世界衛(wèi)生組織政策的挑戰(zhàn)及應(yīng)對策略研究

韋 瀟 郭 巖 李世綽

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

世界衛(wèi)生組織是公共衛(wèi)生領(lǐng)域最重要的國際組織之一，但近年來無論在聯(lián)合國系統(tǒng)、各國際組織之間，還是在成員國，甚至在組織內(nèi)部不同層級機構(gòu)間，世界衛(wèi)生組織的權(quán)威性和影響力都存在下降的挑戰(zhàn)。本文就世界衛(wèi)生組織政策面臨的主要挑戰(zhàn)進行分析，并在此基礎(chǔ)上提出對未來發(fā)展的建議。

1 世界衛(wèi)生組織政策面臨的主要挑戰(zhàn)

作為國際衛(wèi)生領(lǐng)域的重要組織，世界衛(wèi)生組織曾是國際衛(wèi)生政策的主要制定者和執(zhí)行者，近年來其影響力日益下降，這是健康領(lǐng)域發(fā)展、國際政治經(jīng)濟環(huán)境等多重因素共同作用的結(jié)果，但世界衛(wèi)生組織自身的政策也存在一些問題，具體表現(xiàn)在以下幾個方面。

1.1 政策過于技術(shù)化，宏觀戰(zhàn)略性不夠

縱觀世界衛(wèi)生組織60年的政策歷程，有兩個階段的政策主張是受到好評的[1]，一是上世紀(jì)70年代末，馬勒博士將發(fā)展基層衛(wèi)生機構(gòu)、發(fā)展基本衛(wèi)生服務(wù)等技術(shù)層面的各種政策概括成為“人人享有健康”的政策理念，并把這種理念與基本人權(quán)和國家責(zé)任聯(lián)系到一起；[2-5]另一個階段是布倫特蘭博士將健康與宏觀經(jīng)濟聯(lián)系在一起，把衛(wèi)生置于全球發(fā)展議程之中，這兩個階段的政策都極大地提升了世界衛(wèi)生組織的影響。[6-7]而其他時間內(nèi)，世界衛(wèi)生組織都埋頭于各種具體項目與技術(shù)規(guī)范的制定，影響力又慢慢下降。雖然這一情況因SARS爆發(fā)而有所改善，但其主動提升和參與的意識仍不足?？梢?，雖然世界衛(wèi)生組織是以專業(yè)技術(shù)見長的，但主動提升其在國際社會上的政策主張，把政策與整個國際經(jīng)濟社會發(fā)展相聯(lián)系，對參與國際規(guī)則制定、提升國際地位仍是十分必要的。

1.2 政策約束力低，執(zhí)行力弱

迄今為止，世界衛(wèi)生組織只有《國際衛(wèi)生條例》和《煙草控制框架公約》具有較強的法律效力和約束力，其他政策和規(guī)范都不具有強制性，是否執(zhí)行都取決于成員國自身。西太區(qū)辦事處的一位部門負責(zé)人談到：“成員國對世界衛(wèi)生組織的態(tài)度分為三類：一是根本不需要世界衛(wèi)生組織，對其呼吁和政策不予理睬；二是部分需要，它們既不愿意公開違背世界衛(wèi)生組織政策，但也僅把它當(dāng)作利用的工具，選取政策中有利的部分，發(fā)展自己、制約別國，甚至在技術(shù)指南上也可能受到這些國家意志的影響；三是發(fā)展中國家對世界衛(wèi)生組織政策比較重視，但這些政策又很難適應(yīng)本國需要，而且常常受到世界衛(wèi)生組織批評，其政策反而成了成員國的負擔(dān)。”世界衛(wèi)生組織的組織機構(gòu)、運行機制和領(lǐng)導(dǎo)體制都影響了其政策的執(zhí)行，總部、地區(qū)辦事處以及國家代表處之間的組織結(jié)構(gòu)問題導(dǎo)致政策執(zhí)行不統(tǒng)一，常常使政策難以有效貫徹。領(lǐng)導(dǎo)人的更替，也經(jīng)常導(dǎo)致政策不能延續(xù)。

