前臂缺血性肌攣縮治療現(xiàn)狀

陳 姣綜述,余學(xué)東審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科 400016)

前臂缺血性肌攣縮于1881年由Volkmann首次報(bào)道,故又稱Volkmann攣縮,是對(duì)前臂這一特殊部位的筋膜間室綜合征的命名。1978年,Muborak對(duì)其提出如下定義 :Volkmann攣縮是指在前臂密閉的筋膜腔內(nèi),由于組織液壓力升高而導(dǎo)致筋膜腔內(nèi)肌肉、神經(jīng)循環(huán)障礙而產(chǎn)生的一系列癥狀。此病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,晚期對(duì)手功能損害嚴(yán)重,且很大一部分患者為兒童、青少年。Stevanovic和Sharpe[1]通過眾多的醫(yī)學(xué)調(diào)查分析,預(yù)防是治療Volkmann攣縮的最佳方法。早期診斷和及時(shí)治療即將發(fā)生的Volkmann攣縮,可減少該病的發(fā)生率,減輕其發(fā)展至晚期時(shí)的嚴(yán)重程度以及對(duì)手功能的損害程度。Meszaros[2]亦強(qiáng)調(diào)未診斷出或未認(rèn)識(shí)到前臂骨筋膜室綜合征而延誤治療可導(dǎo)致手部功能不同程度的損害,故預(yù)防至關(guān)重要。本文對(duì)前臂缺血性肌攣縮治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 病 因

任何原因造成前臂筋膜間室內(nèi)壓力增高導(dǎo)致室內(nèi)組織發(fā)生血液循環(huán)障礙,血容量減少,均可導(dǎo)致肌肉缺血、變性、壞死、形成瘢痕攣縮。常見原因:(1)肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)骨折、前臂骨折及廣泛軟組織損傷,未及時(shí)處理及處理不當(dāng);(2)前臂臨近筋膜間室動(dòng)脈損傷;(3)注射某些刺激性藥物致動(dòng)脈痙攣、栓塞;(4)前臂嚴(yán)重?zé)齻取］^少見原因:(1)動(dòng)脈瘤破裂;(2)血友病;(3)鎮(zhèn)靜藥物使人長時(shí)間昏睡時(shí),肢體長時(shí)間放置于堅(jiān)硬物體上。罕見:Raimer等[3]報(bào)道了新生兒Volkmann攣縮,表現(xiàn)為分娩時(shí)即發(fā)現(xiàn)前臂潰瘍、皮下組織壞死、神經(jīng)癱瘓、肌肉壞死致患肢運(yùn)動(dòng)功能障礙。

2 早期診斷

Volkmann攣縮的發(fā)病早期,常常被人們忽略,對(duì)其診斷主要依靠臨床推斷。其早期主要診斷依據(jù)如下。

2.1 癥狀及體征 骨筋膜室綜合征的早期診斷傳統(tǒng)上常根據(jù)其癥狀及體征,即“5p”征:疼痛(pain)、蒼白(pallor)、無脈(pulselessness)、麻痹(paresis)、感覺異常(paresthesia)。現(xiàn)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,與傷情不符的在被動(dòng)拉伸或擠壓筋膜室內(nèi)的肌肉時(shí)所引起的疼痛一旦出現(xiàn)則應(yīng)高度懷疑骨筋膜室綜合征的發(fā)生[4]。Badhe等[5]提到與傷情不符的且不能用止痛藥物緩解的疼痛是診斷潛在發(fā)展的骨筋膜室綜合征的最早的最可靠的指標(biāo)。

2.2 壓力測(cè)定 筋膜間室的壓力測(cè)定為其早期診斷的客觀指標(biāo)。目前較常用的有兩種測(cè)量值:(1)骨筋膜室內(nèi)絕對(duì)壓力;(2)骨筋膜室內(nèi)壓力與舒張壓差值(△P)。正常筋膜間室內(nèi)壓力為4～7 mm Hg,如其內(nèi)壓力上升超過毛細(xì)血管內(nèi)壓(20～30 mm Hg)時(shí),即可使局部組織血供不足,導(dǎo)致壞死,目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為當(dāng)骨筋膜室壓力大于30 mm Hg或△P≤30 mm Hg時(shí)則診斷為骨筋膜間室綜合征[6]。

