食管-胃頸部側(cè)側(cè)機(jī)械吻合法在三切口食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用

賁曉松 陳剛 唐繼鳴 謝亮 周海榆 肖樸

廣東省人民醫(yī)院胸外科，廣東 廣州 510080

左頸、右胸、腹部三切口食管癌切除加二野或三野淋巴結(jié)清掃術(shù)被越來(lái)越多的學(xué)者推薦為治療食管癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。其主要優(yōu)點(diǎn)是腫瘤易被完全切除，區(qū)域淋巴結(jié)清掃更為方便及徹底，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥相對(duì)較少，可適用于任何部位的胸段食管癌的手術(shù)［1］。但是，該術(shù)式術(shù)后頸部吻合口瘺的發(fā)生率明顯高于胸內(nèi)食管-胃吻合術(shù)，雖然因?yàn)槲呛峡诏洶l(fā)生的部位表淺，較局限，不難處理，但住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，而且由于吻合口瘺愈合過(guò)程形成的纖維瘢痕極易引起吻合口狹窄，致使患者術(shù)后吞咽困難，生活質(zhì)量明顯下降，文獻(xiàn)報(bào)道超過(guò)50%的患者可能出現(xiàn)吻合口狹窄［2］。另外，有部分未發(fā)生吻合口瘺的患者也可發(fā)生術(shù)后吻合口狹窄，同時(shí)，少數(shù)頸部吻合口瘺可能漏入縱隔及胸腔，其病情兇險(xiǎn)，處理上亦十分棘手［3］。因此，如何預(yù)防頸部吻合口瘺及防止吻合口狹窄的發(fā)生都是亟待解決的難題。

近年來(lái)，Orringer等［4］報(bào)告應(yīng)用內(nèi)鏡切割縫合器進(jìn)行食管-胃頸部側(cè)側(cè)吻合，明顯減少了吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率。我們從2004年1月—2008年2月對(duì)71例行三切口食管癌完全性切除，并行食管-胃頸部吻合的患者使用內(nèi)鏡切割縫合器進(jìn)行了側(cè)側(cè)吻合術(shù)，取得了較滿意的近期效果，與同期同一術(shù)者所做的56例手工吻合病例相比，吻合口瘺和狹窄的發(fā)生率均大為降低，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 全部病例均為我院胸外科2004年1月—2008年2月手術(shù)治療的食管癌患者，分為2組：⑴側(cè)側(cè)機(jī)械吻合組：男性51例，女性20例，年齡38～80歲，平均年齡58歲，其中胸上段食管癌4例，中上段2例，中段53例，中下段11例，下段1例；⑵手工吻合組：男性45例，女性11例，年齡39～83歲，平均年齡55歲，其中胸上段食管癌5例，中上段1例，中段29例，中下段16例，下段4例，上、中段雙原發(fā)癌1例。

所有患者均采用經(jīng)左頸、右胸、腹部正中三切口，二次體位食管次全切除，胸、腹二野淋巴結(jié)清掃，食管-胃頸部吻合。1例合并甲狀腺瘤的患者同時(shí)予以切除瘤體。為減少切除情況對(duì)結(jié)果的影響，我們選擇納入統(tǒng)計(jì)分析的病例均為接受了完全性切除的患者。