1.3 選擇政策重點時受到現(xiàn)行預(yù)算方式和投入機制的極大限制

以往的政策制定程序和原則都表明，其政策制定應(yīng)從主要衛(wèi)生問題出發(fā)，但實際上，世界衛(wèi)生組織選擇政策重點時受到現(xiàn)行預(yù)算方式和投入機制的極大限制。有專家就指出，世界衛(wèi)生組織目前突出的問題是“工作重點隨著經(jīng)費走”，“沒有固定的經(jīng)費，再重要的領(lǐng)域也沒有發(fā)展，甚至不斷的萎縮”。西太區(qū)官員也指出，“慢性非傳染性疾病危害日益加大，但由于資金所限，世界衛(wèi)生組織的重點還是放在傳染病上”，“衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展是世界衛(wèi)生組織設(shè)定的重點領(lǐng)域之一，但目前預(yù)算的1/3仍是傳染病，應(yīng)該被重視的重點領(lǐng)域，如衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)仍得不到應(yīng)有的重視”?？梢姡Y金資源和預(yù)算方式對政策重點選擇有著很大影響。世界衛(wèi)生組織僅有1/3是預(yù)算內(nèi)資金，2/3的經(jīng)費來自預(yù)算外的自愿捐款，雖然這為世界衛(wèi)生組織注入了大量資金，但由于大多資金都附帶著捐助者的意愿流向指定的領(lǐng)域，很大程度地影響了世界衛(wèi)生組織政策制定和執(zhí)行。對此，《柳葉刀》雜志評價，“捐助者感興趣的優(yōu)先領(lǐng)域左右了世界衛(wèi)生組織的工作”。[1]陳馮富珍總干事也非常清楚世界衛(wèi)生組織的預(yù)算問題，她曾組織過20個最大捐助方討論增加非定向的預(yù)算，使世界衛(wèi)生組織有更大的彈性，能夠把工作聚焦在優(yōu)先的全球衛(wèi)生問題上。但她也表示“為了保證履行責(zé)任，我們目前還不能舍棄帶有意向的捐款，我們要盡可能與合作伙伴共同說服投資者投入更需要的領(lǐng)域”。

1.4 政策制定過程中協(xié)調(diào)能力不強，存在消極妥協(xié)

在世界衛(wèi)生組織政策制定過程中，成員國的合作、協(xié)調(diào)與妥協(xié)越來越重要，其中，妥協(xié)成為政策決策過程中的必然選擇。[8]有些學(xué)者認(rèn)為，產(chǎn)生這一問題的重要原因是世界衛(wèi)生組織的結(jié)構(gòu)和管理方式，“要使192個成員國共同應(yīng)對同一核心衛(wèi)生問題是非常困難的”，加之各種相關(guān)行業(yè)和利益集團的意愿也在影響決策，因此妥協(xié)不可避免。有些研究還證明，這與國際組織著重于集體安全設(shè)計的決策模式有關(guān)，也是國際組織的“通病”。[9]在政策學(xué)中，政策妥協(xié)可以分為積極妥協(xié)和消極妥協(xié)，積極妥協(xié)能夠協(xié)調(diào)和促成各方的目標(biāo)趨于一致，促進政策的制定和實施，消極妥協(xié)是政策實施效力減損的重要原因,導(dǎo)致嚴(yán)重的政策執(zhí)行損失。雖然妥協(xié)不可避免，世界衛(wèi)生組織應(yīng)更積極的協(xié)調(diào)，減少消極妥協(xié)，提高決策效率和政策執(zhí)行力。[10-11]

1.5 未能配合國家的實際衛(wèi)生需求、資金使用效率不高

有些學(xué)者認(rèn)為，世界衛(wèi)生組織的政策和投入重點往往不能針對國家最迫切和切實所需的衛(wèi)生問題，如非洲國家的兒童免疫、基本飲用水等問題。這樣嚴(yán)重的衛(wèi)生問題和政策缺失，并沒有得到世界衛(wèi)生組織足夠的關(guān)注。目前，多部門投資于衛(wèi)生的現(xiàn)象很普遍，確實形成了浪費，要避免這一問題，只有使衛(wèi)生投資項目由受援國決定，而不是投資者。由國家政府主導(dǎo)，制定綜合的衛(wèi)生規(guī)劃，負責(zé)導(dǎo)向資金和政策，才能切實發(fā)揮世界衛(wèi)生組織政策和投入的作用，解決各國實際的衛(wèi)生需求。[12]相比起來，那些政治實力相對較弱的國家更需要國際組織的支持，也更愿意聽取它的建議，然而世界衛(wèi)生組織卻沒有深入了解這些國家的需求并選擇適宜的合作方式，在投入的同時附帶了很多限制性條件，給這些國家造成了負擔(dān)。