2.3 肢體硬度測(cè)量 Bruce[7]研究了通過測(cè)量肢體硬度來診斷骨筋膜室綜合征的改良無創(chuàng)技術(shù),并發(fā)現(xiàn)存在骨筋膜室綜合征的肢體(骨筋膜室內(nèi)壓力測(cè)定大于50 mm Hg)的硬度與不存在骨筋膜室綜合征的肢體(骨筋膜室內(nèi)壓力測(cè)定小于30 mm Hg)的硬度存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 分型、分期及治療

前臂缺血性肌攣縮的治療根據(jù)其嚴(yán)重程度的分型及臨床分期選擇不同的治療方式。

3.1 分型 現(xiàn)多采用津下臨床分型。(1)輕型:病變局限于部分深屈肌肉;(2)中型:深層屈肌完全變性并且累及部分淺屈肌;(3)重型:深層淺層屈肌均完全變性,并累及部分伸肌。另有學(xué)者根據(jù)攣縮患者的神經(jīng)、肌肉的損傷程度,將Volkmann攣縮分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ階段。此種分型方式較復(fù)雜,國內(nèi)不常用。

3.2 臨床分期 目前對(duì)于臨床分期各學(xué)者意見仍不統(tǒng)一,主要有以下幾種分法:傳統(tǒng)分為急性期及晚期。李炳萬等[8]將其分為:(1)急性缺血期(傷后24 h),即早期;(2)攣縮期(傷后24 h至6月),即中期;(3)畸形固定期,即晚期。其中攣縮期又分為:攣縮進(jìn)行期(傷后24 h至 1個(gè)月)及攣縮恢復(fù)期(1～6個(gè)月)。李園等[9]將其劃分為(1)急性期:48 h以內(nèi);(2)早期:48 h至3個(gè)月;(3)晚期:3個(gè)月以上。

3.3 治療

3.3.1 傷后24～48 h的治療 此期處理正確與否對(duì)患肢預(yù)后起決定性作用。急性骨筋膜室綜合征被稱為是需要立即診斷及積極手術(shù)干預(yù)的外科急癥之一,一旦延誤診斷或未進(jìn)行迅速而恰當(dāng)?shù)闹委熂纯蓪?dǎo)致遠(yuǎn)期嚴(yán)重畸形[10]。Jeffrey等[11]認(rèn)為,是否對(duì)前臂骨筋膜室綜合征作出及時(shí)的診斷及治療決定其能否取得好的治療效果及能否避免前臂主要功能的喪失。筋膜切開減壓術(shù)是此期公認(rèn)的治療原則,它是一種被普遍運(yùn)用的能夠積極而有效的挽救肢體的治療方式。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為當(dāng)骨筋膜室內(nèi)壓力達(dá)30～35 mm Hg或△P＜30 mm Hg時(shí),結(jié)合一定的癥狀、體征則考慮行筋膜切開減壓術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī):很多學(xué)者認(rèn)為在作出診斷后6 h內(nèi)行骨筋膜室減壓術(shù),患肢功能可完全恢復(fù)正常,而超過12 h再行筋膜室切開則不可避免的會(huì)使患肢遭遇毀滅性的后果。手術(shù)基本方法:前臂有掌側(cè)、背側(cè)及側(cè)方三個(gè)室間隔,行筋膜切開減壓術(shù)時(shí),于肘前方致腕部之前行“S”型切口,仔細(xì)分離后,切開深筋膜,打開掌側(cè)及側(cè)方骨筋膜室,而背側(cè)骨筋膜室在前兩個(gè)骨筋膜室打開減壓后?；謴?fù)正常。