1.2 方法

1.2.1 側(cè)側(cè)機(jī)械吻合組吻合方法 患者經(jīng)右胸后外側(cè)切口完全切除胸段食管及腫瘤，徹底清掃食管旁及縱隔淋巴組織，后改仰臥位，腹部正中切口游離胃。使用切割縫合器將胃修剪成管狀，主要保留大彎側(cè)，擴(kuò)大膈肌食管裂孔。左頸部胸鎖乳突肌前緣約6～8 cm斜切口，游離頸段食管，將縮縫的管狀胃沿原食管床提至頸部切口，需伸出胸廓食管出口5 cm以上。距食管入口處約3～4 cm左右離斷食管，細(xì)針線牽引固定。距胃底頂部約3～4 cm處胃前壁切開(kāi)1 cm進(jìn)入胃腔，將胃底部置入頸部食管后方，胃切口上切面與食管切端后壁縫合一針牽引，使用內(nèi)鏡切割縫合器（3.0～3.5）進(jìn)行后壁吻合。將縫合器釘座面插入胃腔，釘夾面插入食管腔內(nèi)閉合，檢查閉合滿意后先將縫合器向左旋轉(zhuǎn)，顯露右側(cè)壁，將胃底適當(dāng)上抬，漿肌層與食管肌層間斷縫合3～4針包埋側(cè)側(cè)吻合口右側(cè)；再將縫合器向右旋轉(zhuǎn)，同法顯露及包埋側(cè)側(cè)吻合口左側(cè)，擊發(fā)，撤除側(cè)側(cè)吻合器，可見(jiàn)后壁3 cm側(cè)側(cè)吻合口。用2條3個(gè)0微喬縫線分別于側(cè)側(cè)吻合口食管、胃相交處全層縫合左右兩側(cè)，置入胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，用該2條縫線連續(xù)全層縫合食管、胃吻合口前壁。檢查吻合滿意后再將胃漿肌層與食管肌層間斷縫合直至完全包埋吻合口，沖洗頸部切口，置負(fù)壓引流管后縫合頸部傷口。

1.2.2 手工吻合組吻合方法 以絲線單層全層間斷縫合或可吸收線（3個(gè)0微喬縫線）單層全層連續(xù)縫合，不包埋吻合口，余操作同上。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 使用SPSS11.0軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 側(cè)側(cè)機(jī)械吻合組的術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)后并發(fā)頸部吻合口瘺7例，經(jīng)敞開(kāi)頸部傷口引流后5～10 d內(nèi)痊愈。吻合口狹窄2例，其中繼發(fā)于吻合口瘺者1例，單純狹窄1例，均經(jīng)1～2次吻合口擴(kuò)張術(shù)后治愈，余69例患者均未發(fā)生吻合口狹窄。1例患者術(shù)后發(fā)生包裹性血胸，經(jīng)電視胸腔鏡下手術(shù)清除治愈；2例術(shù)后胸腔包裹性積液，予胸腔閉式引流、抗感染等保守措施治愈；1例患者術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重肺部感染，未能滿意控制，家屬放棄治療后主動(dòng)出院；1例術(shù)后出現(xiàn)急性左心衰，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

2.2 手工吻合組的術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)后并發(fā)吻合口出血2例，其中合并吻合口瘺1例，單純出血1例，均經(jīng)再次手術(shù)后治愈；頸部吻合口瘺14例，其中合并胸胃氣管瘺1例，經(jīng)手術(shù)后治愈；合并縱隔內(nèi)瘺1例，合并胸腔內(nèi)瘺2例，均經(jīng)引流、抗感染等保守措施后治愈；吻合口狹窄9例，其中繼發(fā)于吻合口瘺者4例，單純狹窄5例，均需反復(fù)行吻合口擴(kuò)張術(shù)；2例患者術(shù)后出現(xiàn)胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血，經(jīng)再次手術(shù)治愈。從表1可以看出，側(cè)側(cè)機(jī)械吻合組的吻合口瘺和狹窄的發(fā)生率均顯著低于手工吻合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 側(cè)側(cè)機(jī)械吻合組與手工吻合組術(shù)后吻合口瘺與吻合口狹窄發(fā)生率比較Tab.1 The incidence of anastomotic leak and stricture between side-to-side stapled and manually sewn anastomosis

