定。

因此，維持衛(wèi)生系統(tǒng)既管醫(yī)療機構(gòu)，又管醫(yī)療保險資金償付的現(xiàn)狀更有利于醫(yī)療服務(wù)成本控制和監(jiān)管內(nèi)部化，有利于滿足醫(yī)療服務(wù)需求和控制醫(yī)療費用的平衡，并且有利于發(fā)揮衛(wèi)生部門自身優(yōu)勢協(xié)調(diào)各方，從國民健康全局出發(fā)推動農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的發(fā)展。當(dāng)然，理論離不開實踐的檢驗，各地應(yīng)當(dāng)結(jié)合自身條件，積極試點探索，進一步探求管理體制的優(yōu)化。

3 新農(nóng)合的相關(guān)社會效果初步評估

我國目前正在推進的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是為了緩解農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧問題而設(shè)計的。在實踐中，新農(nóng)合不僅僅對于降低疾病風(fēng)險、提升人口健康水平產(chǎn)生了積極的影響，同時也對社會發(fā)展的其他方面起到了強有力的推動作用。因此，在更廣泛的層面上探討新農(nóng)合所帶來的社會效果影響能更加全面和深入地評估該制度效果。本文主要針對新農(nóng)合對弱勢人群的健康水平和兒童教育水平的影響進行分析和討論。

3.1 新農(nóng)合對農(nóng)村嬰幼兒、孕婦死亡率的影響

隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，人口健康狀況逐漸成為一個國家發(fā)展中倍受關(guān)注的因素，其中的一個重要衡量標(biāo)準(zhǔn)是孕產(chǎn)婦和嬰幼兒的死亡率。隨著新農(nóng)合試點地區(qū)的不斷擴大，其覆蓋率也大幅度提升，在一定程度上增加了農(nóng)民的就診率、減輕了醫(yī)療費用負擔(dān)，并不斷促進基層醫(yī)療服務(wù)水平的提高，孕產(chǎn)婦和嬰幼兒死亡率指標(biāo)會有所改善。[6]

本文采用2006年全國農(nóng)業(yè)普查數(shù)據(jù)中西南某省8個縣、250個鄉(xiāng)、3 975個村的590余萬人的樣本，通過普通最小二乘和工具變量法進行經(jīng)驗分析。在衡量標(biāo)準(zhǔn)上，主要考察0～5歲嬰幼兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率。

(1)0～5歲嬰幼兒死亡率

從表1可以看出，在未實施新農(nóng)合的村莊中，嬰幼兒死亡數(shù)為零的村莊為1 062個，約占所有未實施新農(nóng)合村莊的52.65%，而實施了新農(nóng)合的村中，這一比例則約為61.75%，這表明實行新農(nóng)合村的嬰幼兒死亡人數(shù)低于未實施新農(nóng)合的村。此外，根據(jù)樣本數(shù)據(jù)統(tǒng)計，所有樣本村0～5歲嬰幼兒平均死亡率約為10‰①利用每個村莊的0～5歲死亡兒童數(shù)除以0～5歲總?cè)藬?shù)得到0～5歲死亡率，加總各村0～5歲兒童死亡率并除以村莊數(shù)得出此平均值。，在未實施新農(nóng)合的村，嬰幼兒死亡率大于10‰的村約有745個，約占未實施新農(nóng)合村數(shù)量的37%；而在實施新農(nóng)合的村中，嬰幼兒死亡率大于10‰的村只有582個，約占實施新農(nóng)合村數(shù)量的30%；經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表1 實施與未實施新農(nóng)合村的0～5歲嬰幼兒死亡人數(shù)比較

(2)孕產(chǎn)婦死亡率

本文考察的另一個指標(biāo)是孕產(chǎn)婦死亡率。從表2可以看出，在未實施新農(nóng)合的村，95.14%的村孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)為0，而在實施新農(nóng)合的村，97.29%的村孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)為0，并且在未實施新農(nóng)合的村，孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)最多為5人，而實施新農(nóng)合的村，孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)最多為2人。同樣，對于孕產(chǎn)婦死亡率可以計算得出，樣本村孕產(chǎn)婦死亡率的平均值為50/10萬，在未實施新農(nóng)合的村莊中，孕產(chǎn)婦死亡率大于50/10萬的占4.9%，在實施新農(nóng)合的村中，這一比例僅為2.7%。因此，統(tǒng)計數(shù)據(jù)上可以直觀的看出，無論是孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)還是死亡率，實施新農(nóng)合的地區(qū)均低于未實施新農(nóng)合的地區(qū)。

表2 實施與未實施新農(nóng)合村的孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)比較

進一步，本文利用最小二乘和工具變量的回歸方法得到參合率對以上兩個指標(biāo)影響的量化結(jié)果。兩種回歸結(jié)果均表明，家庭是否參加新農(nóng)合對于降低嬰幼兒與孕婦死亡率的確存在積極影響。而工具變量回歸中的結(jié)果顯示，參合率每增加10%，可以降低約2.6‰嬰幼兒死亡率和約10/10萬的孕產(chǎn)婦死亡率。新農(nóng)合參合率的參加對降低嬰幼兒死亡率和孕婦死亡率有重要作用，其可能的途徑包括對基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)條件的改善等。