3.3.2 傷后24 h或48 h至6個(gè)月的治療 對(duì)于此階段分期、治療方式選擇,學(xué)者們存在較大分歧。傳統(tǒng)認(rèn)為,發(fā)生Volkmann攣縮后,應(yīng)觀察 6個(gè)月至1年,此前采用運(yùn)動(dòng)支具、夾板固定、物理療法、運(yùn)動(dòng)療法等保守治療,必要時(shí)再手術(shù)治療。余學(xué)東等[12]認(rèn)為,對(duì)于津下分型輕型和中型缺血性肌攣縮的患者,可于3～6個(gè)月行屈肌起點(diǎn)滑移術(shù),同時(shí)行血管、神經(jīng)的松解。李中檀等[13]認(rèn)為,不管何時(shí)發(fā)病、病情如何,只要存在攣縮期癥狀,則立即進(jìn)行減壓松解術(shù)。攣縮進(jìn)行期在深筋膜切開的基礎(chǔ)上行神經(jīng)、血管松解術(shù)。而攣縮恢復(fù)期手術(shù)以神經(jīng)松解為主。其對(duì)17例處于攣縮期患者行松解術(shù),優(yōu)良率達(dá)68.8%。經(jīng)松解術(shù)和二期補(bǔ)充性手術(shù),總優(yōu)良率達(dá)87.5%。李園等[9]認(rèn)為一旦發(fā)現(xiàn)手部有感覺、運(yùn)動(dòng)障礙,肌電圖顯示有神經(jīng)功能損害,均應(yīng)盡早行神經(jīng)、肌肉減壓術(shù)。Ercetin和Akinci[14]運(yùn)用游離的帶血管蒂的肌肉移植治療前Volkmann攣縮,結(jié)果顯示在傷后6個(gè)月內(nèi)治療的患者其術(shù)后感覺功能恢復(fù)優(yōu)于傷后6個(gè)月后治療者,運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)差別不大。

3.3.3 傷后6個(gè)月以上的治療 畸形矯正及功能重建為此期的治療原則?？蛇x擇的術(shù)式較多,主要有肌腱延長術(shù)、肌腱移位術(shù)、屈肌起點(diǎn)滑移術(shù)、截骨術(shù)、肌肉移植或移位術(shù)、前臂旋轉(zhuǎn)畸形矯正術(shù)等。

3.3.3.1 屈肌起點(diǎn)滑移術(shù) 據(jù)Stevanovic和Sharpe[1]統(tǒng)計(jì)屈肌起點(diǎn)滑移術(shù)是被多數(shù)學(xué)者們認(rèn)為的治療輕、中型Volkmann攣縮的最佳術(shù)式,此術(shù)式可與其他功能重建程序相結(jié)合而最大限度地重建患肢功能。其基本方法是將前臂屈肌起點(diǎn)切斷后,屈肌以整體在骨膜下剝離向遠(yuǎn)側(cè)推移,而解除屈肌腱的過度緊張[15]。學(xué)者們認(rèn)為此術(shù)式最大限度地保存了肌肉剩余長度且限制了鄰近肌肉的瘢痕形成。

3.3.3.2 肌腱延長術(shù) 肌腱延長術(shù)適用于較輕癥病例。手術(shù)方式是將指深屈肌腱在肌腱移行處切斷,指淺屈肌腱在近節(jié)指骨水平切斷,在腕關(guān)節(jié)及手指伸直位分別將各指深屈肌腱的遠(yuǎn)端與指淺屈肌腱的近端編織縫合。此術(shù)式存在操作復(fù)雜、損傷重、術(shù)后粘連重,屈曲力量明顯減弱等問題。據(jù)Ultee和Hovius[16]統(tǒng)計(jì),屈肌延長術(shù)常因術(shù)后肌攣縮復(fù)發(fā)而達(dá)不到滿意效果。

3.3.3.3 肌腱移位術(shù) 肌腱移位術(shù)適用于中度、重度的前臂缺血性肌攣縮,其原理為:用有功能的肌肉進(jìn)行肌腱移位以恢復(fù)手的功能。此術(shù)式可結(jié)合肌肉纖維瘢痕切除、神經(jīng)及肌腱的松解術(shù),為患者保留了足夠的肌肉組織而使其擁有較好的手功能。