1.6 關(guān)于世界衛(wèi)生組織的功能定位、工作重點和未來發(fā)展仍有分歧

雖然世界衛(wèi)生組織強調(diào)健康對于政治經(jīng)濟和國家發(fā)展的重要作用，這大大提升了衛(wèi)生的戰(zhàn)略地位，但對于世界衛(wèi)生組織是否應(yīng)在健康相關(guān)的更多方面發(fā)揮作用，不同專家有著不同的看法。有專家認(rèn)為，全球衛(wèi)生問題是世界衛(wèi)生組織制定政策的基礎(chǔ)，既然影響當(dāng)前健康問題的因素越來越復(fù)雜，世界衛(wèi)生組織就要著手制定政策解決問題，與此同時，不能單純依靠衛(wèi)生部門解決問題，需要依靠多部門參與。也有人反對世界衛(wèi)生組織擴大對健康領(lǐng)域的關(guān)注，如西太區(qū)衛(wèi)生發(fā)展部門的負責(zé)人就認(rèn)為，“世界衛(wèi)生組織不可能成為各國衛(wèi)生工作的領(lǐng)袖和領(lǐng)導(dǎo)，它應(yīng)發(fā)揮的作用就應(yīng)是在國際衛(wèi)生的技術(shù)方面給各國提供幫助、咨詢和指導(dǎo)，只能幫助成員國在制定政策的過程中提供更科學(xué)的證據(jù)，而不能左右政策?！币灿袑＜抑赋?，“世界衛(wèi)生組織沒有技術(shù)能力和政治影響力去改變諸如環(huán)境變化等問題”。美國一家獨立咨詢機構(gòu)的全球發(fā)展中心項目執(zhí)行副主席Ruth Levine曾指出，世界衛(wèi)生組織應(yīng)該先幫助大多數(shù)國家建立起核心的公共衛(wèi)生功能，如衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)、信息共享、疾病研究等，在做好這些工作的基礎(chǔ)上，再考慮拓展更多的衛(wèi)生領(lǐng)域。[13]

2 對世界衛(wèi)生組織未來政策發(fā)展策略的思考

對于整個國際組織的未來發(fā)展趨勢，學(xué)術(shù)界有著兩種不同的觀點。一是認(rèn)為雖然國際組織在經(jīng)濟和社會領(lǐng)域能夠取得一定成績，但其作用十分有限，“它只能在有限的領(lǐng)域辦成有限的事情”，一旦所涉及的問題在政治或經(jīng)濟上與國家利益相沖突，國際組織注定無所作為。而另一種觀點相對樂觀，認(rèn)為全球化的發(fā)展要求更多的國際合作和國際機制，每個國家對國際組織的需求與期望將進一步加大，這對提升國際組織的影響力是難得的機遇。在客觀上，國際組織職能和作用的繼續(xù)強化是目前國際社會的一個基本事實。[14]

經(jīng)濟社會發(fā)展和人們對衛(wèi)生問題日益關(guān)注，既是世界衛(wèi)生組織發(fā)展的機遇，也是未來新的挑戰(zhàn)。許多成員國開始呼吁世界衛(wèi)生組織要進行改革，以全面提升其權(quán)威、地位、作用和影響。這種權(quán)威不僅僅取決于世界各種力量對于它的認(rèn)同和期許，同樣取決于它是否能夠?qū)ξ磥韲H衛(wèi)生領(lǐng)域具有控制力和影響力。具體來說，表現(xiàn)在四個方面：一是作為技術(shù)權(quán)威，具有滿足不同層次需求的技術(shù)保障；二是在技術(shù)可實現(xiàn)的基礎(chǔ)上，能夠擁有或調(diào)動足夠的資源，解決衛(wèi)生問題；三是建立被各方認(rèn)可的國際規(guī)則和制度，并確保制度規(guī)則的有效運轉(zhuǎn)；四是在思想和理念上能夠不斷創(chuàng)新，成為該領(lǐng)域的引領(lǐng)者(圖1 )。

圖1 發(fā)揮組織影響力的四個關(guān)鍵方面

就世界衛(wèi)生組織在歷史上取得的成就和發(fā)揮的作用，以及目前的資源和能力，作為聯(lián)合國的專門機構(gòu)，世界衛(wèi)生組織應(yīng)該承擔(dān)起技術(shù)指導(dǎo)和管理的雙重責(zé)任。而世界衛(wèi)生組織要確保在國際衛(wèi)生領(lǐng)域的權(quán)威和作用，其組織發(fā)展的基本策略應(yīng)該是：“保持技術(shù)領(lǐng)先的優(yōu)勢，提高獲取資源能力，建立更多有約束力的規(guī)則，不斷創(chuàng)新理念，成為健康引領(lǐng)者”。在這一理念下，對于具體政策的制定、實施應(yīng)注意以下幾個方面。