3.2 新農(nóng)合對農(nóng)村兒童教育水平的影響

新農(nóng)合的實施不僅可以幫助參合農(nóng)民抵御疾病風(fēng)險，而且對于提高參合農(nóng)民教育水平有積極作用。教育作為人力資本的作用，在中國特別是在農(nóng)村發(fā)展中尤為重要。

在中國農(nóng)村，尤其是欠發(fā)達地區(qū)，農(nóng)村居民因生病而導(dǎo)致家庭主要勞動力的身體狀況惡化，造成較重的醫(yī)療費用負擔(dān)和家庭收入減少，從而導(dǎo)致兒童推遲上學(xué)或被迫輟學(xué)，使得兒童的教育水平下降，難以擺脫“貧困陷阱”。本文采用西南某地區(qū)2006年全國農(nóng)業(yè)普查數(shù)據(jù)進行實證分析，選取6～16歲人口是否在校上學(xué)作為衡量上學(xué)狀態(tài)的指標(biāo)。

3.2.1 總體影響

根據(jù)數(shù)據(jù)分析，參加新農(nóng)合的縣在上學(xué)的兒童數(shù)量占其學(xué)齡人口比例為95%，未實施新農(nóng)合的縣在上學(xué)的兒童數(shù)量占其學(xué)齡人口比例為92%，參加新農(nóng)合的縣的適齡兒童上學(xué)比例較高。進一步，本文利用普通最小二乘和工具變量方法對于是否參加新農(nóng)合對小孩上學(xué)狀況做回歸分析，得出參與新農(nóng)合對于小孩上學(xué)的確有著顯著的影響，工具變量法的回歸結(jié)果表明，家庭參加新農(nóng)合可以使小孩上學(xué)概率提高約1.8%。

3.2.2 性別差異

盡管對于總體影響不大，但不應(yīng)忽略農(nóng)村男孩和女孩的影響差異。本文將男孩和女孩分別進行回歸結(jié)果表明，新農(nóng)合對于男孩的上學(xué)可能性增加約為2%，在5%的統(tǒng)計水平上顯著，而對于女孩的上學(xué)概率增加約為3%，在1%的統(tǒng)計水平上顯著。說明新農(nóng)合對于提高女孩的上學(xué)可能性的影響高于對男孩的影響。

3.2.3 對不同年齡段的影響

將樣本劃分為不同年齡層進行實證分析可得，相對于其他年齡層，新農(nóng)合對于6～7歲和15～16歲年齡段的孩子影響顯著，對于6～7歲的孩子新農(nóng)合能夠增加其上學(xué)概率約為5.5%，對于15～16歲的孩子新農(nóng)合能夠增加其上學(xué)概率約達8.2%。這也在一定程度上表明，新農(nóng)合的實施對于減少適齡兒童延遲入學(xué)和提前輟學(xué)的可能性有著明顯的作用。[7]

因此，新農(nóng)合的推廣和實施提升了農(nóng)村適齡兒童的在校上學(xué)概率。其可能的原因包括：新農(nóng)合減少了家庭的疾病負擔(dān)，使得因病致貧情況減少，孩子退學(xué)情況也相應(yīng)減少；同時，新農(nóng)合促進成年人健康水平提高，增進了成年人的收入能力，降低了孩子因貧輟學(xué)的幾率；并且新農(nóng)合增進了兒童的健康水平，使得兒童因病輟學(xué)的概率降低等。

4 主要結(jié)論

新農(nóng)合制度離不開中國經(jīng)濟快速發(fā)展的工業(yè)化和城市化的大背景，其制度的完善、深入和演進，要與正在發(fā)生的和將要發(fā)生的社會經(jīng)濟結(jié)構(gòu)相互適應(yīng)和相互促進。結(jié)合中國和世界其他一些國家的經(jīng)濟發(fā)展數(shù)據(jù)來預(yù)測，未來20～30年中國經(jīng)濟將有較快增長，人均GDP有望與世界領(lǐng)先國家接近，城市化將廣泛而深入的推進，經(jīng)濟活動可能在長三角、珠三角等地集聚，人們對健康的需求也會隨著收入和生活方式的變化進一步加強。新農(nóng)合制度的完善應(yīng)反映并促進這些變化。

隨著經(jīng)濟水平的不斷增長，城鄉(xiāng)醫(yī)保銜接是各界談?wù)撦^多和正在實踐的重要議題。在這個過程中，農(nóng)村醫(yī)療保障的管理問題引發(fā)了很多爭論。根據(jù)“選擇性干預(yù)”理論，可以為利益沖突雙方找到一個更高且具備協(xié)調(diào)能力的機構(gòu)進行管理，目前看來，由于衛(wèi)生部門的自身優(yōu)勢，新農(nóng)合體制的管理任務(wù)由衛(wèi)生系統(tǒng)擔(dān)當(dāng)是相對合適的，也是符合現(xiàn)階段客觀現(xiàn)實的。

同時，隨著新農(nóng)合的開展和改革，全面客觀的評估其社會成效是一項重要的工作。本文通過實證分析進行了初步估算，得到結(jié)論：新農(nóng)合對人口健康和教育等均起到了積極的促進作用。新農(nóng)合參合率增加10%可以降低2.6‰的嬰幼兒死亡率和10/10萬的孕產(chǎn)婦死亡率；并且參加新農(nóng)合對適齡兒童和青少年就學(xué)概率，減少延誤入學(xué)和提前輟學(xué)，尤其是女孩的在校概率有著顯著的作用。

參考文獻

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