3 討 論

胸中段以上食管癌的手式以食管次全切除，食管、胃頸部吻合重建術(shù)為首選［5］。為保證最佳的手術(shù)效果和較低的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，一般宜采用經(jīng)左頸、右胸、腹部三切口食管癌完全性切除，食管-胃頸部吻合術(shù)，但該術(shù)式術(shù)后發(fā)生吻合口瘺和吻合口狹窄的比率均較高。隨著該術(shù)式的推廣，病例數(shù)不斷增加，這一問(wèn)題更趨突出。多年來(lái)，雖然對(duì)手工吻合方法進(jìn)行了許多改進(jìn)，但頸部吻合口瘺的發(fā)生率仍高達(dá)10%～26%［5-6］，吻合口狹窄的發(fā)生率可達(dá)10.9%［7］。有學(xué)者還嘗試了食管-胃頸部機(jī)械吻合法，一般使用圓型端端吻合器進(jìn)行吻合，使吻合口瘺的發(fā)生率有所減低。但該術(shù)式常需經(jīng)胸部傷口置入吻合器手桿，其抵釘座置于頸部食管內(nèi)，經(jīng)胸廓食管出口伸出吻合器頭端與抵釘座連接吻合，故僅適用于經(jīng)左頸、左胸二切口食管癌切除或一次性體位，即右前外側(cè)切口＋左頸＋腹部切口食管癌切除，頸部食管-胃吻合術(shù)者。這些術(shù)式操作不方便，且不易徹底切除腫瘤和可能受累的周?chē)M織及徹底清掃胸部淋巴組織，故不宜提倡。使用改進(jìn)的食管-胃?jìng)?cè)側(cè)機(jī)械吻合方法進(jìn)行食管、胃頸部吻合則可能改善上述狀況。

使用側(cè)側(cè)機(jī)械切割縫合器進(jìn)行食管-胃?jìng)?cè)側(cè)吻合術(shù)操作簡(jiǎn)便，機(jī)械切割縫合后吻合口后壁形成了3 cm的側(cè)側(cè)吻合口，顯著擴(kuò)大了吻合口直徑，故術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率可望大大降低。由于該處為器械縫合釘進(jìn)行釘合及切割，釘合平整，胃壁及食管壁均無(wú)皺縮，切割面亦十分平整，縫合部位均為雙排釘交叉釘合，不易遺漏及縫合不嚴(yán)。胃漿肌層包埋吻合口后壁較容易，發(fā)生瘺和狹窄的機(jī)會(huì)較小。吻合口前壁縫合我們采用連續(xù)縫合方法，操作亦很方便迅捷，吻合結(jié)束后再利用胃漿肌層上提包埋吻合口，進(jìn)一步減少了吻合口瘺的發(fā)生概率。同時(shí)，由于胃上提圍繞包埋了吻合口，可能會(huì)起到一定的抗反流作用。臨床上我們亦觀察到患者訴說(shuō)反酸等不適者有所減少，是否確有抗反流作用及其確切的機(jī)制尚待今后進(jìn)一步研究確定。

頸部食管胃?jìng)?cè)側(cè)吻合過(guò)程中需要注意盡量減少胃的張力，注意吻合口的血運(yùn)，充分游離頸部食管，胃上提后要求較松弛以利吻合，胃前壁切口僅為1 cm即可，否則在吻合過(guò)程中由于牽拉可致前壁胃切口太大，與食管前壁吻合不相匹配而造成一定困難。吻合完畢后應(yīng)在胃體與胸廓出口處固定數(shù)針，以免發(fā)生吻合口瘺時(shí)食物等內(nèi)漏入縱隔及胸腔造成治療困難。術(shù)后亦需注意保持相對(duì)頸曲體位，避免頭頸劇烈擺動(dòng)，以減少吻合口的張力及撕扯牽拉，一旦發(fā)生吻合口瘺應(yīng)及時(shí)予以引流。因食管、胃?jìng)?cè)側(cè)吻合后吻合口寬敞，極少狹窄發(fā)生，故唾液、食物等大部分仍能順利進(jìn)入胃腔，不易潴留于瘺口處，漏出亦較少，故吻合口瘺愈合較快。我們的6例發(fā)生吻合口瘺的患者瘺愈合過(guò)程僅為5～10 d，愈合時(shí)間較手工吻合后發(fā)生瘺者明顯縮短，且無(wú)縱隔內(nèi)瘺以及胸腔內(nèi)瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