3.3.3.4 截骨術(shù) 截骨術(shù)主要包括尺、橈骨縮短術(shù)及近排腕骨切除術(shù)。適用于嚴(yán)重的 Volkmann攣縮。Domanasiewicz等[17]運(yùn)用改良 Colzi術(shù)式對(duì) 15例(據(jù) Buck-Gramcko臨床分型)Ⅲ、Ⅲ/Ⅳ和Ⅳ階段的Volkmann攣縮的患者進(jìn)行了治療。尺、橈骨縮短術(shù)手術(shù)方式:分別于尺、橈骨近1/3及遠(yuǎn) 1/3平面截去中段尺、橈骨,然后接合遠(yuǎn)近端骨斷端,用Rush髓內(nèi)釘固定。結(jié)果:對(duì)Volkmann攣縮的畸形矯正較滿意,但有4/15發(fā)生了骨延遲愈合或二次骨折。此術(shù)式價(jià)值在于:它是治療Volkmann攣縮的一種普遍、簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、安全的方式,無需考慮患者的年齡、病程、前期治療及攣縮程度。缺點(diǎn):此術(shù)式不能增進(jìn)肌肉的力量,同時(shí)可造成肢體短縮畸形,且當(dāng)患肢骨干縮短時(shí),伸肌相對(duì)延長,肌力下降,需縮短伸肌肌腱。近排腕骨切除術(shù):此術(shù)式需行腕關(guān)節(jié)融合。適合于伴有腕關(guān)節(jié)掌側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮和腕骨已楔形變性的病例。此術(shù)式對(duì)糾正腕部畸形有較好效果,但對(duì)肌肉和肌腱相對(duì)延長的長度改善不大[18]。

3.3.3.5 肌肉移植術(shù) 適用于患肢肌肉全部壞死,無可供移位的動(dòng)力肌肉者?；驹硎菍а艿俚挠泄δ艿募∪膺\(yùn)用顯微外科技術(shù)移植至患肢,最常采用股薄肌。據(jù) Ultee和Horius[16]統(tǒng)計(jì),進(jìn)行了成功的游離帶血管蒂肌肉移植術(shù)的患者的手部功能均良好,僅有部分患者因前臂遠(yuǎn)端血管閉塞、橈動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)供血不足最終致移植肌肉壞死。對(duì)于重癥病例,早期廣泛切除壞死肌肉,進(jìn)行游離肌肉移植術(shù),可抑制神經(jīng)損傷、減少遠(yuǎn)端手部感覺、運(yùn)動(dòng)障礙相關(guān)的問題[1]。

3.3.3.6 前臂旋轉(zhuǎn)畸形矯正術(shù) Stephen等[19]針對(duì)12例患者的13支存在旋轉(zhuǎn)功能障礙的前臂施行了尺橈骨截骨矯形術(shù)。其中有5支前臂固定于完全旋后畸形位,8支旋前時(shí)不能超過中立位,平均旋轉(zhuǎn)度數(shù)為76°。手術(shù)方式為:分別對(duì)尺骨近端及橈骨遠(yuǎn)端進(jìn)行截骨,截骨后行內(nèi)固定,矯正后平均旋轉(zhuǎn)度數(shù)為86°。術(shù)后平均隨訪16個(gè)月,得到較好的結(jié)果。Ruhmann和Hierner[20]則對(duì)一些前臂存在旋轉(zhuǎn)功能障礙的患者施行了肱二頭肌肌腱Z字成型改道術(shù)。其手術(shù)方式為:暴露肱二頭肌肌腱后,先將其行Z字延長,再將其遠(yuǎn)端繞于橈骨頸上固定,同時(shí)松解攣縮的骨間膜。術(shù)后將患肢固定于肘關(guān)節(jié)90°屈曲、前臂旋前或中立位。該術(shù)式使得肱二頭肌保留了屈肘功能的同時(shí)還代替了旋前圓肌的功能。平均隨訪36個(gè)月,發(fā)現(xiàn)有91%的患者旋前運(yùn)動(dòng)時(shí)至少可達(dá)中立位。

綜上所述,Volkmann攣縮的預(yù)防、早期診斷及治療至關(guān)重要,目前其臨床分期、晚期治療時(shí)機(jī)及治療方式等都還存在分歧,有待進(jìn)一步研究達(dá)成共識(shí)。一旦達(dá)Volkmann攣縮的中晚期,無論哪種治療方式都存在弊端,都不能完全糾正其攣縮畸形及完全恢復(fù)前臂及手的功能,對(duì)患者生活及工作造成很大影響。在我國,由于多方面因素兒童、青少年患病率較高,而顧玉東[21]提出,兒童肱骨髁上骨折是發(fā)生Volkmann攣縮最常見的病因,故為預(yù)防兒童Volkmann攣縮應(yīng)從正確診治其肱骨髁上骨折著手?？傊?關(guān)于Volkmann攣縮的研究,應(yīng)重點(diǎn)放在預(yù)防及早期診斷及正確處理之上。

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