2.1 發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢，政策制定中要多利用研究信息和證據(jù)

相比起一些新進入衛(wèi)生領(lǐng)域的國際組織，世界衛(wèi)生組織在資金資源的動員協(xié)調(diào)上并不占優(yōu)勢，卻擁有更多的人才和技術(shù)優(yōu)勢，各專家委員會聚集了世界上最優(yōu)秀的衛(wèi)生專家，擁有豐富的人力資源和高質(zhì)量的研究成果，衛(wèi)生組織就應(yīng)該充分利用其技術(shù)優(yōu)勢，為解決各種衛(wèi)生問題提供技術(shù)保障。為此，世界衛(wèi)生組織應(yīng)該充分發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢，迅速、有效的解決衛(wèi)生問題；還要就新現(xiàn)象和新問題加強研究，主動與政府、民眾和其他機構(gòu)溝通信息，保持技術(shù)的領(lǐng)先和權(quán)威。盡量多地把研究成果轉(zhuǎn)化成政策依據(jù)和國際通行的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則，避免束之高閣。

2.2 提高研究成果轉(zhuǎn)化為政策的能力

只有把研究成果和技術(shù)優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為政策才能使更多的人從中受益，在這個過程中組織的權(quán)威和影響力才能進一步提升。然而，政策轉(zhuǎn)化能力的不足恰恰阻礙了世界衛(wèi)生組織把自身的技術(shù)優(yōu)勢轉(zhuǎn)化成強有力的政策優(yōu)勢，逐漸被其他更具政治影響力的組織擠占了原有地位。2005年以來，世界衛(wèi)生組織向各國提倡循證衛(wèi)生決策，就其自身來講，世界衛(wèi)生組織并不缺乏好的研究證據(jù)，而是缺乏把成果轉(zhuǎn)化為政策，把政策轉(zhuǎn)化為健康結(jié)果的能力。因此，世界衛(wèi)生組織要想提升自身的權(quán)威性，就必須努力提高這種成果轉(zhuǎn)化為政策的能力，這決定了世界衛(wèi)生組織能否從專門技術(shù)機構(gòu)向行業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者轉(zhuǎn)變。

2.3 根據(jù)主要衛(wèi)生問題和資源狀況，選擇戰(zhàn)略重點

確立組織發(fā)展長期戰(zhàn)略方針后，我們也應(yīng)清醒地認(rèn)識到，無論什么樣的政策都要結(jié)合資源狀況和現(xiàn)實衛(wèi)生需求，否則無法實現(xiàn)。世界衛(wèi)生組織應(yīng)根據(jù)現(xiàn)階段的主要衛(wèi)生問題和資源技術(shù)水平選擇戰(zhàn)略重點，并明確目標(biāo)、注重落實，分階段的產(chǎn)出政策成果。在世界衛(wèi)生組織最新的《2008—2013年中期戰(zhàn)略性計劃》中，就選擇了13個衛(wèi)生重點領(lǐng)域[15]，主要包括減輕傳染病的衛(wèi)生、社會和經(jīng)濟負擔(dān)；與艾滋病、結(jié)核病和瘧疾作斗爭；預(yù)防慢性非傳染性疾??；在生命的主要階段改善健康；減輕突發(fā)事件、災(zāi)害的健康后果以減少負面的社會經(jīng)濟影響；促進衛(wèi)生與發(fā)展，預(yù)防與減少危險因素；以及環(huán)境、營養(yǎng)、信息、技術(shù)和國家領(lǐng)導(dǎo)等衛(wèi)生領(lǐng)域各個方面。