我們使用該種吻合方法進(jìn)行食管胃頸部吻合后吻合口瘺的發(fā)生率為9.9%，仍然偏高，而Orringcr等［4］對(duì)111例患者使用該種方式進(jìn)行頸部吻合，僅有3例患者發(fā)生明確的吻合口瘺，瘺發(fā)生率僅為2.7%，這可能主要與我們開(kāi)始使用該新技術(shù)時(shí)不熟練有關(guān)。隨著技術(shù)的嫻熟，吻合口瘺的發(fā)生率已呈明顯減低趨勢(shì)，相信今后會(huì)取得更佳的結(jié)果。由于頸部食管-胃?jìng)?cè)側(cè)機(jī)械吻合術(shù)后吻合口多足夠?qū)挸?，即便發(fā)生吻合口瘺，治愈后亦很少發(fā)生吻合口狹窄。個(gè)別發(fā)生吻合口狹窄的患者可能與吻合口部位不夠完整和術(shù)后粘連有關(guān)，故行吻合口狹窄擴(kuò)張術(shù)1～2次即可徹底治愈，這與手工吻合的方法發(fā)生吻合口瘺后常經(jīng)久不愈，愈合后狹窄發(fā)生率很高及反復(fù)行吻合口狹窄擴(kuò)張亦難徹底治愈相比具有顯著的優(yōu)勢(shì)。

但頸部食管-胃機(jī)械側(cè)側(cè)吻合口亦存在一定的缺陷。由于我們均使用進(jìn)口內(nèi)鏡，用側(cè)側(cè)切割縫合器進(jìn)行吻合，其價(jià)格較昂貴，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)廣大低收入的食管癌患者來(lái)說(shuō)其應(yīng)用受到一定的限制。對(duì)胃體較小、胃提至頸部吻合口張力較大者亦不適用，尤其需要警惕的是，由于該吻合方法需保留頸部食管4 cm左右，對(duì)胸上段和頸段食管癌患者可能導(dǎo)致切除范圍不夠，有切緣癌腫殘留的可能，故對(duì)位置較高的食管癌患者，如估計(jì)安全切緣不夠時(shí)仍以采用其他吻合方法為宜。

［1］邵令芳, 高宗人, 衛(wèi)功銓, 等.食管癌和賁門(mén)癌的外科治療［J］.中華外科雜志, 2001, 39(1): 44-46.

［2］王文光, 高宗人, 衛(wèi)功銓, 等.食管賁門(mén)癌術(shù)后吻合口狹窄的有關(guān)因素分析［J］.河南腫瘤學(xué)雜志, 1992, 5(1): 57-58.

［3］陳剛, 謝亮, 唐繼鳴, 等.食管癌術(shù)后頸部吻合口縱隔胸腔內(nèi)瘺的診治——附5例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.癌癥, 2005, 24(10): 1280-1283.

［4］Orringcr MB, Marshall B, lannetton, MD.Eliminating the cervical esophagoastric anastomotic leak with a side-to-side stapled anastomosis［J］.J Thorc Cardiovasc Surg, 2000: 277-288.

［5］邵令芳, 高宗人, 衛(wèi)功銓, 等.食管癌和賁門(mén)癌的外科治療進(jìn)展——9107例資料分析［J］.中華胸心外科雜志, 1994, 10(1): 41-43.

［6］張三申, 曾景峰, 魏林生, 等.食管癌切除適宜長(zhǎng)度的探討（附2325例切除標(biāo)本分析）［J］.中華外科雜志, 1994, 32（5）: 281-282.

［7］Feng CW, Ni QZ, Liu JL, et al.Cervical esophagogastric anastomosis with a new stapler in the surgery of esophageal carcinoma［J］.Eur J Cardiothorac Surg, 2005, 28(2): 291-295.