2.4 選擇能夠代表組織的核心政策，并注重其長期性和統(tǒng)一性

國際組織學(xué)研究者認(rèn)為，國際組織的特殊性質(zhì)決定了它的矛盾性。一方面，成立國際組織是人們對公平、正義、合作的美好理想追求，國際組織的原則和宗旨大多如此；而另一方面，國際組織又是現(xiàn)實中各國謀求自身利益的場所，意識形態(tài)的分歧、強權(quán)行徑常常使國際組織在運行過程中陷入無法執(zhí)行的困境。能否堅持公平正義，堅持組織最初的宗旨，成為每一個國際組織面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。早在成立之初，世界衛(wèi)生組織就把其宗旨寫入《組織法》，即“使全世界人民都獲得可能達到的最高水平的健康”，并強調(diào)這是每個人的基本權(quán)利之一。后來的“人人享有基本衛(wèi)生保健”思想和“初級衛(wèi)生保健”政策之所以到現(xiàn)在都被大多數(shù)人認(rèn)可和稱道，正是由于它們體現(xiàn)了衛(wèi)生領(lǐng)域理想的價值觀，即平等、高質(zhì)量和可獲得性，并成為評價其他政策的標(biāo)準(zhǔn)。隨著時間推移、衛(wèi)生問題的增多，世界衛(wèi)生組織的政策越來越龐雜和細致，對各種利益的妥協(xié)往往使組織的核心價值觀被眾多具體政策所淹沒。因此，建議重新確立指導(dǎo)世界衛(wèi)生組織今后20年的總政策，無論是繼續(xù)堅持“人人享有基本衛(wèi)生保健”思想，還是結(jié)合未來需要，重新確立新的核心政策， 這一政策應(yīng)作為組織的長期方針，不受成員國或領(lǐng)導(dǎo)者影響，保證延續(xù)性和統(tǒng)一性，以便能夠指導(dǎo)和檢驗世界衛(wèi)生組織的長期健康發(fā)展。

2.5 加強部門溝通，改善融資模式

除了政策內(nèi)容本身外，組織結(jié)構(gòu)和運行機制方面的不協(xié)調(diào)也會對政策的各個環(huán)節(jié)產(chǎn)生影響。從1990年代末開始，世界衛(wèi)生組織機構(gòu)內(nèi)部間政策思想不統(tǒng)一、行政效率低下等弊端被廣為批評，實行改革的呼聲越來越高。近年來，陳馮富珍總干事把改善組織機制的重點放在加強總部和地區(qū)辦事處理解和溝通上，成立了由總部首腦和地區(qū)主任參加的“政策小組”(globe policy group)，并加強與成員國的聯(lián)系，共同商討組織發(fā)展的重大事項和國家策略，取得了比較好的效果，有利于政策在制定上更有針對性，執(zhí)行上更好貫徹落實。此外，世界衛(wèi)生組織還應(yīng)多方嘗試新的融資模式，增加獲得資源的渠道。如發(fā)展多領(lǐng)域的伙伴關(guān)系，拓展公共政府部門與私營企業(yè)合作模式(Public-Private-Partnership,PPP)，以爭取更多的政策資源，同時達到各方的“雙贏”或“多贏”。

參考文獻

[1] Samarasekera U. WHO: 60 years on[J]. The Lancet, 2008, 371(9619): 1151-1152.

[2] WHO. Health-for-all policy for the twenty-first century: Fifty-first World Health Assembly[R]. Geneva, 1998.

[3] Health for all——all for health. 40 Years of the World Health Organization[J]. Acta Chir Plast, 1988, 30(4): 193.

[4]阿拉木圖宣言[R]. 阿拉木圖: 國際初級衛(wèi)生保健會議, 1978.

[5] Chan M. Return to Alma-Ata[J]. The Lancet, 2008, 372(9642): 865-866.

[6] WHO. 1999年世界衛(wèi)生報告: 健康改變世界[R]. 日內(nèi)瓦, 1999.

[7] Health and sustainable development(WHA55.11)[R]. Geneva: WHO, 2002.

[8] 施忠道. WHO總部組織機構(gòu)改革[J]. 國外醫(yī)學(xué)社會醫(yī)學(xué)分冊，1999, 16(4): 154-157.

[9] 劉圣中. 政府權(quán)威下的有限妥協(xié)——政策執(zhí)行的三方行動分析[J]. 南昌大學(xué)學(xué)報: 人文社會科學(xué)版, 2006, 37(1): 17-23.

[10] Fee E, Cueto M, Brown T M. WHO at 60: Snapshots from its first six decades[J]. Am J Public Health, 2008(98): 630-633.

[11] 史哲. 向現(xiàn)實妥協(xié)：對集體安全組織決策模式的分析[J]. 國際論壇, 2002, 4(6): 47-50.

[12] WHO. Strengthening health systems in developing countries[R]. Geneva, 2001.

[13] 饒戈平. 全球化下的國際組織[M]. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2005.

[14] WHO. 2008—2013年中期戰(zhàn)略性計劃修訂本(草案)[R]. 日內(nèi)瓦， 2008.